TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS

Dra Michel MARTINEZ FRANCO

Hospital Angeles, Tijuana Course : 3 Year : 2006 Language : Spanish Country : Mexico City : Baja California Weight : 914 kb Related text : yes
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ESQUEMA
Fisiologa de los lquidos corporales 1) Agua corporal total 2) Composicin de los compartimentos hdricos 3) Regulacin del volumen y la composicin de los lquidos corporales Necesidades hidroelectrolticas basales Trastornos hidroelectrolticos: Concepto y clasificacin Etiologa Consecuencias de la prdida de volumen y del cambio de osmolaridad Manifestaciones clnicas. Complicaciones Diagnstico Bases del tratamiento

COMPOSICIN CORPORAL

COMPOSICIN CORPORAL

AGUA CORPORAL TOTAL

Aproximadamente 40 litros 60% de peso corporal en hombres 50% de peso corporal en mujeres Aproximadamente 75% en recin nacidos Obesidad/ancianos , disminuye 10%
ACT: Peso Kg X 60 %

AGUA CORPORAL EN RELACION A LA EDAD

100

Porcentaje por kg de peso

80 60 40 20 0
0,1 RN
Agua corporal total L. intracelular

6 m 11ao

10 10 aos

100 Adulto

COMPARTIMENTOS HDRICOS DEL ORGANISMO

Lquido Intracelular: de lquidos corporales Lquido Extracelular: del LEC es intersticial del LEC es plasma (intravascular)

L. plasmtico

Lquido intersticial L. transcelular Membrana capilar

Slidos Lquido intracelular Membrana celular

DISTRIBUCIN DEL AGUA CORPORAL TOTAL

Liq. Intracelular 28 L PC x 0.4 Agua corporal total 42 L PC x 0.6 Liq. Extracelular 14 L PC x 0.2 Liq. Intravascular 3 L PC x 0.05

Liq. Intersticial 11 L PC x 0.15

SANGRE Y VOLUMEN DE LQUIDOS CORPORALES

Liq. corporal

Hombre 600 ml/Kg 66 ml/kg 40 ml/kg 26 ml/kg

Mujer 500 ml/kg 60 ml/kg 36 ml/kg 24 ml/kg

Peso total Sangre Plasma Eritrocitos

Composicin de los compartimentos hdricos corporales

200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Mg
2+

HCO3

LQUIDO EXTRACELULAR

HCO3

HCO3 K+ HPO4

Na+ el catin ms abundante del LEC (140 mEq/L) (x 2 = Osmolaridad LEC)

(280 mOsm/L)

mEq/L

Na+ Cl-

Mg2+
Ac.org. HPO4 SO4

Protena

K+ Ca2+

Protena

Mg2+

K+ Ca2+

Ac.org.

HPO4 SO4 Protena

Na+

PLASMA SANGUNEO

LQUIDO INTERSTICIAL

LQUIDO CELULAR

BALANCE HIDROELECTROLTICO

El mantenimiento del balance hidroelectroltico consiste en ajustar la excrecin de agua y electrlitos para que igualen a los ingresos en el organismo.

BALANCE DEL AGUA

1600 ml

Lquidos

Orina
1400 ml

500 ml

Total entradas: 2300 ml/da

Comida
100 ml 200 ml 800 ml

Heces

Total salidas: 2300 ml/da

Metabolismo

Evaporacin cutnea y pulmonar

ELECTRLITOS

Partculas cargadas llamadas iones

Cationes: iones cargados positivamente Aniones: iones cargados negativamente

Mantienen volumen sanguneo y osmolaridad Distribuyen agua corporal en los compartimentos Regulan estado cido base Promueven la irritabilidad neuromuscular

Figure 27.2

COMPOSICIN DE LQUIDOS CORPORALES

plasma
Cationes Na K Ca Mg Aniones Cl HCO3 SO4 HPO4 Protenas 140 4 5 2 103 24 1 2 16

intersticial
146 4 3 1 104 27 1 2 5

intracelular
12 150 10 7 3 10 116 40

REQUERIMIENTOS ELECTRLITOS

Na: K: Ca: Mg:

80 120 mEq/da 50 100 mEq/da 1 3 gr 20 mEq

HORMONAS REGULAN BALANCE HIDROELECTROLTICO

HORMONA ADH ANGIOTENSINA ALDOSTERONA ESTMULO Hiperosmolaridad Hipotensin Hipotensin Hipotensin EFECTO Reabsorcin H20 Reabsorcin Na y H20 Reabsorcin Na y H20

PPTIDO NATRIURTICO Elevacin TA AURICULAR

Eliminacin Na y H20

Regulacin de los lquidos corporales

Receptores de volumen (venosos/corazn) Osmorreceptores (arteriales/SNC)

Respuesta (neuroendocrina)
SN autnomo (catecolaminas) Renina-Angiotensina-Aldosterona

Respuesta (neuroendocrina)
Sed Hormona antidiurtica

Rin (rgano efector)

Modificacin del FG Reabsorcin de Na y agua

Rin (rgano efector)

Reabsorcin de H2O libre Concentracin de la orina

TRASTORNOS HIDROELECTROLTICOS
Magnitud del dficit ? Trastorno de la osmolaridad ? Alteracin del equilibrio cido-base ? Estado del K+ y del Ca2+ ? Funcin renal ?

ETIOLOGA
Aporte disminudo
1. Ingesta oral insuficiente 2. Alimentacin hiperconcentrada 3. Fluidoterapia insuficiente

Prdidas aumentadas
1. Digestivas Vmitos, diarrea, aspiracin GI 2. Respiratorias Bronquiolitis, neumona, asma 3. Renales Diabetes inspida Nefritis intersticial, tubulopatas Insuficiencia renal 4. Cutneas Golpe de calor Quemaduras 5. Txicos Salicilatos 6. Iatrogenia Diuresis osmtica (manitol)

COMPLICACIONES

Choque Insuficiencia renal aguda Disfuncin neurolgica (hipo- / hipernatremia) Hemorragia intracraneal Lesin neurolgica (degeneracin pontina)

OSMOLARIDAD SRICA (Concentracin)

Osmolaridad Normal 275 295

> 295: concentrado (deshidratado) < 275: diludo (sobrecarga de volumen)

2 (Na) + Gluc/18 + BUN/2.8 Osmolaridad srica: Na X 2 (referencia rpida)

Sodio Normal: 135 145 mEq/L Principal cation del LEC Potencial de accin Transmisin de impulsos en nerviosos

TIPO DE DESHIDRATACIN
Hipotnica
(hiponatrmica)

Isotnica
(isonatrmica)

Hipertnica
(hipernatrmica)

[Na+] (mEq/L) Osmolaridad (mOsm/L)

< 135 < 275

135-150 275-295

> 150 > 295

Incidencia actual:

Isotnicas Hipertnicas Hipotnicas

85 % 10 % 5%

HIPONATREMIA

Perdida excesiva de Na o ganancia de agua Renales No renales Manifestaciones clnicas Hipotensin Confusin Cefalea Letargia Crisis convulsivas Disminucin del tono muscular Vmito Diarrea

HIPONATREMIA DISMINUCIN VOLUMEN LEC

Perdida RENALES de Na

Diurticos Diuresis osmtica Insuficiencia suprarenal Nefropata perdedora sal

Perdidas EXTRARENALES de Na

Diarrea Vmito Perdida de sangre Sudoracin excesiva Peritonitis Pancreatitis Quemaduras

HIPONATREMIA
VOLUMEN LEC NORMAL Hipotiroidismo Insuficiencia suprarenal SIADH Cancer Trastornos del SNC Drogas Condiciones pulmonares VOLUMEN LEC AUMENTADO ICC Cirrosis Sind. Nefrtico Insuficiencia renal

TRATAMIENTO

Deficit de Na:

Peso corporal total X (140 mEq Na srico)

Reemplazar lentamente Asintomatica: SS 0.9% Sintomtica: Hipertnica

HIPERNATREMIA

Na srico > 145 mEq/L Aumento de osmolaridad Lquidos que contienen menos agua (ms concentrada) que los lquido intracelulares Generalmente sec. a balance negativo de agua Movimiento de lquido fuera de las clulas

HIPERNATREMIA Perdida de H20 Ganancia Na

PERDIDA DE AGUA Perdidas insensibles DI neurognica DI nefrognica GANANCIA DE Na Infusion HCO3Na Alimentacin hipertnica Ingesta agua salada Enemas con sol. hipertnica PERDIDA DE LIQ. HIPOTONICO Renales Diurticos asa Diuresis osmtica Diuresis postobstructiva Fase poliurica IRA Enf renal intrnseca Gastrointestinales Vmito Diarrea SNG Fstula GI Catrticos Ctaneas Sudoracin excesiva Quemaduras

TRATAMIENTO

Agua Magnitud: clculo de dficit de agua Velocidad: tiempo y sntomas Dficit de agua libre: Agua normal Agua actual 0.6 por peso en Kg X ([Na]/140-1) 0.6 por peso en Kg X ([Na]-140)/140

POTASIO (K+) 3.5 - 5.5 mEq/L

Ingesta dieta normal: 50 100 mEq/da Principal cation intracelular Ritmo cardaco El msculo liso, esqueltico y cardaco dependen de K para contraccin y funcin adecuada Auxiliar en regulacin de estado cido base No mecanismos efectivos para conservar K

HIPOKALEMIA K < 3.5 mEq/L

Paso de K del LEC al LIC Prdidas anormal (diarrea, vmito, NG) Aldosterona elevada Alcalosis metablica Diurticos

HIPOKALEMIA
1.- Msculares Arritmias Debilidad, mialgias, rabdomilisis Ileo paraltico 2.- Renales Enf. Intersticial Diabetes inspida nefrognica 3.- Neurolgicos Hiporreflexia Parestesias

TRATAMIENTO

Revertir causa subyacente (diurticos, alcalosis) Controlar prdidas extrarenales Tx de trastornos electrolticos asociados Comprobar diuresis No dar ms de 20 mEq/hra Hipopotasemia sin clnica: sales orales

HIPERPOTASEMIA K > 5.5 mEq/L

Redistribucin (acidosis, deficit insulina, B-bloq., ejercicio, dao tisular, succinilcolina) Liberacin hstica (hemlisis, rabdomilisis, lisis tumoral) Dao tisular (quemaduras, trauma) Insuficiencia renal Hipoaldosteronismo Frmacos (AINES, IECA, Heparina, ciclosporina, diurticos ahorradores de K) Transfusin sangunea

HIPERKALEMIA

Debilidad Parestesias Hiperreflexia Bradicardia Disritmias Asistolia Hipotensin

TRATAMIENTO
1. 2. 3. 4.

Tratar alteraciones ECG indican la urgencia Antagonizar los efectos cardacos del K Promover paso al LIC Forzar la eliminacin de K

TRATAMIENTO
AGENTE
Gluc. calcio Insulina y glucosa Bicarbonato de Na Salbutamol

INICIO
< 5 min 15 30 min 30 60 min 15 30 min 2 hrs

DOSIS
10 ml en 3 min 10 U IV en 50 gr. gluc 50 mmol en 5 min repetir en 30 min 0.5 mg IV 0.5 1 ml nebulizacin 40 g oral o enema 100 gr en 200 ml agua

Resinas de intercambio Hemodilisis

Minutos

CALCIO 8.9 10.3 mg/dl

Electrlito ms abundante 99% parte de hueso 1% en sangre y LEC

45% calcio ionizado 40% unin a protenas 15% ligado a aniones (bicarbonato, fosfato, citrato)

PTH, Calcitonina

Calcio inico normal: 4.6 5.1 mg/dl

CALCIO 8.9 10.3 mg/dl

Formacin, mantenimiento, reparacin hueso Excitabilidad y tono muscular Co-factor, sistemas enzimticos Coagulacin sangunea Mantenimiento de permeabilidad de membrana celular Correcin para albmina

Adherir 0.8 mg/dl por cada gr. que disminuye la albmina por debajo de 4 Medir calcio ionizado

HIPOCALCEMIA Calcio srico < 8.5 mg/dl Calcio ionizado < 4 mg/dl

Hipoparatiroidismo Alcoholismo Malabsorcin Radiacin Def. vitamina D Pancreatitis Diarrea Diurticos Deplecin de Mg Hipoalbminemia

Causas de hipocalcemia ionizada

Alcalosis (15%) Transfusin Bypass cardiopulmonar Drogas

Aminoglucsidos (40%) Cimetidina (30%) Heparina (10%) Teofilina (30%)

Embolismo graso Deplecin Mg (70%) Pancreatitis Insuf. renal (50%) Sepsis (30%)

HIPOCALCEMIA

Aparecen con Ca ionizado < 2.5 mg/dl Tetania Debilidad Aumento de PIC Convulsiones Depresin Insuficiencia cardaca Prolongacin QT Cambios inespecficos onda T Arritmias

HIPOCALCEMIA

Hipocalcemia aguda sintomtica

2 amp gluc. Calcio al 10% (90 mg de calcio elemental por mpula) en 10 min Infusion de calcio en gluc 5%, 1-2 mg/kg/hra Medir calcio srico cada 6 hrs

HIPERCALCEMIA

Calcio srico > 10.5 mg/dl Calcio ionizado > 5 mg/dl Hiperparatiroidismo Lesiones osteolticas, linfoma, mieloma, Ca mama Tiazdicos Neoplasia (pulmn, rion, mama) Intoxicacin por vit. D Granulomas, sarcoidosis, TB

HIPERCALCEMIA

Neurolgicos: depresin, alter. comportamiento, convulsiones, coma, debilidad Cardiovasculares: QT corto Gastrointestinales: anorexia, constipacin, nuseas, vmito. Renal: nefrolitiasis, nefrocalcinosis Hipovolemia

TRATAMIENTO
1) AUMENTAR EXCRECIN DEL CALCIO Restaurar vol. extracelular: SS 1 l/hra, seguido de 0.3 l/hra Balance positivo: 1.5-2.5 l/primeras 24 hrs Mantener diuresis y excrecin renal de Na: 250 ml/hra. Dilisis: IR grave y sntomas despus de normalizar la volemia 2) DISMINUIR SALIDA DE CALCIO DEL HUESO Calcitonina: 4-8 U/Kg IM, repetir cada 12 hrs Bifosfonatos: 300 mg de clodronato disdico en 500 ml de SS a pasar en 2 hrs (1 diaria, no ms de 5 d.)

TRATAMIENTO
3) DISMINUIR ABSORCIN INTESTINAL CALCIO Glucocorticoides: 200300 mg hidrocortisona/dia 4) QUELAR EL CALCIO Fsforo IV Hipercalcemia muy grave Lo depsita en tejidos blandos

MAGNESIO 1.5 2.5 mg/dl

2do. Catin intracelular ms abundante Cofactor en sistemas enzimticos que involucran ATP Regular flujo de calcio en cel. musc. liso

Niveles plasmticos reflejan pobremente los almacenes del organismo

HIPOMAGNESEMIA Mg < 1.5 mg/dl

Diurticos

Furosemide (50%) Aminoglucsidos (30%) Anfotericina Digital (30%) Cisplatino, ciclosporina

Sepsis Quemaduras

Alcoholismo Antibiticos Drogas Malabsorcin Prdidas gastrointestinales Diabetes IAM Pancreatitis

HIPOMAGNESEMIA

Confusin Crisis convulsivas Coma Arritmias

Extrasstoles ventriculares Torsades pointes Fibrilacin ventricular

Hipomagnesemia grave Sulfato de Mg 2- 4 gr en una hora Sulfato de Mg 1 gr/hra

QT prolongado

HIPERMAGNESEMIA Mg > 2.5 mg/dl

Reduccin de actividad neuromuscular Hipotensin Naseas Insuficiencia respiratoria Paro cardiorespiratorio

Se debe siempre a la administracin en exceso de sulfato de Magnesio, especialmente en pacientes con insuficiencia renal

HIPERMAGNESEMIA Mg > 2.5 mg/dl

Suspender admon. de Mg Gluconato de calcio IV Diurticos Soluciones cristaloides