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Esquemticamente podemos considerar el aparato visual formado por cuatro elementos: El globo ocular: rgano receptor dotado de una

a membrana sensible a la luz (retina) y de un sistema ptico que conduce los haces luminosos hasta ella. La va ptica: Sistema de conduccin nerviosa que transporta los impulsos generados en la retina, hasta la corteza cerebral, donde son analizados y correlacionados. Sistema muscular: Que permite al ojo dirigirse hacia los distintos objetos, ampliando as su campo de recepcin (campo visual). Anejos: Elementos destinados a alojar, sostener y proteger el globo ocular.

El globo ocular: Una tnica externa fibrosa, una tnica media vascular y una tnica interna nerviosa. La tnica externa fibrosa, recibe el nombre de Esclertica, parte blanca del ojo. No permite el paso de la luz, es un tejido poco vascularizado, protege las estructuras intraoculares y ayuda a mantener la forma, en ella se insertan los msculos extrnsecos que mueven el globo ocular en la direccin deseada. La esclertica se continua por delante con La Crnea. Es transparente dejando pasar los rayos luminosos, incolora y esta desprovista de vasos, presenta una gran inervacin sensitiva a cargo del trigmino. La unin de la crnea con la esclertica se llama limbo y forma parte del ngulo iridocorneal, desempeando un papel importante en la evacuacin del humor acuoso a travs del Canal de Schlemm.

La tnica media o vascular, tambin denominada vea esta constituida por tres partes: El cuerpo ciliar y el iris que constituyen la vea anterior y la coroides (vea posterior). El Iris, es una membrana en forma de disco que se extiende por detrs de la crnea, a partir del borde anterior del cuerpo ciliar, presente en su centro una abertura llamada pupila, esta hace de diafragma gracias a dos msculos, el esfnter y el dilatador. Esta formado por epitelio pigmentado que es el que da el color. Detrs del iris, se encuentra El Cristalino que es un cuerpo semislido, incluido en una cpsula elstica transparente. Puede modificar su contorno adquiriendo diversos grados de convexidad, por contraccin y relajacin del msculo ciliar, de esta manera se adapta al mirar la persona un objeto u otro. La posicin del cristalino se mantiene gracias a unas fibras suspensorias que parten del Cuerpo ciliar.

La capa interna del ojo se denomina Retina, en ella se encuentran los receptores visuales (conos y bastones). Se extiende hacia adelante desde el nervio ptico hasta la ora serrata, En la parte posterior del globo ocular, en la retina, se distingue una mancha amarilla denominada Mcula Ltea que contiene una depresin, la Fvea Central, es esta la porcin de la retina que recibe las impresiones de la visin aguda o penetrante En la retina aparecen tres capas celulares funcionales. La primera corresponde a los conos y bastones, receptores de los impulsos luminosos. Los conos son menos numerosos que los bastones, se encuentran sobre todo hacia el centro de la retina (se encuentran en la fvea central y decrecen en nmero al aproximarse a la periferia de la retina), se asocian fundamentalmente a la recepcin diurna de los colores y son insensibles a los estmulos luminosos de poca intensidad, los conos presentan unos pigmentos visuales (eritropsina, cianopsina, cloropsina) que tienen un papel importante en la percepcin de los colores.

Los bastones contienen una protena fotosensible, la rodopsina que se agota rpidamente con luz clara. La lenta regeneracin de la rodopsina, que depende de la presencia de Vit A, explica el tiempo que necesitan los ojos para adaptarse de la claridad a la penumbra. La carencia de Vit A, altera la visin nocturna. Segunda capa funcional, esta compuesta por clulas bipolares (clulas nerviosas con dos prolongaciones), clulas de sostn denominadas fibras de Mller y otras neuronas capaces de establecer conexiones laterales. En la tercera capa las clulas reciben el nombre de clulas ganglionares, presentan dentritas de poca longitud y axones muy largos, los cuales abandonan la retina para formar el nervio ptico. El lugar donde el nervio ptico se continua con la retina se denomina Punto Ciego, pues carece de receptores visuales y los rayos de luz no se transforman en impulsos visuales. Este punto es el acceso al globo ocular de la arteria central de la retina.

El nervio ptico esta rodeado por una vaina fibrosa que se continua con la duramadre enceflica, la presin intracraneal se transmite al ojo a travs de esta vaina. Msculos Extrnsecos voluntarios situados a cada lado del ojo y tambin en la parte superior e inferior. Cada uno de estos msculos llamados rectos se insertan en el fondo o vrtice de la rbita. Los otros dos msculos, llamados oblicuos hacen girar el ojo en sentido de la pared interna de la rbita. Los msculos intrnsecos involuntarios forman parte del globo ocular y son el msculo ciliar y las fibras musculares del iris (el primero controla la forma del cristalino y el iris el tamao de la pupila). Las clulas musculares del iris se disponen de dos formas circular y radial. Cuando las circulares se contraen la pupila se contrae y cuando se relajan la pupila se dilata. Se llaman constrictoras pupilares y lo mismo que el msculo ciliar, estn bajo la influencia del sistema nervioso parasimptico

Las fibras radiales se llaman dilatadores de la pupila y estn bajo la influencia del sistema nervioso simptico, estas clulas no dilatan la pupila como respuesta a la luz sino que tal dilatacin se asocia a situaciones de angustia o temor. Los prpados. Son repliegues cutneos que protegen el ojo. Estn formados por cuatro capas. En el borde palpebral se encuentran las pestaas y en la lnea gris y detrs de ella las glndulas de Zeis. En el tarso estn las glndulas de Meibomio, ambas son glndulas sebceas y tienen como funcin lubricar el borde del prpado. La conjuntiva. Es la capa ms interna de los prpados esta constituida por una membrana que recubre tambin parte de la zona anterior del ojo, es una membrana transparente que deja ver la esclertica a pesar de los vasos y nervios. Aparato lagrimal. Formado por dos, uno secretor las glndulas lagrimales y otro excretor compuesto por las vas lagrimales.

Fisiologa de la visin. Para que la visin sea correcta deben cumplirse una serie de requisitos, los rayos luminosos se deben enfocar correctamente en la retina para que estimulen los receptores visuales (conos y bastones) y se transformen en impulsos nerviosos, que son conducidos al cerebro a travs del nervio ptico. La formacin de la imagen retiniana es debida a cuatro fenmenos: Refraccin de los rayos luminosos la crnea, el humor acuoso, el cristalino y el humor vtreo, actan como medios de refraccin. Acomodacin del cristalino Aunque la crnea es la estructura con mayor poder de refraccin, es el cristalino el que realiza la acomodacin, gracias a sus cambios de curvatura. Contraccin de la pupila: Los msculos del iris dosifican la entrada de luz en el interior del ojo. La constriccin de la pupila para ver de cerca se llama reflejo de acercamiento de la pupila y se realiza simultneamente con la acomodacin del cristalino para la visin de cerca. Convergencia de los ojos: Visin binocular, los rayos luminosos de un objeto tienen que llegar a los sitios correspondientes de las dos retinas.

Quiasma ptico: Los objetos situados en la porcin interna del ojo proyectan su imagen en la parte externa de la retina y los objetos situados en la parte externa lo hacen en la parte interna de la retina. Las fibras que se originan en la porcin interna de la retina se sitan en el lado interno del nervio ptico, cruzando a continuacin hacia el lado opuesto y se dirigen al tlamo, ocupando la parte interna de la cinta ptica. El lugar donde se produce el entrecruzamiento de las fibras pticas procedentes de las porciones internas o nasales se llama Quiasma ptico. Las fibras de las dos mitades externas de ambas retinas se localizan en la porcin externa del nervio ptico y continan en la cinta ptica tambin en su lado externo.

METODOS DE EXPLORACIN Y DIAGNOSTICO Hay que observar la posicin de los ojos, las cejas, las pestaas, los prpados, su oclusin y si existe inflamacin, hemorragia, enrojecimiento, lagrimeo, secreciones, cuerpos extraos Interrogar al paciente para conocer los antecedentes personales y familiares. Oftalmoscopia: estudia el fondo de ojo mediante el oftalmoscopio. Se utiliza para la exploracin del segmento posterior del ojo (vtreo, papila ptica, retina coroides). Puede ser necesaria la dilatacin de la pupila para una exploracin ptima. Es un instrumento que proyecta luz por un prisma y la desva a 90, esto permite ver al examinador la retina a travs de una lente, se coloca cerca del ojo, manteniendo el paciente la mirada enfocada en un punto lejano. Agudeza visual: (AV) Es una de las pruebas fundamentales en un examen ocular. Se utiliza la tabla de Snellen para visin lejana, (optotipos de visin cercana y lejana).

La agudeza visual se expresa en forma de fraccin. Un ojo normal tiene una lectura 6/6. La cifra superior indica la distancia en que la persona lee la tabla y la inferior la distancia en la que lo hara un ojo normal. Ej. Si una persona lee a 6m lo que debera leer a 20m tiene una visin 6/20. La visin cercana se mide leyendo el tipo ms pequeo de letra que pueda identificar en un texto colocado a una distancia de 30/33cm de los ojos Pedir a una persona que lea el peridico a una distancia de 30cm no da una idea general del menoscabo de su visin. En un paciente mayor de 40 aos se debe sospechar una presbicia. Valoracin del campo visual: Un mtodo sencillo y fiable es la confrontacin directa, explorador y paciente se sientan uno frente al otro, a una distancia de unos 60cm. Se pide al paciente que se tape un ojo y mire la nariz del explorador, este se tapa el ojo contralateral para poder comparar. El examinador toma un objeto y lo mueve hasta que quede a la mitad de la distancia entre las dos personas. De esta forma se valoran los campos nasales, temporales superiores e inferiores llevando el objeto a varios puntos perifricos.

Mtodo Cintico (campos visuales). Con el ojo fijo en un punto central del aparato, se examina la visin perifrica y lateral. Se pide al paciente que seale la aparicin y desaparicin de un test que se va desplazando. Mtodo Esttico aparicin del test en distintos puntos del campo visual, haciendo variar la intensidad luminosa. Visin del color: Sirve para detectar los defectos cromticos. Consiste en la identificacin de colores en una placa policromtica, verde y roja La falta de percepcin de los colores rojo y verde es la ms frecuente, la de azul y amarillo y la falta de percepcin total son ms raras. Generalmente son hereditarias. Daltnicos = rojo y verde. Acromatopsicos = ningn color.

Tonometra: Se emplea el tonmetro para medir la presin intraocular (PIO). Su valor normal es de 10-11 a 21-22mm de Hg., si es superior hay que pensar en un glaucoma. El tonmetro de identacin de Schitz es el ms utilizado. Se ha de instilar un colirio anestsico en el ojo, se coloca al paciente en decbito supino y se le indica que fije la mirada en algn objeto. Se separan los prpados y se coloca el tonmetro con suavidad sobre la crnea en posicin vertical, permitiendo al mbolo que ejerza todo su peso, al mantenerlo fijo, el indicador marcara un punto de la escala. La ventaja de este tonmetro es que se transporta con facilidad, es fcil de usar y no necesita la lmpara de hendidura. Tonmetro de aplanacin de Goldmann se utiliza un tonmetro acoplado a una lmpara de hendidura. Es ms moderno y preciso. Lmpara de hendidura: Es un microscopio binocular, acoplado a una lmpara que da una iluminacin intensa. Se examinan estructuras oculares externas y de la parte anterior del ojo, hasta el vtreo anterior.

PAPEL DE LA ENFERMERA AYUDANDO AL PACIENTE QUE VA A SOMETERSE A UNA TONOMETRA. 1. Definir la tonometra: medicin indirecta de la presin dentro del ojo (presin intraocular) 2. Establecer el objetivo de la tonometra, siendo este el diagnostico precoz del glaucoma. 3. Describir el procedimiento usado en la tonometra: _ Se realiza colocando el tonmetro sobre la crnea, cubriendo la membrana el tejido transparente del ojo. _ En los ojos del paciente se ponen unas gotas de anestesia tpica para no sentir el contacto con el tonmetro. _ Despus de la anestesia, se coloca el tonmetro y se mide la presin intraocular.

Explicar al paciente las normas de la tonometra: _El paciente debe estar relajado, la ansiedad puede provocar un aumento de la presin intraocular. Antes dejar que el paciente verbalice sus temores y responder a sus dudas. _ Debe desabrocharse o quitarse cualquier prenda de vestir apretada alrededor de cuello ya que tambin puede elevar la presin intraocular. _ No debe toser, apretar o cerrar los prpados durante la prueba. _ Debe mirar hacia abajo al ponerle las gotas anestsicas y hacia arriba al colocarle el tonmetro, sus ojos se mantendrn abiertos con los dedos ndice y pulgar del examinador para evitar el parpadeo. _ Si usa lentes de contacto debe quitrselas antes de ser sometido a la prueba y no volver a colocrselas hasta 2h despus. _ Se debe ofrecer un pauelo absorbente indicando al paciente que debe secarse los ojos con golpecitos. No frotar los ojos al menos durante 20, la crnea esta anestesiada y puede producirse laceraciones.

Electrorretinografa: (ERG) es un mtodo para evaluar los trastornos de la retina. Se realiza con la colocacin de un electrodo incrustado en una lente de contacto, la cual se pone en la crnea de forma que se pueden hacer registros de las respuestas elctricas que parten de las diferentes zonas de la retina para conocer el funcionamiento de los conos y los bastones y la reaccin de stos a la luz y a la oscuridad. Angiografa con fluorescena: Se estudia la circulacin retiniana y coroidea o procesos patolgicos que afectan a la mcula. Se trata de una prueba invasiva donde se inyecta un contraste intravenoso y posteriormente se toman fotografas seriadas. Se tienen que dilatar las pupilas del paciente y se coloca en la lmpara de hendidura, se le inyectan 5ml de fluorescena sdica al 10% en una vena del brazo y se toman fotografas seriadas.

Procedimiento: Hay que obtener autorizacin firmada del paciente. Comprobar que no se es alrgico o epilptico (los destellos de luz azul que enva el aparato pueden provocar convulsiones. Informar que la prueba es larga. Instilar los midriticos prescritos para conseguir una midriasis amplia. Sentar al paciente delante de la lmpara de hendidura con el mentn apoyado en la barra. Pedirle que mantenga los ojos abiertos sin parpadear. Obtener fotografas seriadas rpidas (20-25) y luego c/5 minutos aproximadamente. Informar al paciente que la piel y la orina pueden aparecer amarillentas debido al contraste, pero desaparecern en 24h. Informarle de que la visin ser borrosa durante las 2 o 3h posteriores a la prueba por lo que no debe conducir.

Gonioscopia: Observacin del ngulo iridocorneal de la cmara anterior. Se coloca una lente de contacto sobre la crnea anestesiada. Se inyecta solucin salina estril entre la crnea y el cristalino y se usa un microscopio y una fuente luminosa para identificar el contenido de la cmara anterior, en particular el ngulo de la misma. La raz del iris, el ligamento del cuerpo ciliar y la red trabecular se ven sin dificultad. Sirve para determinar en personas con glaucoma si el ngulo est abierto o cerrado. Ecografa ocular: o ultrasonografa, examina los tejidos del globo ocular a travs de las ondas de ultrasonido, ondas sonoras que se traducen en impulsos elctricos que se registran en un osciloscopio. Tomografa axial computarizada (TAC): permite identificar lesiones extraorbitarias e intracraneales, fracturas y otros problemas oculares que pueden afectar a la visin. Se realiza con contraste o sin el.

VISIN ESTEREOSCPICA. Ojos separados unos 6,2cm. Vemos los objetos desde dos puntos de vista distintos, en el cerebro se superponen las imgenes y por eso podemos ver los objetos en tres dimensiones. Este tipo de visin es propia de todos los seres vivos que tienen dos ojos equidistantes y en la parte anterior de la cara. Las imgenes no se borran instantneamente, se perciben de una en una y la rapidez con que se suceden da sensacin de movimiento. VISIN FOTPICA: Visin capaz de discriminar el color con luz intensa. VISIN ESCOTPICA: Visin capaz de discriminar solo sombras de blanco y negro por descenso de intensidad de luz.