Felipe Nio

Definicin
Inflamacin de tipo infecciosa del parnquima

pulmonar con compromiso de grado variable de alveolos, intersticio y va area pequea, que puede afectar desde un segmento hasta un pulmn completo

Etiologa
La etiologa predominante de las neumona varia con

la edad del paciente. En el RN son las bacterias los principales causantes de neumona, en especial el streptococcus agalactiae (grupo B) Y enterobacterias, principalmente Escherichia coli. En lactantes alrededor del 70% son virales(VRS en frecuencia y ADN en gravedad)

Epidemiologia
Constituyen la primera causa de hospitalizacin en

servicios de urgencia. Se presentan durante todo el ao, alcanza su mayor incidencia en invierno y comienzo de la primavera. Una gran posibilidad de contagio por la permanencia de los nios en lugares cerrados durante los meses fros.

Factores de riesgo
Hacinamiento
Tabaquismo materno Contaminacin intradomiciliaria Bajo peso de nacimiento Desnutricin Lactancia menor de 3 meses Madre adolescente y con baja escolaridad

Patogenia
Existen 5 mecanismos en los cuales los microorganismos

llegan a los alveolos y vas areas profundas: Aspiracin de contenido bucofarngeo durante el sueo. Mecanismo mas importante. Ocurre cuando el individuo aspira secreciones de la VA superior durante el sueo. Son causadas con mayor frecuencia por microorganismos que colonizan las VA superiores, como neumococo,hemofilo,estafilococo,etc. El segundo mecanismo en importancia es la inhalacin de aerosoles, la que se produce cuando un individuo enfermo tose o estornuda (gotas de Pflgger). Este tipo de contagio es importante en infecciones por virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis.

 Va hematgena. Es un mecanismo poco frecuente, que se

observa en casos de bacteriemia en pacientes con focos infecciosos primarios extrapulmonares (absceso intraabdominal, pielonefritis, infeccin cutnea, etc.). Los grmenes ms frecuentes son el S. aureus y las bacterias gram negativas. Por contigidad. Se observan en abscesos subfrnicos, ruptura esofgica, etctera. Son muy infrecuentes e involucran a los microorganismos causales de la infeccin primaria, los que suelen ser bacilos gramnegativos y anaerobios. Por inoculacin directa. Suelen tener un origen iatrognico, por equipos mdicos contaminados y, con menor frecuencia, por heridas penetrantes torcicas.

Manifestaciones clnicas IRA alta con tos y coriza. Fiebre Rechazo alimentario Compromiso del estado general

Compromiso respiratorio Taquipnea Quejido Aleteo nasal Retraccin torcica variable Insuficiencia respiratoria aguda (CASO SEVERO)

Menor de 3 meses Hipotermia Apnea Decaimiento marcado Rechazo alimentacin Compromiso conciencia Diarrea (asociado a neumonas virales)

Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

Inflamacin aguda del parnquima pulmonar, de etiologa viral,

bacteriana o mixta. El agente etiolgico varia segn la edad.

Edad
En el menor de 3 meses o en el prematuro En el lactante

Sntomas
tos, polipnea, apnea, fiebre o hipotermia, decaimiento, rechazo alimentario, diarrea compromiso del estado general, rechazo alimentario, quejido, polipnea, retraccin torcica, aleteo nasal.

preescolar y escolar puntada de costado, dolor abdominal, vmitos, calofros, expectoracin

Tratamiento
Reposo en cama, adecuada ingesta de lquidos, alimentacin fraccionada segn tolerancia, evitar exceso de abrigo. Control de temperatura: Paracetamol, 10-15 mg/kg/dosis, cada 6-8 hrs. En caso de fiebre sobre 38,5C rectal o 38C axilar. Si es necesario, puede agregarse medidas fsicas (bao o compresas tibias). Broncodilatadores segn norma, en caso de obstruccin bronquial. - Amoxicilina 75-100 mg/kg/da, fraccionada cada 8 horas, por 7 das, mximo 750 mg cada 8 horas. - En caso de vmitos, se puede iniciar el tratamiento con Penicilina sdica 200.000 U/kg/da, intramuscular, fraccionada cada 12 horas, hasta que se pueda utilizar la va oral. Mximo 2 millones cada 12 horas. - Frente a sospecha de Mycoplasma o Chlamydia: Claritromicina 15 mg/kg/da cada 12 horas por 14 das o Azitromicina 10 mg/kg/da en una dosis diaria, separada de los alimentos, por 5 das. Si no se dispone de un macrlido de accin prolongada, usar Eritromicina 50 mg/kg/da

dividido en 4 dosis, por 14 das.

Neumona neumococica
Bacteria que coloniza la faringe de un 15 a 50% de los individuos normales. La adherencia del neumococo a la mucosa bronquial y su colonizacin aumentan con el tabaquismo y con las infecciones virales, lo que explica que la incidencia de neumona neumoccica sea mayor en fumadores y en la poca invernal. Patogenia El neumococo llega a la va area perifrica y el territorio alveolar por aspiracin de secreciones bucofarngeas y, en condiciones adecuadas, comienza a multiplicarse e induce edema local que facilita su diseminacin a los alvolos vecinos. La presencia de edema pulmonar preexistente, como ocurre en la insuficiencia cardaca congestiva, facilita su diseminacin.

Cuadro clnico
Sus manifestaciones son muy variables, dependiendo del : Tipo de neumococo Magnitud del inculo inicial y de la edad , Caractersticas inmunitarias y comorbilidades del husped La neumona neumoccica es la principal causa de neumona adquirida en la comunidad; representa alrededor del 50-60% de ellas. Afecta a todas las edades y no hay diferencia de sexo.

Tratamiento
Penicilina, amoxicilina, amoxicilina-cido clavulnico. En caso de alergia, se recomienda prescribir macrlidos (eritromicina, claritromicina), tetraciclinas o fluoroquinolonas (levofloxacina, gatifloxacina, moxifloxacina). El tratamiento debe mantenerse hasta 72 horas despus de cada la fiebre y por lo menos durante cinco das en total.

Neumona por Mycoplasma

Ocasiona con frecuencia infecciones respiratorias adquiridas en

la comunidad en nios y adultos, especialmente infecciones de la va area superior, traqueobronquitis y neumonas. Esta se adquiere por inhalacin de microgotas producidas por los individuos infectados y es de contagiosidad significativa, ya que se observan epidemias intrafamiliares o en comunidades cerradas como colegios e instituciones militares. A diferencia de otros tipos de neumonas, la causada por micoplasma ocurre con frecuencia en individuos sin ningn factor predisponente. La mayora se presenta en nios e individuos jvenes, siendo menos frecuente en menores de 5 aos y en ancianos.

 Las lesiones radiogrficas son de tipo intersticial y progresan hacia

un patrn de relleno alveolar, tienden a ser multifocales o segmentarias, con marcada preferencia por los lbulos inferiores. La intensidad del compromiso alveolar es proporcional a la gravedad de las manifestaciones clnicas. CUADRO CLINICO El compromiso de la va area superior se presenta en la mitad de los casos como odinofagia o sntomas nasales. La tos es generalmente seca o escasamente productiva, paroxstica y empeora en la noche. La miringitis bulosa (inflamacin del tmpano). Como signos de compromiso extrarrespiratorio (exantemas maculopapulares, eritema nodoso, urticaria, erupciones vesiculares), neurolgicas (meningitis asptica, ataxia, encefalitis, mielitis transversa) y sntomas gastrointestinales.

 Tratamiento El micoplasma es susceptible a antibiticos que

interfieren la sntesis proteica y de DNA, como los macrlidos, tetraciclinas, ketlidos y fluoroquinolonas. El tratamiento con estos agentes acorta el cuadro clnico pero no disminuye la etapa contagiosa. El tratamiento debe mantenerse por 2 a 3 semanas. Solo una inmunidad parcial, lo que implica que pueden repetir nuevos episodios que suelen ser menos intensos.

Neumona por grmenes anaerbicos

Para que se produzca una neumona anaerbica se necesita

que exista: Un inculo muy grande por ejemplo en la alteracin de conciencia por convulsiones, coma diabtico, anestesia general, trauma craneoenceflico. Una falla en los mecanismos defensivos locales, como la obstruccin bronquial en neoplasias pulmonares y las bronquiectasias. Una minora de casos se produce por extensin de una infeccin subfrnica o por va hematgena.

Cuadro clnico
Los pacientes no presentan calofros intensos.
Los pacientes suelen consultar ms tardamente. La expectoracin

puede ser ptrida. Este signo es muy especfico, pero es poco sensible. Si los pacientes son tratados oportunamente con penicilina en las dosis usuales para S. pneumoniae, la respuesta clnica es satisfactoria en el 80% de los casos.

Tratamiento
Aun cuando aproximadamente el 50% de los B. melaninogenicus y

93% de los B. fragilis son resistentes a penicilina, esta droga contina siendo el tratamiento de eleccin. Siempre que exista riesgo o evidencias de aspiracin debe considerarse esta etiologa

Neumona por grmenes gramnegativos

Los bacilos gramnegativos aerbicos son, en su mayora,

capaces de vivir en el medio ambiente, tanto en el suelo como en el agua y muchos de ellos pueden colonizar el intestino humano sin producir enfermedad. Se observa en pacientes hospitalizados, pacientes con enfermedades graves que viven en su casa o en centros geritricos, como tambin en alcohlicos y diabticos. Situacin especial es la de la Pseudomonas aeruginosa, microorganismo altamente resistente a los desinfectantes que se multiplica en los ambientes hmedos del hospital, tales como lavatorios, jabn, soluciones "desinfectantes", nebulizadores y respiradores.

 La neumona por Klebsiella pneumoniae es la ms frecuente de las

adquiridas en la comunidad causadas por grmenes gramnegativos. Ocurre con mayor frecuencia en sujetos con padecimientos debilitantes, en alcohlicos, portadores de enfermedades respiratorias crnicas y en inmunosuprimidos.

Cuadro Clnico
Neumona bacteriana de extrema gravedad con rpida progresin

del compromiso sistmico, por lo que muchos de estos enfermos se encuentran en shock en el momento del diagnstico. La radiografa de trax puede mostrar diferentes alteraciones, tales como una condensacin homognea no segmentaria, similar a la que se observa en una neumona neumoccica, un patrn de bronconeumona, como el de una infeccin estafiloccica, o un patrn de ndulos mltiples.

 Tratamiento
Hay que conocer la susceptibilidad del microorganismo

implicado, ya que suelen ser resistentes a mltiples antibiticos. Considerando la extrema gravedad de estas neumonas, las drogas deben utilizarse por va endovenosa y en dosis elevadas. El tratamiento debe prolongarse por lo menos por dos semanas, ya que lapsos menores se asocian a recadas. El pronstico de las neumonas por gramnegativos es malo, tanto por la gravedad determinada por la enfermedad como por las condiciones predisponentes.

Neumona estafiloccica
El S. aureus puede producir neumona a travs del

mecanismo de aspiracin de secreciones y tambin por va hematgena. La ms frecuente es la infeccin por virus influenza A, que, por una parte, aumenta la adherencia del microorganismo a las clulas bucofarngeas y, por otra, altera el funcionamiento de sistema mucociliar, descamando el epitelio respiratorio, lo que adems facilita la penetracin del germen. El ambiente intrahospitalario favorece la transmisin de Staphylococcus spp., la que se produce especialmente por contacto directo con personal portador del germen.

Cuadro clnico
Lo ms frecuente es el compromiso multilobar, con

tendencia a progresar velozmente. El compromiso bilateral se observa en aproximadamente un 60% de los casos. Tiene caractersticas de una neumona bacteriana grave. Presenta mltiples episodios de calofros y expectoracin hemoptoica. Tambin puede ser el de una neumona subaguda, con moderado compromiso del estado general, evolucin que ha sido descrita con mayor frecuencia en pacientes que adquieren su neumona en el hospital.

Tratamiento
El tratamiento de eleccin es la cloxacilina, la que debe

administrarse en dosis elevadas (6-8 g/da) y prolongarse por tres semanas por lo menos. En casos en que exista resistencia a las penicilinas semisintticas, debe cambiarse el tratamiento a vancomicina, teicoplanina, linezolid o una combinacin de eritromicina. El pronstico es malo aun con tratamiento antibitico apropiado, ya que la letalidad es del orden de 30-40% de los casos.

Neumona por haemophilus influenzae

Cocobacilo gramnegativo que coloniza la faringe en un

tercio de los adultos sanos y un porcentaje mayor en los nios. Existen dos tipos de Haemophilus spp.: Los capsulados, que tienen la capacidad de invadir el torrente sanguneo y, por lo tanto, tienden a producir enfermedades muy graves por ejemplo: meningitis, artritis. Los no capsulados, que son los que con mayor frecuencia colonizan las vas areas y producen otitis media en nios e IRB en pacientes senescentes o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).

 Cuadro clnico Se observa slo excepcionalmente en individuos previamente sanos. La gran mayora presenta factores predisponentes como EPOC alcoholismo, diabetes, esplenectoma, SIDA o defectos inmunolgicos especficos. La letalidad es alta, del orden del 30% , probablemente debido a la gravedad de los factores predisponentes. La imagen radiogrfica es la de una neumona con relleno alveolar, que puede tener patrn segmentario o no segmentario, con foco nico o focos mltiples. Tratamiento Alrededor de un 20-35% de las cepas son productoras de betalactamasa, lo que les confiere resistencia a ampicilina y amoxicilina.

Neumona virales
Algunos virus son capaces de causar neumonas en

individuos con inmunidad normal (influenza, parainfluenza, adenovirus, sincicial respiratorio), mientras que otros solamente lo hacen en enfermos con inmunodepresin (citomegalovirus, herpes). Mas frecuente es el virus influenza, afectando especialmente a los individuos ms jvenes, aunque las epidemias comprometen a individuos de todas las edades y son ms graves en nios y ancianos.
En nios, los virus ms importantes son el adenovirus y el

virus sincicial respiratorio, ya que producen neumona y bronquiolitis graves, con secuelas importantes

Neumona por virus Influenza

El virus influenza A es un microorganismo que cambia

fcilmente por mutacin, lo que hace posible que se observen varias infecciones a lo largo de la vida de un individuo. Cuando las modificaciones del virus son muy importantes, se producen las grandes epidemias en Chile. El virus C, en cambio, es genticamente estable, por lo que produce slo un episodio de infeccin en la vida, que generalmente es de escasa intensidad. Virus B puede presentar modificaciones genticas que hacen posible ms de una infeccin en la vida y causa una enfermedad de intensidad intermedia entre los virus A y C.

 La infeccin produce habitualmente inflamacin de las vas

areas superiores que se extiende rpidamente, alcanzando hasta los bronquolos. Comienza generalmente en forma brusca, con cefalea, calofros, sndrome febril y dolores musculares. El compromiso respiratorio puede aparecer uno o dos das despus de iniciado el cuadro, evidenciado como dolor farngeo, rinorrea y estornudos. Los hallazgos radiogrficos son inespecficos y variables, ya que puede mostrar compromiso intersticial y/o infiltrados alveolares. En las neumonas graves suele haber condensacin completa de ambos pulmones. La amantadina, rimantadina y los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir, zanamivir) son tiles tanto para prevenir la influenza A como para disminuir la intensidad y duracin de los sntomas en los casos sin neumona.

Neumona por clamidias

Las clamidias son microorganismos muy pequeos, parsitos

intracelulares obligados, que actualmente son considerados bacterias. Se manifiesta por un cuadro clnico-radiogrfico similar a la neumona por micoplasma y tambin afecta de preferencia a individuos jvenes, en los que causa hasta un 10% de las neumonas adquiridas en la comunidad. Caracterizan porque generalmente son de leve intensidad y presentan faringitis importante concomitante o previa al compromiso pulmonar. Tambin puede producir infeccin asintomtica y cuadros de compromiso aislado de la va area superior, especialmente faringitis. Su diagnstico se realiza por serologa o tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos en muestras respiratorias, y se recomienda tratar con macrlidos, tetraciclinas o fluoroquinolonas.

Caractersticas neumona viral

Caractersticas neumona bacteriana

Caractersticas neumonas adenovirus

Diagnostico
Sospecha clnica.
Rx de trax, imagen caracterstica de condensacin lobar con broncograma areo o mltiples imgenes de relleno alveolar a menudo bilateral y de distribucin segmentaria Presencia de abscesos pulmonares, derrame pleural o neumatoceles apoyan la etiologa bacteriana.

Tratamiento
La mayora puede ser de manejo ambulatorio, sin embargo

es recomendable hospitalizar segn edad, situacin social y la gravedad del cuadro. Manejo ambulatorio debe incluir: Alimentacin fraccionada Antipirticos Manejo obstruccin bronquial Antimicrobiano especifico

Complicaciones
Neumona bacteriana evaluar la respuesta al

antimicrobiano a las 48-72 hrs. Germen resistente a antimicrobiano indicado Derrame pleural paraneumonico Empiema pleural Neumatocele Abscedacion del foco neumnico

Agentes etiolgicos frecuentes asociados a Neumona en el nio

Pronostico
Con un diagnostico y tratamiento adecuado es muy

bueno y no deja secuelas. Mejora clnica es mas rpida que la mejora radiolgica. Infecciones por VRS pueden dejar como secuela una hiperreactividad bronquial por algunos meses. Predispone al lactante a obstrucciones bronquiales recurrentes

Bibliografia
Apuntes PUC Sistema Respiratorio.
Enfermedades respiratorias infantil O. Herrera