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CNCER DE PRSTATA

Deicy A. Moreno F.U.J.N.C Urologia/ X semestre.

ANATOMIA.

La prstata esta compuesta por glndulas tubuloalveolares. Organizadas en lbulos y rodeadas por estroma, rico en fibras nerviosas, clulas musculares, colgena y linfticos.


Sus relaciones son: El recto en su cara posterior.

La vejiga por encima.


La red venosa dorsal en su cara anterior. los plexos venosos prostticos y nervios originados del plexo hipogstrico lateralmente.

La prstata esta formada por 5 zonas:

1. Zona transicional.- casi el 20% de los canceres de desarrolla en esta regin. 2. Zona central.- 5 a 10 % de los canceres.

3.- Zona perifrica.- es la porcin palpable de la gandula. Aqu ocurre el 70% de canceres.

4.- Glndulas periuretrales.- los carcinomas no se presentan en estas glndulas.

5.- Estroma fibromuscular.

CLASIFICACION POR GRADOS.

La graduacin histolgica del Ca. de prstata se hace mediante el sistema de GLEASON. Consta de 5 partes a los que se les asigna una puntuacin de 1 al 5 para el patrn de crecimiento primario o secundario del tumor.

Los tumores con patrn 1 son los mas diferenciados, mientras que los de patrn 5 son los mas indiferenciados. A mayor puntuacin mayor ser la probabilidad de diseminacin extracapsular, invasin linftica metstasis.

EPIDEMIOLOGIA. La probabilidad de que un hombre desarrolle cncer de prstata durante su vida en EUA es de 1 cada 6.

Desde el nacimiento hasta los 39 aos la probabilidad es 1 cada 10000. De los 40 a los 59 aos es de 1 cada 103.

Y de los 60 en adelante es de 1 cada 8.


El 77.8 de los casos se concentran en individuos 60 aos o mas.

FACTORES DE RIESGO. La edad es el factor de riesgo mas importante.


Alto consumo de grasas en la dieta. Predisposicin gentica. La probabilidad aumenta cuando un familiar de primer grado tuvo cncer de prstata.

Factores de riesgo no demostrados.

Vasectoma. Bajo consumo de vitamina E.

Baja exposicin a la luz solar.

FACTORES PROTECTORES.

Selenio.
Vitamina E. Altas dosis de vitamina A. Licopeno (carotenoide presente en el tomate).

ANATOMIA PATOLOGICA.

El adenocarcinoma acinar conforma 95% de los tumores prostticos. El 5% restante comprende el adenocarcinoma ductal, carcinosarcoma, carcinoma mucinoso, carcinoma de clulas escamosas y de transicionales.

ESTADIAJE.
Extension local:

Suele ir hacia la cpsula prosttica y atravesarla llegando a la base de la vejiga y las vesculas seminales.

Diseminacin linftica.

Las metstasis ocurren con mas frecuencia en los ganglios linfticos obturadores, seguido por los presacros, preciaticos y la cadenas iliacas interna y externa

Diseminacin vascular. Los tumores de prstata metastatizan mas frecuentemente hacia los huesos ( columna, fmur, pelvis, costillas, crneo y humero), pulmn, hgado o epidural.

ESTADIFICACION. TNM T: tumor primario TX: no se pude evaluar tumor primario.

T1 (A): tumor no evidente clnicamente ni palpable, ni visible mediante tcnicas de imagen. T1a (A1): -5 % del tejido resecado. T1b (A2): + 5 % T1c (A2): detectado mediante biopsia.

T2 (B): tumor confinado a la prstata. T2a (B1): afecta un lbulo. T2b (B2): afecta dos lbulos. T3 (C):tumor que se extiende a travs de la capsula prosttica. T3a (C1): extensin extracapsular uni y bilateral T3b (C2): invasin a vesculas seminales.

T4: invasin a rganos adyacentes distintos a vesculas seminales: cuello vesical, esfnter externo, recto, pared plvica.

N: Ganglios linfticos. NX: no se puede evaluar ganglios linfticos. NO: no se demuestra metstasis ganglionares regionales.

N1 (D1): metstasis a ganglios linfticos regionales. N2 (D2): metstasis a distancia. MX: no se puede evaluar metstasis a distancia. M0: no hay metstasis a distancia.

M1: metstasis a distancia. M1a: ganglios linfticos no regionales. M1b: hueso. M1c: otras localizaciones.

CUADRO CLINICO. Los signos y sntomas de presentacin del cncer varan en funcin al lugar en la glndula y a su extensin. Los tumores confinados a la zona periferica suelen ser asintomticos.

Los que se forman en la zona transicional o rodeando a la uretra pueden presentar: Tenesmo.

Disminucin de la fuerza e intermitencia del chorro urinario. Goteo postvacimiento.

Si el tumor se extiende hacia las vesculas seminales, puede provocar hematospermia. En caso de que el tumor obstruya los conductos eyaculadores, producir una disminucin en el volumen eyaculado.

Prolapso vesical. Nicturia. Incontinencia. Urgencia miccional.

Sntomas menos frecuentes: Anemia o pancitopenia por invasin de la medula sea. fibrosis maligna retroperitoneal. Coagulacin intravascular diseminada.

EXPLORACION CLINICA. Se limita a los hallazgos encontrados en el tacto rectal y estos pueden ser:
reas induradas. Extensin lateral hacia la pared plvica.

O hacia el pex del diafragma del suelo plvico.

DIAGNOSTICO. Se basa en: Los sntomas.

Un TR anmalo.
Y un PSA plasmtico elevado.

El TR es la tcnica estndar para el Dx. precoz de cncer de prstata. y el Dx. se establecer tras realizar una biopsia por ecografa transrectal guiada (TRNB) usando una pistola de biopsia.

ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO.

Glicoproteina de cadena nica con peso molecular de 34Kd.


El gen que lo codifica se localiza en el cromosoma 19. Es producido por las clulas epiteliales de los acinos y conductos glandulares.

Y es secretada hacia la luz de los conductos prostticos. Se mide a travs de un inmunoensayo que usa anticuerpos monoclonales para identificar la molcula del APE. Sus valores normales son inferiores a 4ng/dl.

Su elevacin no siempre refleja una afeccin maligna. Puede ser causada tambin por: prostatitis, manipulacin de la uretra, etc.

El APE es un excelente marcador de progresin del cncer y se puede elevar 6 meses antes de las aparicin de las manifestaciones clnicas.

Ecografa transrectal.

Fosfatasa cida prosttica. - No es tan sensible como el APE. - Su aplicacin consiste en reconocer actividad metastasica sea.
Tcnicas de imagen no invasivas.

TC y

IRM.

TRATAMIENTO
Se fundamenta en las caractersticas del individuo: Edad. Condicin general. Enfermedades concomitantes. Estadio clnico

Los estadios T1a, T1b, T1c, T2c y T2b, N0, se tratan generalmente con ciruga radical y radioterapia.

Los tumores localmente avanzados en estadio T3 y T4 se tratan con radioterapia externa solo o en combinacin con el bloqueo androgenico.

ENFERMEDAD LOCALIZADA AL ORGANO (T1 A T2, NO, MO). PROSTATECTOMIA -Radical retropubica. -Retropubica perineal.

Menores de 70 aos con esperanza de vida mayor de 10 aos.


T1a -T1c tiene supervivencia 80-95%. T2 tiene supervivencia del 85%.

Diseccin ganglionar plvica. Pacientes con: Etapa mayor de T1c. Suma de Gleason mayor de 7. APE mayor de 10 ng/dl.

Contraindicacin de ciruga o expectativa de vida menor. RADIOTERAPIA. Dosis de 5000 a 7000 cGy. Supervivencia: 80 % a 5 aos. 50 % a 10 aos.

Otra alternativa: Radioterapia intersticial o braquiterapia. -utiliza semillas de iridio u oro. -resultados similares a radioterapia externa. -menos efectos colaterales.

Radioterapia a la pelvis. Tratamiento adyuvante en casos de tumor en le borde quirrgico de la prostactetomia: -invasin de la cpsula. -ganglios patolgicos (+). -APE elevado.

ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA (T3a-T3b, N0, MO). Enfermedad con sospecha de invasin capsular, son metstasis ganglionares demostrables:
Bloqueo androgenico farmacolgico neoadyuvante.

Anlogos de LHRH. Son 50-100 veces mas potentes que la LH. Triptorelina. Goserelina. Buserelina. Leuprolida.

alteran la regulacin del receptor para LHRH, lo cual inhibe la secrecin de hormona luteinizante.

Efectos adversos: impotencia, bochornos y fenmenos vasomotores.

Antiandrgenos perifricos. Bloquean los receptores andrgenos de la prstata. ESTEROIDEOS: Flutamida. Nilutamida. bicalutamida

NO ESTEROIDEOS. Acetato de ciproterona. Acetato de megestrol. Suprimen la produccin de LH y pueden suministrarse junto con los anlogos de LHRH o junto con la orquiectomia.

Blicutamida: 150 mg. iniciando 3 meses antes de la radioterapia radical. Control de un 97 % a 5 aos. En comparacion de 79 % con la Rx sola.

ENFERMEDAD METASTASICA (CUALQUIER T, N1 O M1). No esta indicado el tto quirrgico. nica teraputica til es el bloqueo andrgeno mximo. Castracin quirrgica Castracin farmacolgica con anlogos de la LHRH y un antiandrgeno perifrico.

ORQUIECTOMIA..
Extirpacin de uno o ambos testculos. Quiz es la medida mas efectuada. Es un procedimiento de baja morbilidad y nula mortalidad. Bajo costo. Efectos adversos: impotencia, bochornos (60 %) y ginecomastia (40 %).

Antiandrgenos. Flutamida Nilutamida. Bicalutamida 50 mg diarios en combinacin con anlogos de LHRH o junto con orquiectomia. Acetato de ciproterona o acetato de megestrol

Anlogos de LHRH. Goserelina Leuprolida.

Radioterapia. Es efectiva para controlar en dolor local secundario a metstasis seas. Dosis de 30 Gy en 10 sesiones.

Frmacos de 2 lnea. Ketoconazol 800- 1200 mg. efecto no duradero y hepatotoxico. Estramustina 1 gr. diario . efecto poco duradero.

ETAPA CLINICA III o C (T3, NO, MO o C)

Radioterapia convencional (945 pacientes) -sobrevida a 5 aos: 71 % -control local: 71 % -periodo libre de enfermedad. 44 %

Radioterapia y tto hormonal adyuvante (goserelina). -sobrevida a 5 aos: -control local: -periodo libre de enfermedad: 75 % 84 % 60 %

ETAPAS CLINICAS IV o D1 Y D2 (T4, NO, MO). Radioterapia. Hormonoterapia. M1 (Metstasis a distancia). Bloqueo androgenico completo. orquiectomia + antiandrgeno o un anlogo de LHRH.

TRATAMIENTO PALIATIVO.
Radioterapia paliativo a lesiones seas o metstasis cerebrales. Ciruga paliativa (reseccion transuretral). Quimioterapia (pacientes refractarios al tto hormonal.). -mitoxantona + prednisona. -estramustina.