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DR. MARCO RIVERA U

CIRUJANO UROLOGO

INTRODUCCIN

Las vas urinarias se infectan con suma frecuencia constituyendo una enfermedad por la que consultan especialmente las mujeres, lo dicho no quita que puedan ser los hombres y los nios tambin los afectados pero con menor intensidad. Cursa la enfermedad con dolor, deseo frecuente e insatisfaccin luego de orinar, en la fase aguda o en las reagudizaciones escalofros y fiebre intensa, apartando del trabajo a un nmero considerable de personas.

INTRODUCCIN
La Infeccin del Tracto urinario (ITU) es responsable de 5 millones de consultas anuales en los Estados Unidos, ocupa el segundo lugar en el mbito extrahospitalario luego de las infecciones respiratorias. Se estima que una de cada dos mujeres sufren al menos un episodio de ITU a lo largo de su vida.

INTRODUCCIN
La ITU en la poblacin general; representa:

10

% 3% 30 % 50 % 5%

de todas las mujeres de mujeres embarazadas pielonefritis aguda nias > nios varn adulto > ITU.

CONCEPTO
la Infeccin del Tracto Urinario (ITU) es la invasin microbiana del aparato urinario que sobrepasa la capacidad de los mecanismos de defensa del husped, produce alteraciones morfolgicas o funcionales y una respuesta inmunolgica no siempre evidenciable.

Algoritmo

ITU
INFECCIN DE VAS

INFECCIN PARENQUIMATOSA

ASINTOMATICA AGUDA

SINTOMATICA CRONICA

SINTOMATICA AGUDA

ASINTOMATICA CRONICA

NO COMPLICADA

COMPLICADA

Kayer,Petersdoff y stamey 2004

PATOGENIA
Las mujeres cuantitativamente presentan una mayor morbilidad en infecciones urinarias, esta incidencia que esta en razn de 10 / 1 con respecto a los varones, esta favorecida por la proximidad de los orificios; ano, vagina y uretra.

PATOGENIA DE LAS ITU

Fracaso mecanismos de defensa Factores propios del germen

Factores de riesgo

Llegada

y colonizacin del patgeno a la va urinaria.

VAS DE ACCESO
Ascendente 85%

Hematgena

12% Linftica
3%

PATOGENIA
Los microorganismos ms frecuentes en la ITU son los Coliformes Gram Negativos Aerobios
Escherichia coli

70% Klebsiella 10% P. mirabilis, rettgeri, vulgaris, morganni, aeruginosa . 10% Clamydia 3% Enteroc. faecalis 3% Serratia 2%

PATOGENIA
Los microorganismos menos frecuentes en la ITU
Bacilos gram positivos aerobios. Bacillus, corynebacterium, erysipelothrix, lactobacillus, listeria, nocardia, streptomyces, mycobacterium tuberculosis. Formas cocaceas gram positivas aerobias o facultativas: Estafilococos, (aureus,epidermitis, saprophyticus). Estreptococos (faecalis,durans,pyogenes). Formas cocaceas gram negativas: Neisseria gonorrhoeae y acinetobacter. Hongos. Histoplasma, cryptococcus, blastomyces Hormas levaduriformes: Cndida albicans y torulopsis glabrata. Parsitos: Schistosoma haematobium.

PATOGENIA
Para que los organismos puedan establecerse y mantener una poblacin viable, es necesario una concentracin muy elevada de bacterias en la orina y poder as neutralizar los mecanismos de eliminacin. El establecimiento de dicho balance explica la observacin de que es necesario un determinado nivel de concentracin bacteriana en la orina, tal como indica el

Criterio de Kass de ms de 100.000 organismos por mililitro.

 Inmunolgicos

No inmunolgicos

Inmunolgicos

1. Sistema inmune competente:

Produccin local y sistmica de anticuerpos contra las

bacterias patgenas, (AgO y AgK) Anticuerpos contra las fimbrias tipo 1. Anticuerpos contra lpido A es proporcional a la gravedad dela infeccin urinaria. La inmunologa mediada por clulas no ha mantenido un papel importante.

Inmunolgicos

2. Respuesta humoral local: Ac IgA e IgG: Neutralizacin de agentes infecciosos especficos. Impide la adhesin de los patgenos al epitelio. 3. Citocinas proinflamatorias en especial de IL-6 e IL-8 que acta en la secrecin de IgA, quimiotaxis de neutrfilos, activacin de clulas B y otros leucocitos. 4. Fagocitosis por migracin leucocitaria

Inmunolgicos

Sintetizada en los tbulos renales. Posee varios receptores a los cuales se pueden unir las bacterias, especialmente con E. coli , que presenta en su superficie fimbrias tipo I. Las bacterias son eliminadas por la orina en mayor nmero junto con esta protena.

RESPUESTA INMUNOLGICA
IGM . IGG. sIGA.

ANTICUERPOS

ITU AGUDAS ITU CRONICAS Y RECURRENTES

PRESENTE EN ORINA DE INDIVIDUOS ADULTOS CON ITU

ORIGEN: clulas linfoideas de la lmina propia de uretra y vejiga CAPACITADOS PARA PROTEGER CONTRA LA INFECCIN ASCENDENTE, IMPIDE ADHERENCIA BACTERIANA A LA MUCOSA. Por tanto la tasa baja de (sIGA) en orina constituye un factor predisponente a las infecciones urinarias.

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUSPED.

No Inmunolgicos
ORINA: Osmolaridad, concentracin de urea,

concentracin de cidos orgnicos, pH. VEJIGA: Actividad antibacteriana de la mucosa vesical e hidrodinmica miccional. RIN: Diuresis acuosa, fagositosis, activacin del cuarto factor del complemento. VAGINA: Flora vaginal y su pH.

CARACTERSTICAS DE LA ORINA
pH bajo Protenas efecto antibacteriano (lisozima, IgG IgA)

Alto contenido de urea,

Niveles bajos de glucosa

Osmolaridad extrema

Molculas bactericidas

VEJIGA
Efecto de lavado y arrastre de los grmenes

por el efecto del flujo constante antergrado de la orina desde los riones a la vejiga . Eliminacin completa y peridica con la miccin a travs de la uretra.

Actividad antibacteriana Hidrodinmica miccional

Mecanismo antirreflujo
Integridad de los esfnteres vesicoureterales
Peristaltismo ureteral.

Epitelio urinario
Barrera fsica contra virus y

bacterias. Poseen una capa de glucosaminoglicanos entre la orina y la pared celular. Disminuye la adherencia de bacterias, impidiendo su ascenso. Secrecin anticuerpos.

RIN
Diuresis acuosa Fagositositosis Activacin del IV factor del complemento.
La mdula renal es ms susceptible a las ITU que la corteza; por las elevadas concentraciones de: Amoniaco Retraso en la movilizacin de leucocitos hipertonicidad

Bacilos de Doderlein ph cido en la vagina, Impiden la reproduccin de enterobacterias. Bacterias catalasa negativas Gardnerella vaginalis, Otros anaerobios: Bacteroides bivius, B. intermedius, Peptostreptococcus.

reas estriles
Cualquier zona excepto uretra anterior y vagina

reas no estriles
Genitales externos

Uretra anterior

Vagina

 Microorganismos que habitualmente

se encuentran sobre la superficie o en el interior del cuerpo de las personas sanas. Se adquiere con rapidez durante y poco despus del nacimiento. Cambia de constitucin en forma permanente.

Ecosistema dinmico 96% por especies de Lactobacillus; los bacilos de Doderlein

4% por bacterias aerbicas potencialmente

patgenas (Staphylococcus aureus y epidermidis, Streptococci grupo B y E. coli) y Mycoplasmas.

Frecuencia de microorganismos aislados en vagina normal identificados por tincin de gram

Microorganismo Total Lactobacillus Productores de H2O2 L. crispatus L. acidophilus Gardnerella vaginalis Streptococci grupo B Escherichia coli Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Bacilos anaerobios Prevotella bivia Frecuencia % 96 61 17 17 46 15 17 15 78 91 61

Bacteroides ureolyticus Fusobacterium

Peptoestreptococcus sp. Candida albicans
Modificada de Hiller, 1993 y Eschenbach, 2001.

36 8
91 31

Prevencin de la colonizacin por patgenos

Antagoniza a otras bacterias

Estimula el desarrollo de ciertos tejidos

Estimula la produccin de anticuerpos naturales

 Mediadas por las bacterias Condiciones Locales Condiciones sistmicas

BACILOS DE DODERLEIN

lactobacilos gram +, productores de H2O2 1. L. crispatus, 2. L. acidophilus

Previenen el sobrecrecimiento y la invasin de bacterias patgenas por: Exclusin competitiva, Competencia por nutrientes, Liberacin de sustancias antimicrobianas: H2O2, cidos orgnicos, bacteriocinas, y biosurfactantes.

Metabolizan el glucgeno en acido

lctico. Mantienen pH vaginal en 4.5 Impide la colonizacin de bacteria s y cndida albicans. El H2O2 inhibe a las bacterias catalasa negativas como: Gardnerella, Prevotella, N. gonorrhoeae, bacilos gram negativos y enterobacterias.

 Temperatura
pH entre 3.5 y 4.5 Concentracin de oxgeno Caractersticas del epitelio

Uso de productos intravaginales:

vaginal Sistema inmune local, produccin de IgA e IgG. Flujo unidireccional sobre el epitelio

espermicidas Duchas vaginales. Higiene personal: ropa interior de nylon, tcnicas incorrectas de aseo, uso de jabones.
Destruyen la capa protectora de moco vaginal, cambios de pH, temperatura, etc. Y permite el desarrollo de: M. hominis Ureaplasma urealyticum y Gardnerella

 Edad
Ciclo menstrual Anticonceptivos orales Enfermedades crnicas Inmunodepresin Antibiticoterapia La resistencia bacteriana

Actividad sexual y costumbres sexuales

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La flora vara en el perodo perinatal, lactantes y nias,

menarquia, edad frtil, peri y postmenopusicas.

La vagina se coloniza pronto despus del nacimiento por

corynebacterias, estafilococos, estreptococos, E. coli.

Durante la edad reproductiva, desde la pubertad a la

menopausia, los bacilos de Doderlein, predominan.

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Desde la pubertad a la menopausia aumenta el estrgeno

circulante Los estrgenos producen un incremento en la cantidad de glucgeno en el epitelio vaginal. Lactobacillus crispatus y L. jensenni predominan en la mayora de mujeres sanas premenopusicas. Postmenopausia: 25 - 30% de las mujeres an tienen lactobacilos presentes, y stos pueden aumentar entre el 60 y 100% mediante una terapia de reemplazo estrognica.
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CICLO MENSTRUAL
Medio favorable para patgenos

pH 6 o ms Lactobacilos se unen a hemates y no a epitelio Menstruacin

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EMBARAZO

Cambios hormonales

Disminuyen los estrgenos

Cambio flora a predominio de Gram -

Relacin entre vaginosis bacteriana y parto prematuro

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Aparicin S. grupo B en la flora fecal y vaginal

Infecciones graves en el recin nacido

Cualquier enfermedad que afecte la inmunidad del husped, como por ejemplo la

diabetes mellitus o VIH. Disminuye inmunidad natural y mediada por clulas. Aumenta la susceptibilidad a infecciones oportunistas.
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 Su uso puede destruir algunas

bacterias de la microbiota o deteriorar su adhesin a las clulas epiteliales. Resistencia bacteriana: se produce una habilidad alterada para colonizar superficies. La administracin habitual de penicilina tiene como resultado la acumulacin de sustancia en el lquido vaginal seguido de colonizacin por enterobacterias y hongos.

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Higiene: las costumbres, tcnicas correctas de limpieza, uso de jabones y antispticos

 Inicio de vida sexual, prcticas sexuales, etc. Semen acta como un potente alcalinizador vaginal.

Vagina neutralizada (a un pH > 6-7) durante varias horas

despus del coito.

Los patgenos, encuentran el medio adecuado para colonizacin.

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FACTORES QUE INTERFIEREN LOSMECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED.

Obstruccin Reflujo vsico ureteral Residuo vesical post miccional Presencia de clculos / cuerpos

extraos. Alteraciones metablicas.

VIRULENCIA BACTERIANA

Virulencia es la mayor o menor aptitud de la cepa o especie bacteriana de producir enfermedad, lo que depende de su capacidad de:

COLONIZACIN
PENETRACIN MULTIPLICACIN

INVACIN
PRODUCCIN DE TOXINAS

ITU

FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA

1. Adherencia
Fimbriae o Pili. Reconocen

receptores especficos localizados en la membrana de las clulas epiteliales. Receptores epiteliales para Pili tipo 1, presentes en clulas de vejiga y vagina. Receptores epiteliales para Pili tipo 2, presentes en todo el tracto urinario y sobre todo en rin.

FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA

2. Antgenos Bacterianos
Ag K, mayor resistencia a la

fagocitosis y a la accin del complemento.

Ag O mayor resistencia frente a

las secreciones vaginales con pH bajo y son ms resistentes al poder bactericida del suero. bacteria la posibilidad de desplazamiento.

Ag flagelar H, confiere a la

FACTORES DE VIRULENCIA BACTERIANA

3. Productos del metabolismo bacteriano
Ag K, mayor resistencia a la

fagocitosis y a la accin del complemento.

Ag O mayor resistencia frente a

las secreciones vaginales con pH bajo y son ms resistentes al poder bactericida del suero. bacteria la posibilidad de desplazamiento.

Ag flagelar H, confiere a la

 Ureasa, degrada urea

en amoniaco con alcalinidad resultante. * Lesin directa del epitelio tubular

Hemolisina, facilita la

invasin de los tejidos y causa lesin de las clulas de parnquima y epitelio tubular renal.

Reservorio para los microorganismos productores de las ITU recurrentes.

Mecanismo: mutaciones cromosmicas plsmidos (ADN transmisible)

Mala utilizacin de antibiticos, A cotrimoxazol, del 20-30% lo que invalida su uso como tratamiento emprico.

Elevada automedicacin

Aumento continuo de la resistencia de los uropatgenos, y principalmente de E. coli, a las floroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino). 15-30%.
Prevalencia de resistencia de E. coli a aminopenicilinas (>50%),

Incumplimiento teraputico,

Consumo reiterado de antibiticos

FACTORES DE RIESGO
Factores intrnsecos Configuracin anatmica femenina Factores Extrnsecos

Miccin anormal
Actividad sexual/limpieza genital defectuosa Embarazo Mtodos anticonceptivos Diabetes mellitus Alteraciones orgnicas y funcionales del tracto urinario (reflujo vesicoureteral)

Hospitalizacin
Instrumentacin del tracto urinario Uso de colectores

Alcoholismo/malnutricin
Edad/menopausia Inmunodeficiencias Factores genticos

ACTIVIDAD SEXUAL VULVOVAGINITIS DIABETES NIVEL DE INSTRUCCIN

Rivera. m. 2003. H. JCA. Cuenca-Ecuador

FACTORES DE RIESGO EN INFECCIN DEL TRACTO URINARIO EN MUJERES DE 18 A 50 AOS. HOSPITAL JOS CARRASCO ARTEAGA. CUENCA ECUADOR. 2002 2003
FACTORES DE RIESGO
ACTIVIDAD SEXUAL

CASOS 48 ( %)

CONTROLES 96(%)

OR

IC (95%)

48 (33.3%)
45 (36.2%)

96 (66.6%)
79 (63.8%)

3.23
0.54

0.83 - 14.70
023 - 1.23

0.0608927
0.1099558

FRECUENCIA POR SEMANA

VULVOVAGINITIS

48 (33.3%) 48 (33.3%)
27 (33.7%)

96 (66.7%) 96 (66.6%)
53 (66.3%)

5.12 52.10
3.05

2.23 - 11.87 6.80 - 1092.76

1.04 - 9.07

0.0000137 0.0000058
0.0221204

DIABETES

INSTRUCCIN 0 - 10

INSTRUCCIN 11 - 20

21 (32.8%)

43 (67.2%)

0.59

0.18 - 1.92

0.3253016

Rivera. m. 2003. H. JCA

EXAMENES
Biometra hemtica completa Citoquimico y bacteriolgico

Urocultivo y antibiograma
Creatinina, urea, glicemia. Ultrasonido de rin y vas

urinarias Cistouretrograma retrgrado Endoscopa urinaria

VALDEVENITO. SEPLVEDA J. ARCHIVOS ESPAOLES DE UROLOGA 2006

Ampicilina Amoxicilina + cido clavulnico Norfloxacina Cefuroxima Cefotaxim Cefixima Amikin Gentamicina TMP SMX Ceftriaxona Nitrofurantoina Fosfomicina Cefalexina Ciprofloxacina / ofloxacina / levofloxacina.
VALDEVENITO. SEPLVEDA J. ARCHIVOS ESPAOLES DE UROLOGA 2006

http://www.bvs.sld.cu/revistas/mgi www.nejm.com www.pubmed.com www.cdc.gov www.escuela.med.puc.cl http://www.universia.com.ar bioinfo.bact.wisc.edu/.../NormalFlora

.html http://www.europeanreview.org/pdf/1 14.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubme d/19020112