ESTUDIOS LONGITUDINALES DEL PSA Paciente con enfermedad metastsica, tiene enfermedad avanzada no diagnsticada al menos 10 aos antes

s de diagnstico clnico. La tasa de mortalidad a 10 aos no mide la eficacia de cualquier tipo de tratamiento. El PSA diagnstica cncer de prstata 5 aos antes que el diagnstico clnico.
Baltimore Longitudinal Study of Aging, National Institute of Aging, Bethesda, Maryland

CANCER DE PROSTATA HISTORIA NATURAL

Hombres menores de 65 aos con cncer de prstata no metastsico al diagnstico, 75% mueren por la enfermedad al recibir tratamiento con intencin no curativa Anlisis mnimo de sobrevida especfica para cncer de prstata debe ser a 15 aos para ser significativa La edad al diagnstico, es el prinicpal factor de influencia en tasa de mortalidad especfica en pacientes con manejo expectante
Aus. Scand J Urol Nephrol 1994; 167(suppl):1-41

CANCER DE PROSTATA HISTORIA NATURAL

Sobrevida a 10 aos libre de enfermedad: Prostatectomia radical 69 % Manejo expectante 53 % Braquiterapia 44 % Prostatectomia radical N(-) Braquiterapia N(-) 79 % 44 %

Campbell's Urology 7th Ed 1998

CANCER DE PROSTATA HISTORIA NATURAL

Mortalidad 10 aos post-prostatectomia radical Enfermedad avanzada (patologa): Penetracin capsular 93 % Afecta vesculas seminales 67 % Ganglios positivos (definitivo) 40 % Gleason 8-10 57 % Gleason 7 33 % Gleason 6 10 % Probablemente no es por falta de efectividad de prostatectomia radical, ms bien es subestadificacin.
Campbell's Urology 7th Ed. 1998

TRATAMIENTO DE CANCER DE PROSTATA LOCALIZADO

Manejo expectante: pacientes 70 aos, expectativa vida <10 aos, tumor bajo grado y bajo estadio. Prostatectomia radical: estndar de oro, pacientes <70 aos, expectativa vida >10-15 aos, sin riesgo quirrgico elevado. Mejor oportunidad de curacin, con baja mortalidad, y morbilidad aceptable. Crioterapia: Terapia experimental, menor costo y morbilidad que prostatectomia radical. Pacientes que no toleran ciruga o radioterapia externa, procedimiento secundario luego de radioterapia fallida, reduccin de volumen tumoral en pacientes sintomticos.
Drachenberg. Semin Surg Oncol 2000;18:37-44

PROSTATECTOMIA RADICAL
JUSTIFICACION: Importancia clnica de cnceres detectados por los exmenes disponibles (PSA, tacto rectal, US transrectal) Progresin lenta pero inevitable de cncer clnicamente detectado Alta efectividad del tratamiento quirrgico si el cncer se detecta de forma temprana
Campbell's Urology 7th Ed. 1998

PACIENTES POST PROSTATECTOMIA RADICAL LIBRES DE RECURRENCIA EN BASE A PSA

GRUPO No. Pac.
Partin 1993 Trapasso 1994

Estadio

Aos

Sin prog.(%) PSA 5 aos

Sin prog (%) PSA 10 aos

894 601

T1-2NX 1982-91 T1-2N0 1972-92

83 69

70 47

Zincke 1994
Catalona 1994 Baylor

3170
925 672

T1-2NX 1966-91
T1-2NX 1983-93 T1-2NX 1983-95

70
78 80

52
78

Campbell's Urology 7th Ed. 1998

PROSTATECTOMIA RADICAL
FACTORES PRONOSTICOS CLINICOS PARA RECURRENCIA: Estadio clnico tumoral Gleason de la biopsia Niveles preoperatorios de PSA FACTORES PRONOSTICOS PATOLOGICOS PARA RECURRENCIA: Estadio patolgico tumoral ** Invasin a vesculas seminales Ganglios positivos Extensin extracapsular microscpica (no tan malo) Gleason de pieza de prostatectoma
Campbell's Urology 7th Ed 1998

CLASIFICACION DE ACUERDO A RESULTADO DE PATOLOGIA DE PROSTATECTOMIA RADICAL

INDOLENTE (9 %): 0.5 cm, confinado a prstata, no Gleason primario o secundario de 4 5. Libre enfermedad a 5 aos: >95 % CURABLE (62 %): >0.5 cm, Gleason primario o secundario de 4 5. Confinado a prstata o extensin extracapsular microscpica. Libre enfermedad a 5 aos: 877 % AVANZADO (29 %): cualquier tumor, cualquier Gleason, extensin extracapsular extensa, invasin a vesculas seminales, N (+). Libre enfermedad a 5 aos: 4614 %
Campbell's Urology 7th Ed. 1998

PROSTATECTOMIA RADICAL
Cncer prstata localmente avanzado (T3), mal resultado con ciruga o radioterapia 20 % - 50 % tienen ganglios positivos Libre enfermedad 5 aos posterior a ciruga: 30 % La sobrevida se basa en respuesta a manipulacin hormonal El tratamiento neoadyuvante no altera pronstico a largo plazo
Campbell's Urology 7th Ed. 1998

PROSTATECTOMIA RADICAL
COMPLICACIONES TEMPRANAS Hemorragia: en el 75% de las veces es menor a 1000 ml, sin requerir de transfusin sangunea. Mortalidad: 0.3 % - 0.5 % Lesin rectal: <1 % (radioterapia, ciruga rectal, RTUP previas). Se repara al concluir ciruga generalmente sin necesidad de colostoma. TVP Embolia pulmonar: 1.1 % y 1.3 % ambulacin temprana, dispositivos compresin neumtica, heparina bajo peso molecular.
Campbell's Urology 7h Ed 1998

PROSTATECTOMIA RADICAL
COMPLICACIONES TARDIAS: Estenosis de la anastomosis: 0.5 % - 9 % (RTUP previa, hemorragia, fuga orina). Dilatacin o incisin. Incontinencia:
Uso de protectores: 19 % Total: 3.6 % Centros con experiencia: <10 % Cuestionario a pacientes: 19 % - 31 %

Riesgo de incontinencia:
> 65 aos T1a T1b (RTUP previa) Estenosis de anastomosis
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PROSTATECTOMIA RADICAL IMPOTENCIA

< 50 aos 50 aos Un paquete preservado Dos paquetes preservados > 90 % potentes 63 % potentes

La funcin erctil puede preservarse luego de prostatectoma radical, pero su posibilidad de recuperacin depende de la funcin erctil preoperatoria, edad, estadio tumoral, y preservacin de paquetes neurovasculares.
Walsh. J Urol 1991;145:998-1002

PROSTATECTOMIA RADICAL PACIENTES CON GANGLIOS POSITIVOS

Antes del uso del PSA: >20 % Actualmente: 5 % - 7 % Con N (+) y solo ciruga o radioterapia, ningn paciente libre de enfermedad a 10 aos. No se recomienda linfadenectoma de rutina previa a radioterapia prostatectoma radical perineal, a menos que tenga muy elevado el PSA, sea de alto grado, o alto estadio clnico. Igualmente solo en este subgrupo esta indicada la TAC o MRI.
Campbell's Urology 7th Ed.1998

PROSTATECTOMIA RADICAL RETROPUBICA

Generalmente se hace linfadenectoma plvica de rutina, ya que esta no aumenta la morbilidad. Si se tiene resultado por congelacin positivo, no se hace ciruga radical. Otros difieren la prostatectoma radical solo si hay enfermedad ganglionar macroscpica. Paciente operado con N(+) en definitivo, candidato a tratamiento antiandrognico temprano o tardo. No se les debe dar radioterapia.
Campbell's Urology 7th Ed.1998

TRATAMIENTO NEOADYUVANTE Y PROSTATECTOMIA RADICAL

Disminuye margen quirrgico positivo de 47 % a 22 %. Disminuye PSA preoperatorio en 96 % y volumen de prstata en 34 %. No se sabe su efecto en la sobrevida. Resultados preliminares no hay diferencia significativa en cuanto a tasas de progresin. Causa fibrosis periprosttica, prdida de planos quirrgicos, puede dificultar la ciruga. Hasta no saber exactamente su beneficio en cuanto a recurrencias o sobrevida, no esta indicado el tratamiento neoadyuvante previo a ciruga radical.
Campbell's Urology 7th. Ed 1998

MANEJO DE ELEVACIONES DEL PSA LUEGO DE PROSTATECTOMIA RADICAL El PSA debe ser no detectable luego de prostatectoma radical. La elevacin del PSA precede a la recurrencia clnica en 3 a 6 aos. El nivel de definicin es variable: 0.2 0.6 ng/ml. Sitio de recurrencia difcil de determinar, generalmente tienen gammagrama negativo y no se palpa masa en exploracin rectal.
Campbell's Urology 7th. Ed 1998

TRATAMIENTO ADYUVANTE INMEDIATO LUEGO DE PROSTATECTOMIA RADICAL

No indicada en extensin extracapsular microscpica, el 81% de estos pacientes permanecen libres de enfermedad con ciruga solamente. Pacientes con invasin a vesculas seminales, recurren con metstasis a distancia y no tienen beneficio de radioterapia. Generalmente es til en pacientes con mrgenes quirrgicos positivos, sin invasin a vesculas seminales y sin metstasis linfticas
Campbell's Urology 7th. Ed 1998

MANEJO DE ELEVACIONES DEL PSA LUEGO DE PROSTATECTOMIA RADICAL

Un tercio de las recurrencias son locales, 70 % tienen metstasis a distancia con o sin recurrencia local. Tacto rectal, US transrectal, TAC, MRI, gammagrama, biopsia de anastomosis: todos tienen baja sensibilidad y especificidad para localizar sitio de recurrencia. Invasin a vesculas seminales, a ganglios, Gleason >7, y recurrencia de PSA en menos de 2 aos tienen mayor probabilidad de recurrencia a distancia.
Campbell's Urology 7th Ed 1998

MANEJO DE ELEVACIONES DEL PSA LUEGO DE PROSTATECTOMIA RADICAL

Radioterapia de rescate en pacientes con sospecha de solo recurrencia local: Radioterapia fraccionada a dosis 65 Gy PSA previo a radioterapia <1.5 ng/ml se asocia a buena respuesta al tratamiento Considerar que un porcentaje importante de pacientes con recurrencia bioqumica y sin factores adversos asociados evoluciona bien sin ningn tipo de tratamiento.
Laufer. Urology 2000; 55:309-315

PROSTATECTOMIA RADICAL COMO PROCEDIMIENTO DE RESCATE

Uso en recurrencias localizadas luego de radioterapia definitiva. (biopsia positiva y metstasis negativas) Mayores complicaciones:
Lesiones rectales Estenosis de anastomosis Incontinencia urinaria 15 % 27 % 58 %

PSA preoperatorio <10 ng/ml, 15 % con datos de enfermedad avanzada. PSA preoperatorio >10 ng/ml, 86 % con datos de enfermedad avanzada. Resultados son comparables a los de prostatectoma radical estndar.
Campbell's Urology 7th Ed 1998

PROSTATECTOMIA RADICAL PERINEAL

VENTAJAS: Mejor recuperacin postoperatoria. Menor hemorragia Anastomosis uretrovesical tcnicamente ms fcil DESVENTAJAS: Necesidad de linfadenectoma por separado en pacientes a riesgo Inhabilidad de lograr posicin de litotoma forzada Dificultad al tratar prstatas mayores de 100 gr Mayor riesgo de impotencia.
Campbell's Urology 7th Ed 1998

PROSTATECTOMIA RADICAL PERINEAL

COMPLICACIONES: Lesin rectal: Reparacin inmediata en dos planos. Ayuno por 5 das, luego dieta blanda 2 das. Drenaje se deja 5 das Salida de sonda transuretral Fstula fecal: Colostoma por 3-4 meses, cierre de fstula y cistostoma por 2-3 semanas. Incontinencia urinaria: mejora en 3 semanas a 3 meses. Retencin urinaria: Si es reciente el retiro de la sonda, volver a colocar. Si no es reciente: cistoscopia y tratamiento de estenosis Impotencia
Campbell's Urology 7th Ed 1998

PROSTATECTOMIA RADICAL LAPAROSCOPICA

Experiencia de 260 casos, T1b-T2NxM0, 5 puertos (2 de 10 mm y 3 de 5 mm). Tcnica transperitoneal, anastomosis con nudos intracorpreos. Tiempo 3 horas en ltimos 120 casos. Hemorragia promedio 250 ml, transfusin <1 %. Conversin a abierta: 0 % Aparentemente buenos resultados tempranos, requiere de estudios prospectivos y aleatorios para comparar con prostatectoma retropbica abierta.
Guillonneau y Vallancien. Journal of Urology 2000; 163:1643-1649

LINFADENECTOMIA PELVICA LAPAROSCOPICA

INDICACIONES: Pacientes a riesgo de metstasis ganglionares que sern sometidos a radioterapia, braquiterapia, o prostatectoma radical perineal. Estadificacin de pacientes tratados de forma primaria con radioterapia y que sern sometidos a prostatectoma radical de rescate.
Oesterling Urologic Oncology 1997

RADIOTERAPIA
Tratamiento estadio T1-T2 con intencin curativa Series de ciruga y radioterapia no son comparables. Sobrevida global: 5 aos 85 %, 10 aos 65 %, y 15 aos 45 %. Sobrevida libre de enfermedad: 5 aos 76 % y 10 aos 56 %. PSA pretratamiento >15 ng/ml se asocia a mal pronstico y enfermedad avanzada. Pacientes con nadir de PSA <1.0 ng/ml tienen poca posibilidad de fallo del tratamiento.
Campbell's Urology 7th Ed 1998

RADIOTERAPIA
Tcnicas de radioterapia externa:
Mquinas de alta energia Estimulacin convencional Radioterapia conformacional tridimensional

Efectos colaterales:
Diarrea, proctitis, disuria, y urgencia miccional. Complicaciones crnicas en <5 %: dao rectal y vesical crnico, enteritis, impotencia, estenosis uretral, e incontinencia.
Campbell's Urology 7th Ed 1998

RADIOTERAPIA
T1-2N0M0 campo de radioterapia incluye prstata y vesculas seminales con margen de 1-2 cm. No esta indicada la radiacin profilctica de ganglios plvicos. Estadio temprano: dosis 65 a 70 Gy con 180-200 cGy por da. Estadio T3, se radia prstata, vesculas seminales y tejido periprosttico, ganglios plvicos. La radiacin profilctica a ganglios plvicos es controversial, el 30 % a 50 % tienen metstasis ocultas a ganglios. La dosis para ganglios es de 45 Gy y dosis total con prstata y vesculas de 70 Gy. En estadio T3 esta indicada la terapia neoadyuvante. Radioterapia adyuvante en estadio pT3 a dosis de 60 a 64 Gy.
Campbell's Urology 7th Ed. 1998

CRIOTERAPIA
Destruccin de tumor con temperaturas congelantes: oclusin microvascular, solutos intracelulares txicos, cristalizacin intracelular. Guiada por ultrasonido transrectal, catter suprapbico de drenaje, se da una temperatura de -40C Dispositivo de calentamiento para la uretra y el recto (proteccin).
Campbell's urology 7th Ed 1998

CRIOTERAPIA
COMPLICACIONES DE CRIOTERAPIA GUIADA POR US TRANSRECTAL

Complicacin Mortalidad Fistula uretrorectal Obstruccin urinaria Incontinencia total Incontinencia de esfuerzo Impotencia Edema escrotal y peniano

Porcentaje 0% 2.5 % 2.9 % 2.3 % 6.2 % 41 % mayora

CAMPBELL'S UROLOGY 7th Ed. 1998

CRIOTERAPIA
Malos resultados en pacientes con radioterapia externa fallida debido a complicaciones, principalmente incontinencia hasta en el 50 % Enfermedad localizada: T2 biopsias positivas a un ao: 4.9 %. T3 biopsias positivas a un ao: 13 %. Falta seguimiento a largo plazo. Control de enfermedad avanzada aceptable con pocas complicaciones, en pacientes sin radioterapia previa. Procedimiento con tcnica no estandarizada y mucha variabilidad dependiente del operador.
Campbell's Urology 7th Ed 1998

BRAQUITERAPIA
INDICACIONES DE BRAQUITERAPIA (MONOTERAPIA) Estadio clnico T1a a T2a Gleason 2a6 PSA 10 ng/ml Biopsia diagnstica Enfermedad unilateral Volumen prosttico <60 cc Tasa de flujo urinario >15 ml/seg

Ragde. Semin Surg Oncol 2000;18:45-51

BRAQUITERAPIA
INDICACIONES DE BRAQUITERAPIA (TERAPIA COMBINADA) Estadio clinico T2b a T3a Gleason 7 a 10 PSA >10 ng/ml Biopsia diagnstica Enf bilateral o vesculas seminales Volumen prosttico <60 cc Tasa de flujo urinario >15 ml/seg

Ragde. Semin Surg Oncol 2000;18:45-51

BRAQUITERAPIA
Seleccin del istopo: de acuerdo al Gleason: alto se da Paladio y bajo se da yodo. Dosis: Monoterapia I125 144 Gy P103 115 Gy Combinada I125 108 Gy + 45 Gy RE P103 90 Gy + 45 Gy RE TECNICA: USG transrectal con determinacin de volumen Determinacin de ubicacin de implantes y proyeccin de curvas de isodosis Colocacin transperineal de los implantes Dosimetra post implante
Ragde. Semin Surg Oncol 2000;18:45-51

BRAQUITERAPIA
Complicaciones: Retencin urinaria con uso temporal de sonda en 10 % Incontinencia con poco riesgo, en operados de RTUP es de hasta el 20 % Complicaciones que requieran de ciruga como estenosis severas o incontinencia total en menos del 1 %.

BRAQUITERAPIA
RESULTADOS:
Sobrevida global a 10 aos: 65 % Sobrevida especfica para cncer de prstata: 98% Sobrevida libre de enfermedad: a 5 aos 74 %, y a 10 aos 66% Biopsias postoperatorias: negativas en 56 %, positivas en 15 %, no disponibles en 29 %.
Northwest Prostate Institute, Seattle, Washington