UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA CTEDRA DE FARMACOLOGA Dr.

Wilfrido Len Integrantes:

Amancha Guillermo Crdenas Mariela Crdenas Carlos Castellano Esthela Crdova Narcisa Guevara Juan Unaucho Miguel

CASO CLNICO

DATOS DE FILIACIN:

HCL: 427789 Edad: 28 aos. Residencia actual: Quito

Ocupacin: Ama de casa Estado civil: casada Grupo sanguneo: O Rh (+). Alergias: (-)

Instruccin: Secundaria

Motivo de consulta
Dolor abdominal y sangrado vaginal

Enfermedad actual:
Paciente refiere que desde hace 12 horas aproximadamente presenta dolor lumbar y de hipogastrio tipo contraccin de intensidad moderada, afebril que se acompaa de sangrado vaginal de moderada cantidad, no ftido, que se presentan sin causa aparente, motivo por el cual acude a servicio de urgencias de HGOIA donde es valorada.

Antecedentes gineco/obsttricos
Menarqua: 13 aos Ciclos menstruales: cada 28 x 4 das G: 1 A: 0 P: 0 C: 0 FUM: 4-09-2011 EG: 32 semanas MPF: ninguno Parejas sexuales: 2 IVSA: 19 aos ETS: ninguna Actividad Uterina: (+) 3/10/35 MF: (+)

Tacto Vaginal:
Genitales de nulpara, crvix posterior, firme, presencia de sangrado en moderada cantidad. Dilatacin: 2cm, Borramiento: 40%, Plano: mvil ndice de Bishop: 2

Antecedentes patolgicos familiares

Madre fallecida con Ca renal

Antecedentes patolgicos personales:

No refiere antecedentes patolgicos clnicos ni quirrgicos

Examen fsico:
Peso: 71 Kg Talla: 160 cm TA: 110/70 FC: 90 lpm FR: 22 rpm T: 37C IMC: 27.7

Diagnstico:
Embarazo de 32 semanas + ruptura prematura de membranas Amenaza de parto pretrmino

Medicacin recibida
1. Lactato Ringer 1000 cc IV c/24 h 2. Betametasona: 12 mg va IM cada 24 Hs, 2 dosis 3. Nifedipina: 10mg VO cada 20 min por 3 dosis y luego VO 20 mg C/6 hs 4. Ampicilina: 2 g IV c/6hs

Cuidados generales indicados:

1. 2. 3. 4. Reposo absoluto en decbito dorsal. Dieta liquida amplia CSV C/30min. Monitoreo Fetal y Actividad Uterina cada 30 min

OBJETIVOS TERAPETICOS
1. Prolongar la gestacin hasta la obtencin de un feto viable. 2. Inducir la maduracin pulmonar fetal 3. Modificar los factores de riesgo que puedan disminuir en una recurrencia.

Es definido por la OMS como aquel que ocurre despus de las 20 sems y antes de las 37 sems

independientemente de la integridad de las membranas fetales.

OMS,Parto prematuro, Disponible en www.who.int/bulletin/volumes/88/1/08-062554ab/es/index.html

DEFINICIONES*
Trabajo Parto Pretrmino
Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), acompaadas de cambios cervicales: borramiento (50%) o dilatacin (igual o mayor a 3 cm), antes de las 37 semanas (259 das desde la FUM). Contracciones uterinas (por lo menos 3 en 30 minutos), sin cambios cervicales mayores con dilatacin menor a 3 cm antes de las 37 semanas (259 das desde la FUM).

Amenaza de Parto Pretrmino

*Componente Normativo Materno Neonatal CONASA| Trabajo de Parto Pretrmino, pg. 177

ETIOLOGIA*
MATERNAS Raza

Tabaquismo, drogas Miomatosis uterina Edad: adolescente, madre aosa Paridad Antecedentes de abortos y parto pretrmino
PROPIAS Anemia gestacional DEL Preclampsia y eclampsia EMBARAZO

Placenta previa

*SAMUEL PARRY, M.D., Premature rupture of the fetal membranes, The New England Journal of Medicine. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199803053381006

ETIOLOGA*
FETALES

Embarazo mltiple Polihidroamnios Oligohidroamnios RPM Coriamnionitis

*SAMUEL PARRY, M.D., Premature rupture of the fetal membranes, The New England Journal of Medicine. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199803053381006

FISIOPATOLOGA *

*Parto prematuro, gua clnica de manejo, Disponible en

:http://www.efcni.org/fileadmin/Daten/Web/Brochures/Prevention_Perkin_Elmar/1244-

VAS QUE CONDUCEN A LA COLONIZACIN BACTERIANA CORIODECIDUAL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO

ROBERT L GOLDENBERG, Manejo de parto prematuro, fig 2, pag 1022

Infeccin bacteriana ascendente

FASE I: cambio de la flora microbiana en la vagina. FASE II: Los microorganismos han accedido a la cavidad intrauterina, se sitan en la decidua donde residen FASE III: generar una reaccin inflamatoria acceden al corion y amnios de las membranas fetales FASE IV: Infeccin de membranas.
*Mecanismos del parto pretrmino, American Journal of Pathology, Vol. 167, No. 5, November 2005. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12090913

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO ANAMNESIS HALLAZGOS
Dolor abdominal tipo contraccin. Presin plvica o dolor de espalda. Embarazo igual o menor a 37 semanas. Antecedentes clnicos y obsttricos de: edad (< 18 aos, >35 aos) nivel socio econmico bajo RPM pretrmino o parto pretrmino previo sobredistensin uterina (gemelos, polihidramnios, miomas, malformaciones uterinas) trauma materno Contracciones uterinas (mnimo 3 en 30 minutos) pueden ser dolorosas o no. Aumento o cambio en la secrecin vaginal Sangrado genital. Salida de tapn mucoso cervical. Borramiento (50%) o dilatacin (igual o menor a 3 cm)

EXAMEN FSICO

*Componente Normativo Materno Neonatal CONASA 2010| Trabajo de Parto Pretrmino, pg.

180

TRATAMIENTO
TOCOLISIS (para prolongar al menos 72 horas el embarazo).

OBJETIVOS TERAPETICO S

MADURACION PULMONAR FETAL (embarazos < de 34 semanas). DETERMINAR ETIOLOGIA

*Componente Normativo Materno Neonatal CONASA 2010| Trabajo de Parto Pretrmino, pg. 181

ALGUNOS TOCOLTICOS USADOS ACTUALMENTE FRMACO MECANISMO DOSIS EFECTOS

DE ACCIN ADVERSOS

COMENTARIOS

SULFATO DE MAGNESIO

antagonista de calcio

4-6g dosis de carga IV, a continuacin, 1-3 g / h.

Paro respiratorio; paro cardaco.

Controlar los reflejos tendinosos profundos y los niveles de magnesio srico.

Controlar el ritmo cardaco y el estado lquido y electrolitos.

RITRODINA

activador B2

Comenzar en 50 ug / min IV, aumentando a un mximo de 350 ug / min. 5-10 ug / min IV, aumentando a un mximo de 80 ug / min

Arritmias cardiacas, edema pulmonar, isquemia del miocardio

TERBUTALINA

activador B2

Arritmias cardiacas, edema pulmonar, isquemia del miocardio

Controlar el ritmo cardaco y el estado lquido y electrolitos.

GOLDENBERG ROBERT, Manejo de parto prematuro, tabla 2,

ALGUNOS TOCOLTICOS USADOS ACTUALMENTE

FRMACO MECANISM O DE ACCIN
Bloqueador de canales de Ca

DOSIS

EFECTOS ADVERSOS
Hipotensin materna

COMENTARI OS
Monitorar la presin arterial

NIFEDIPINA

20 mg por va oral seguido de 10-20 mg por va oral cada 6-8 h.

INDOMETACI NA

Antagonista de 50 -100 mg Trastornos Por lo general prostaglandina dosis de gastrointestinal no utiliza luego s carga PO, PV es materna; de 32 o PR, oligohidraminios semanas seguido de ; constriccin 25-50 mg ductal cada 6 h.
GOLDENBERG ROBERT, Manejo de parto prematuro, tabla 2, pg 1026

ANTIBIOTICOS EN LA AMENAZA DE PARTO PREMATURO.

GRUPOS FARMACOLGI COS FRMACOS DOSIS

PENICILINAS

Penicilina G

5 mU inicialmente y luego 2,5 mU cd 4h hasta el parto 2g por IV y luego 1g IV cd 4h hasta el parto 900 mg IV cd 8h hasta el parto

Ampicilina Clindamicina

LINCOSAMID AS

MACRLIDO S

Eritromicina

500 mg IV cd 6h hasta el parto

GOLDENBERG ROBERT, Manejo de parto prematuro, tabla 2, pg 1027

CORTICOSTEROIDES PARA MADURACIN PULMONAR*

CORTICOIDES Betametasona 12 mg cd 24 h durante dos dias (2 dosis)

Dexametasona

6mg cd 12 h durante dos dias (4 dosis)

*WILLIAMS,

Obstetricia edicin 22, captulo 36, pg 859

TOCOLTICOS GRUPOS FARMACOLGICOS DROGAS BETA SIMPTICOMIMTICAS SULFATO DE MAGNESIO INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE PROSTAGLANDINAS BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO FRMACOS Ritodrina Terbutalina SULFATO DE MAGNESIO Indometacina

Nifedipina

ANTIBIOTICOTERAPIA
GRUPOS FARMACOLGICOS PENICILINAS LINCOSAMIDAS AMINOGLUCSIDOS FRMACOS Penicilina G Ampicilina Clindamicina Gentamicina

MADURACIN PULMONAR FETAL

CORTICOIDES

Betametasona Dexametasona

En conclusin este anlisis siguiere que las drogas tocolticas son superiores al placebo al prolongar el parto. La decisin de este anlisis demostr que los inhibidores de prostaglandinas pueden ser un agente tocoltico de primera lnea antes de las 32 semanas sin embargo los frmacos bloqueadores de los canales de calcio son los agentes de primera lnea en prolongar el parto antes de las 37 semanas

Tocolytic Therapy A Meta-Analysis and Decision Analysis David M. Haas, MD, MS, Thomas F. Imperiale, MD, Page R. Kirkpatrick, Robert W. Klein, Terrell W. Zollinger, DrPH, and Alan M. Golichowski, MD, PhD

Nuestra revisin sugiere que hay suficiente evidencia para el soporte de terapia tocoltica para mujeres con ruptura prematura de membranas en mujeres pretrmino. Sin embargo estudios han demostrado que los antibiticos y corticoesteroides son considerados ambos tratamientos estndar para el cuidado de estas mujeres.
Tocolytics for preterm premature rupture of membranes (review) Mackeen AD, Seibel-Seamon J, Grimes-Dennis J, Baxter JK, Berghella V The cochrane Library 2011, Issue 10.

Cuando comparamos indirectamente el atosiban con nifedipina en aspecto de toclisis la nifedipina es ms efectiva. Nifedipina es ms eficaz en prolongar el embarazo, la madre tena menos efectos secundarios y mejores resultados neonatales.

Effectiveness of nifedipine versus atosiban for tocolysis in preterm labour: a meta-analysis with an indirect comparison of randomised trials BJOG: an International Journal of Obstetrics and Gynecology December 2003, Vol. 110, pp. 10451049

Nifedipina en comparacin con ritodrina en el manejo de labor pretrmino se asocia con un significativo aplazamiento de la entrega y menos efectos secundarios maternos.

Nifedipine and ritodrine in the management of preterm labor: A randomized multicenter trial Obstetrics and Gynecology

La evidencia de esta nueva revisin apoya el uso

continuo de un ciclo nico de corticosteroides prenatales para acelerar la maduracin de los pulmones del feto en las mujeres con riesgo de parto prematuro. El tratamiento con corticosteroides prenatales reduce el riesgo de muerte neonatal, respiratoria sndrome de distrs, hemorragia cerebroventricular, necrotizante enterocolitis, la morbilidad infecciosa, necesidad de asistencia respiratoria y neonatal, ingreso en UCI.

Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth (Review) Copyright 2010 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

La dexametasona puede tener algunos beneficios en comparacin con la betametasona como menos hemorragia intraventricular y posiblemente, algunos parmetros biofsicos mejoradas, aunque una mayor tasa neonatal de ingreso en UCI fue visto por dexametasona en un ensayo. Aparte de la superioridad de una va intramuscular en comparacin con una va oral de dexametasona en un ensayo, muy otras pocas conclusiones sobre los regmenes ptimos de corticosteroides prenatales fueron capaces de hacerse.

Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth (Review) 54 Copyright 2009 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.

Una dosis nica de rescate de betametasona se asocia con una reduccin en la frecuencia del sndrome de dificultad respiratoria sin un aumento aparente en la enfermedad infecciosa perinatal.

Effectiveness of a rescue dose of antenatal betamethasone after an initial single course. Department of Obstetrics and Gynecology, Medical University of South Carolina, Charleston 29425, USA. vermills@musc.edu

La administracin de corticosteroides antes del nacimiento prematuro son eficaces para prevenir el sndrome de dificultad respiratoria y la mortalidad neonatal. Sin embargo no hay pruebas suficientes para evaluar el uso de dosis repetidas de corticosteroides en mujeres que se quedan sin entregar, pero que estn en continuo riesgo de parto prematuro.

Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Review) Copyright 2006 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd

Estos beneficios se extienden a una amplia rango de edades gestacionales y no estn limitados por el sexo o la raza. Aunque los efectos beneficiosos de los corticosteroides son ms grande de 24 horas despus de comenzar el tratamiento, el tratamiento de menos de 24 horas de duracin puede mejorar el resultado. Los datos derivados de la los ensayos aleatorios de tratamiento postnatal con surfactante (Jobe 1994) indican que los beneficios de surfactante postnatal se incrementan por administracin de corticosteroides prenatales.

Prophylactic corticosteroids for preterm birth (Review) Copyright 2006 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd

Frmaco Nifedipina

Farmacocintica Absorbida en un 90%, su biodisponibilidad es reducida por el efecto del primer paso al 50-70%, concentracin mxima a las 6-8 horas.

Farmacodinmica Potente relajador del msculo liso, interfieren con el flujo de iones de calcio hacia el interior de las clulas a travs de los canales lentos de la membrana plasmtica.

Seguridad Mareos, sofocos, nauseas, ocasionalmente palpitaciones e hipotensin.

Conveniencia No administrar cuando hay hipotensin, tiene accin antiplaquetaria y puede incrementar el tiempo de hemorragia.

Costo Comprimid o de 10mg: 0,23ctvs; Total de tratamiento $4,83

Indometacina

Absorbida en un 90% importante fenmeno de recirculacin enteroheptica.

Inhibe la enzima (COX), responsable de la sntesis de prostaglandinas. EL efecto es ms intenso sobre la COX-1 que sobre la COX-2.

Nuseas, mareos, dolor de cabeza

No utilizar en pacientes con hipersensibilida d al producto

Supositorio de 100mg: 0,31ctvs; Total de tratamiento $2,79

VADEMCUM FARMACOTERAPUTICO DEL ECUADOR 2011, www.saluddealtura.com/vademecum/

Frmaco

Farmacocintica

Farmacodinmica

Seguridad

Conveniencia

Costo

Betametasona

Rpida absorcin. Una parte de ella est ligada a las protenas plasmticas y slo la fraccin libre posee actividad farmacolgica. Se metaboliza en el hgado y se elimina por el rin.

Presenta gran actividad glucocorticosteroide y leve actividad mineralocorticosteroide.

Retencin de agua y electrolitos, pacientes susceptibles.

Contraindicado en casos de infecciones sistmicas incluida la tuberculosis.

Solucin Inyectable ampolla 1ml/4mg 0,37ctvs; Total de tratamiento: $ 2,22.

Dexametasona

Se absorbe rpidamente por va IM y llega al torrente sanguneo casi inmediatamente alcanzando concentraciones mximas en pocos minutos, para desaparecer en pocas horas.

No tiene efectos mineralocorticoides. Induce la lipocortina (protena antiinflamatoria); esta protena inhibe la enzima fosfolipasa A2, lo cual inhibe la sntesis de prostaglandinas y lipooxigenasa.

Administraciones en dosis nicas o en nmero reducido no suelen provocar efectos secundarios

Contraindicado en casos de infecciones sistmicas incluida la tuberculosis.

Solucin Inyectable ampolla 4mg/ml 0,39ctvs; Total de tratamiento: $ 2,34.

VADEMCUM FARMACOTERAPUTICO DEL ECUADOR 2011, www.saluddealtura.com/vademecum/

Frmaco Ampicilina

Farmacocintica Unin a protenas plasmticas (15 a 25%) y es biodisponible en un 40%. Se excreta principalmente por el rin. Se unen de manera irreversible a la subunidad 30S del ribosoma bacteriano.

Farmacodinmica Haemophilus inluenzae no Productoras de beta lactamasas, H. pylori, E. coli, Proteus, Salmonella, Shigella, Listeria Microrganismos aerobios Gram (-), estafilococos y ciertas mico bacterias.

Seguridad Trastornos Gastrointestinales Alergia Lesiones dentales

Conveniencia Infecciones Respiratorias EPOC

Costo Solucin Inyectable 1gr: $1,83; Total del Tratamiento $7,32 da.

Gentamicina

Nefrotoxicidad y Ototoxicidad (el uso durante el embarazo) Paresia

No en pacientes con IRA

Solucin Inyectable 80mg/2ml: 0,62ctvs; Total del Tratamiento $3,10 da. Solucin Inyectable 600mg/4ml: 1,99ctvs; Total del Tratamiento $21,89 da.

Clindamicina

La vida media de es de 2 a 3 horas. La clindamicina activa y sus metabolitos se excretan sobre todo en la orina y algo en la bilis.

Microrganismos anaerobios, Cocos Gram (+), Bacteroides

Trastornos Gastrointestinales Diarrea Colitis seudomembranos a

Se utiliza en infecciones de piel y tejidos blandos por estreptococos y estafilococos

VADEMCUM FARMACOTERAPUTICO DEL ECUADOR 2011, www.saluddealtura.com/vademecum/

FARMACO Nifedipina 10mg

Indometacina (sup)100mg FARMACO Betametasona 1ml/4mg Dexametasona 4mg/ml FARMACO Ampicilina Gentamicina Clindamicina

EFICACIA +++
+++ EFICACIA +++ +++ EFICACIA +++ +++ +++

SEGURIDAD +++
+++ SEGURIDAD +++ +++ SEGURIDAD +++ +++ +++

CONVENIENCIA +++
++ CONVENIENCIA +++ ++ CONVENIENCIA +++ +++ +++

COSTO +++
++ COSTO +++ ++ COSTO +++ +++ +++

SI EL EMBARAZO ES <37 SEMANAS REALICE MANEJO TOCOLTICO:

Nifedipina 10 mg VO cada 20 minutos por 3 dosis, luego 20 mg cada 4-8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas. O Indometacina 100 mg va rectal cada 8 horas hasta completar maduracin pulmonar fetal o 72 horas. (SOLO EN EMBARAZOS <32 SEMANAS)
NO REALICE MAS DE DOS CICLOS DE TOCOLISIS

*Componente Normativo Materno Neonatal CONASA 2010| Trabajo de Parto Pretrmino

MADURACIN PULMONAR FETAL.

SI EMBARAZO > 24 y < 34 SEMANAS: Betametasona 12 mg IM y a las 24 horas (total 2 dosis). Dexametasona 6 mg IM y cada 12 horas (total 4 dosis). 4mg IM cada 8 horas por dos das. NO SE REQUIERE NUEVAS DOSIS SEMANALES DE CORTICOIDES PARA CONSEGUIR EFECTOS BENEFICIOSOS PERINATALES.

ANTIBIOTICOTERAPIA
CORIOAMIONITIS: Ampicilina 2 g IV cada 6 horas Gentamicina 2 mg/Kg dosis inicial IV luego 1.5 mg/Kg IV cada 8 horas o, Gentamicina 5 mg/Kg IV cada da. Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas (Incluir si se indica cesrea) Finalizacin del embarazo segn criterio obsttrico INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL. *Componente Normativo Materno Neonatal CONASA 2010| Trabajo de Parto Pretrmino

BIBLIOGRAFA

OMS,Parto prematuro, Disponible en www.who.int/bulletin/volumes/88/1/08-062554-ab/es/index.html Componente Normativo Materno Neonatal CONASA| Trabajo de Parto Pretrmino, pg. 177-185 SAMUEL PARRY, M.D., Premature rupture of the fetal membranes, The New England Journal of Medicine. Disponible en: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199803053381006 *Parto prematuro, gua clnica de manejo, Disponible en :http://www.efcni.org/fileadmin/Daten/Web/Brochures/Prevention_Pe rkin_Elmar/1244-9856_Perkin_Elmer_Spanish.pdf ROBERT L GOLDENBERG, Manejo de parto prematuro, fig 2, pag 1022 Mecanismos del parto pretrmino, American Journal of Pathology, Vol. 167, No. 5, November 2005. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12090913 WILLIAMS, Obstetricia edicin 22, capitulo 36. VADEMCUM FARMACOTERAPUTICO DEL ECUADOR 2011, www.saluddealtura.com/vademecum/