CASO CLNICO DE CIRUGIA

TRAUMA DE MANO Gabriela Gonzlez

DATOS DE FILIACION
NOMBRE: NN
EDAD: 30 AOS SEXO: MASCULINO HC: 31093 INSTRUCCION: SUPERIOR PROFECION: DISEADOR GRAFICO ESTADO CIVIL: CASADO PROCEDENCIA Y RESIDENCIA: CUENCA

MOTIVO DE CONSULTA

HERIDA EN LA MANO

ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE REFIERE QUE HACE APROX 20 MIN.

PRESENTA EXPLOSION DE CAMARETA EN MANO DERECHA, LUEGO DE LO CUAL PRESENTA DOLOR DE GRAN INTENSIDAD 9/10, SANGRADO ABUNDANTE Y DEFORMIDAD DE DEDO INDICE Y PULGAR, RAZON POR LA CUAL ACUDE AL SERVICIO DE EMERGENCIAS DE ESTA CASA DE SALUD, DONDE LUEGO DE VALORACION POR ESPECIALISTA SE DECIDE SU INGRESO.

ANTECEDENTES

APP

CIRUGIA NO ESPECIFICADA POR FRACTURA DE TIBIA Y PERONE HACE 6 AOS

APF REAS

ABUELA MATERNA DM2 ABUELO PATERNO FALLECE CON IAM

NO REFIERE

EXAMEN FISICO
SV: TA 110/70, FR 22, FC 84, T 36, SaO2: 94%

ESTADO GENERAL: PACIENTE CON FACIES ALGICAS

CABEZA: MO: SEMIHUMEDAS, OJOS: PUPILAS

ISOCORICAS NORMOREACTIVAS.
TORAX: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, R1 Y R2

SINCRONICOS CON EL PULSO.

ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA

PRESENTES

EXAMEN FISICO
EXTREMIDADES: EN MANO DERECHA : PRESENCIA DE FRACTURA EXPUESTA DE

FALANGE DISTAL DE DEDO INDICE, CON PERDIDA DE PEASCO Y PUEPLEJO.

PULGAR CON AUSENCIA DE PUELPEJO CUTANEO DEDO MEDIO CON PRESENCIA DE LESION CON

SANGRADO ABUNDANTE, LACERACION EN PALMA DE LA MISMA MANO.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
HB: 15,8
HTT:45,5 VSG:6 LEUCOCITOS:14300 NEUTROFILOS:63,2 LINFOCITOS:28,3 MONOCITOS: 4,9 EOSINOFILOS:3,4 BASOFILOS:0,2

TP:13 TP%:80,3 INR:1,1 TPT:35,6

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
FRACTURA

AVULSIN DE LAS FALANGES DISTALES DEL PRIMER Y SEGUNDO DEDOS ASOCIADO CON DESPRENDIMIENTO DE LOS TEJIDOS BLANDOS DEL PRIMER Y SEGUNDO DEDOS EN SUS FALANGES DISTALES.

DIAGNOSTICO
FRACTURA DE DEDO INDICE Y MEDIO DE MANO DERECHA

PERDIDA DE SUSTANCIA DE DEDO PULGAR E INDICE

PARTE OPERATORIO TRAUMATOLOGIA

DEDO INDICE SE APRECIA CON EXPOSICION OSEA DE

TODA LA F3, DEFECTO CUTANEO DE PENACHO Y PULPEJO. DESARTICULACION DE F3, CIERRE DE PIEL LOGRANDO ADECUADA COBERTURA DE HUESO. CIERRE DE HERIDAS DEL MISMO.
DEDO

ANULAR CURACION Y DEBRIDAMIENTO DE TEJIDO NECROTICO.

PULGAR CON LESION DE PULPEJO EXPOSICON OSEA

DE F2, DEBRIDAMIENTO, Y CIERRE DE DEFECTOS, INCLUSO SE COLOCA 3 PUNTOS A PENACHO OSEO PARA SUJETAR PIEL Y LOGRAR COBERTURA DE F2

PARTE OPERATORIO C.PLASTICA

SE REALIZA DISEO DE COLGAJO TIPO SERVOLANT

TOMANDO DE DORSO DE DII DERECHO VASCULARIZADO Y SENSIBILIZADO, LLEVANDOLO A DEFECTO DE DI PALMAR, SE REALIZA NERUORRAFIA CON NYLON 9-0, SUTURA CON NYLON4-0
COLOCACION DE INJERTO DE LECHO UNGUEAL

TOMADO DE PRIMER DEDO PIE IIZQUEIRDO Y LLEVADO A LECHO UNGUEAL DE DI MANO DERECHA, SE FERULIZA LECHO

PARTE OPERATORIO C.PLASTICA

SE REALIZA REMODELACION DE

DEFECTO DE DII CON COLGAJO EN BANDERA DE DII DORSAL SUTURA CON NYLON 4-0.
INJERTO PARA DOROS DE DII MANO

DERCHA TOMADO DE REGIN INGUINAL. VENDAJE Y FERULA ANTERIOR.

TRAUMA DE MANO

INTRODUCCION
La mano es la porcin del cuerpo que se lesiona con > or frecuencia. Ms del 10% pacientes evaluados en emergencias son tratados por lesiones agudas de la mano.

El 40% son producidas en accidentes industriales

Los dedos ndice y pulgar + afectados

INTRODUCCION
La

sensacin y movimiento son las funciones primarias de la mano.

Estas se complementan la una de la otra. Sin SN, la motilidad de la mano es

incapaz de satisfacer prensiles y emocionales.

las

funciones

Sin movimiento y con una SN normal, se

INTRODUCCION
Todas estas funciones dependen de el

correcto funcionamiento de todos los componentes anatmicos

El objetivo en caso de trauma es

evaluacin apropiada de la mano, identificar las estructuras individuales afectadas, y formular un plan encaminado a restaurar la funcin.

MANEJO DEL TRAUMA AGUDO

Cuando coexisten con trauma multisistmico la atencin debe ser dirigida a las reglas bsicas de reanimacin ABCDE Pueden darse resultados catastrficos si se olvidan heridas abdominales, torcicas, plvicas o lesiones espinales. Ignorar lo obvio y explorar lo menos obvio

MANEJO TRAUMA AGUDO DE MANO

Si existe necesidad inmediata de un

control de la hemorragia realizar compresin y elevacin de la extremidad.

El uso de pinzas para CLAMPEAR en

forma ciega, NO debe realizarse en urgencias ya q hay mltiples estructuras vasculares y nerviosas presentes cuya vitalidad es de primordial importancia para el restablecimiento de la funcin

MANEJO TRAUMA AGUDO DE MANO

Los objetivos primarios en el servicio de

urgencias incluyen: 1) Obtener una HC completa. 2) Evaluar el trauma y determinar su severidad. 3) Obtener estudios diagnsticos 4) Determinar si el tto definitivo puede realizarse en urgencias o en el quirfano

MANEJO TRAUMA AGUDO DE MANO

HC Posicin, de la extremidad en el trauma Tiempo de evolucin , su naturaleza, el factor causante, el estado del paciente y de su mano EF
Determinar es la extensin del trauma En orden de prioridades EVALUAR 1) Vascularizacin. 2) Sensibilidad. 3) Estado de la piel. 4) Msculos y tendones. 5) Huesos y articulaciones. 6) Lesiones del lecho ungueal

VASCULARIZACION
Dao Arterial = Hematoma pulstil

Palidez o cianosis

Prdida de funcin

Frialdad

Hemorragia

Dolor

Pulso periferico disminuido

VASCULARIZACION

Retornar el color en

5seg

VASCULARIZACION
Las lesiones vasculares pueden causar

gangrena o elevacin de la presin isquemia progresiva sndrome compartimental contractura isqumica de Volkmann
Indicadores de mal pronstico son:
dolor con la extensin pasiva de los dedos desviacin radial y cubital de los dedos estando las

articulaciones metacarpofalngicas en extensin tensin al palparse el antebrazo parestesias prdida de la sensibilidad vibratoria

VASCULARIZACION
Las

lesiones del sistema vascular pueden producirse por elementos cortantes, contusos, quemantes, armas de fuego, explosivos, etc puede presentar un corte ntido, sin prdida de sustancia, que permite una reparacin con mnima dificultad tcnica

Lesin

Presentar

gran destruccin, necesidad de reseccin de esos segmentos lesionados y su reemplazo con injertos autlogos o con materiales

VASCULARIZACION
MANEJO EN URGENCIAS Control del Sangrado
Presin manual de la herida Elevacin de la extremidad Colocacin de compresas y un vendaje de tela.

No se deben utilizar torniquetes a altas presiones o

por tiempo prolongado Evitar el uso indiscriminado de pinzas hemostticas o ligaduras en la herida

SENSIBILIDAD
El

mtodo preferido para evaluacin de la inervacin sensitiva es el de la discriminacin de dos puntos

Lo normal es poder distinguir al tacto entre dos

puntos separados entre s por 5 mm o menos a nivel del pulpejo del dedo.
Para esto se utiliza un clip con las puntas

separadas el paciente debe ir diciendo si siente uno o dos puntos de contacto.

SENSIBILIDAD
Las arrugas en la piel que se observan despus de

introducir la mano por 30 min en agua tibia no aparecen cuando hay lesin nerviosa digital
La sudoracin de la piel desaparece por la

denervacin simptica despus de una lesin nerviosa, la piel se vuelve suave con textura de seda

SENSIBILIDAD
MANEJO En lesiones limpias y ntidas se indica una reparacin primaria inmediata, los muones nerviosos no se han retrado
Se indica una reparacin secundaria en secciones

nerviosas por instrumentos contundentes o en avulsiones donde hay ms dao tisular que el observado o en lesiones contaminadas
La neurorrafia tiene mejor pronstico si se hace en los

dos o tres primeros meses de la lesin

SENSIBILIDAD
MANEJO Bajo lupas o microscopio se hace la sutura epineural con nylon de calibre 10-0, sin atravesar el perineuro, ni invertirlo y sin tensin entre los muones
Perdida segmento nervioso o no se pueden aproximar

los cabos cubrir el defecto con un injerto nervioso, usualmente obtenido del nervio sural que pasa por la parte posterior del malolo lateral del tobillo.
Las fibras de regeneracin avanzan 1 mm por da x lo

q se puede calcular el tiempo que requieren lo axones para sobrepasar el sitio de la reparacin nerviosa.

ESTADO DE LA PIEL
Dorso de la mano la piel es delgada y laxa en la

palma es gruesa y firme.

En los pulpejos es an ms firme y posee septos

fibrosos que van hasta el periostio y permiten mayor estabilidad al coger objetos
Las heridas pueden ser pequeas o extensas, ntidas

o irregulares, superficiales o profundas, limpias o contaminadas, o presentar prdida de tejido que impide el cierre primario y deja al descubierto estructuras importantes.

ESTADO DE LA PIEL
Lesin de los tejidos es una puerta abierta a la

contaminacin
Disminuir esta mediante el lavado y el

desbridamiento usar SSF o Yodo Povidona, retira cuerpos extraos

Se presentan infecciones cuando se hace una

cobertura primaria de la herida sin un adecuado desbridamiento

ESTADO DE LA PIEL
Hay dos mtodos para reemplazar los tejidos

perdidos:
1. Injertos libres de piel que incluyen la epidermis

y la dermis. NO tienen suplencia sangunea y obtienen su nutricin del sitio receptor.

2. Injertos vascularizados que son una

combinacin de unidades tisulares incluyendo piel tejido subcutneo, hueso, nervio, articulacin, tendn o fascia. SON

ESTADO DE LA PIEL
vascularizados se utilizan para cubrir tendones, articula ciones, vasos mayores y nervios expuestos (11,16)

(Recomendacin grado B, nivel de evidencia II); pueden ser de tipo pediculado, que comprende epidermis, dermis y tejido subcutneo y mantiene continuidad con el rea donante durante la transferencia y en la fase inicial de cicatrizacin; o de tipo libre, que posee una arteria y una vena que proveen su circulacin despus de retirarlo completamente del sitio donante y anastomosarlo a los vasos del sitio receptor. Los colgajos neurovasculares pediculados se

ESTADO DE MUSCULOS Y TENDONES

Contribuyen al balance, fuerza, destreza y actividades de la mano

Respeto x los T. flexores. Los extensores no tienen la misma atencin

ESTADO DE MUSCULOS Y TENDONES

DIAGNOSTICO Imposibilidad de flexionar la Art. interfalngica prximal, teniendo fijos los dems dedos en extensin lesin del flexor superficial del dedo examinado.
La ausencia de flexin de la falange distal

lesion

tendn flexor profundo del dedo

La postura en reposo que presente un dedo en

extensin completa lesin de ambos tendones flexores

El diagnstico de lesiones de tendones extensores

imposibilidad de extensin de la falange distal.

ESTADO DE MUSCULOS Y TENDONES

MANEJO
Todas las reparaciones de tendones flexores o extensores deben realizarse en el QX, con la anestesia Inmovilizaci n postoperatori a: proteger la tenorrafia de fuerzas causada x antagonista

Prolene, nylon, ethilon

Reparacin primaria es la que se lleva a cabo en las primeras 24 h del trauma

Calibre es 4.0

Tcnicas de sutura prefiere la Kessler

HUESOS Y ARTICULACIONES
Fracturas son ms frecuentes en hombres y en la

mano der.
Las fracturas no desplazadas se manejan con

inmovilizacin con frula corta, antebraquio -palmar, en posicin funcional, siempre entre 70 y 90
La analgesia y la elevacin de la extremidad para el

manejo del edema son indispensables + mov temprana art.

Las fracturas desplazadas deben inmovilizarse igual,

mientras son evaluadas por el especialista. La ciruga

REIMPLANTE
Primera evidencia

sobre el reimplante de extremidades SIGLO V Santos Cosme y Damin trasplantando la pierna de un negro a un blanco ayudados por los ngeles

REIMPLANTE
Reimplantacin: Es volver a unir o colocar en su sitio un

segmento corporal amputado, restableciendo continuidad anatmica mediante la sutura

la

Reimplantacin hetertopica: Consiste en colocar un

segmento amputado en un sitio sin correspondencia anatmica, restableciendo, al menos, la circulacin. Se hace como ciruga de salvamento, para restablecer la funcin en un mun o para guardar temporalmente las estructuras y utilizarlas en reconstrucciones posteriores.
Revascularizacion:

Es el restablecimiento del flujo sanguneo en un segmento privado de su circulacin pero que permanece adherido a travs de la piel, el tejido

REIMPLANTE
Colgajo: Tejido celular subcutneo y piel que se

moviliza desde una parte del cuerpo a otra, y que mantiene en todo momento un pedculo vascular o punto de unin al organismo con fines de nutricin
Amputacin menor. Es la que se produce distal

a las articulaciones de la mueca o el tobillo.

Amputacin mayor. Es la que ocurre en las

extremidades, a nivel proximal a la articulacin de la mueca o el tobillo.

REIMPLANTE
Todo paciente que llega a un centro de urgencias con

un segmento desvascularizado o amputado, es candidato potencial para la ciruga de revascularizacin o reimplante Las indicaciones y la tcnica empleada para el reimplante varan segn el nivel

REIMPLANTE
Se realiza el reimplante en el siguiente orden: 1. 2. 3. 4.

5. 6. 7.

Osteosintesis Reconstruccin de estructuras fibrosas: reparar los ligamentos y las estructuras fibro aponeurticas Tenorrafias: Se suturan individualmente y por separado todos los tendones en la mano Neurorrafias: La sutura nerviosa debe hacerse sin tensin. Inicialmente se repara el mediano y luego el cubital Venorrafias: Se efectan antes que las arteriorrafias, porque se disminuye el sangrado Arteriorrafias: Siendo la arteria cubital la ms importante desde el punto de vista hemodinmico Sutura de Piel

Gracias