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PHYSIOLOGIE DE LHEMOSTASE

plan
A - Introduction
B - Physiologie C Exploration D - Pathologies

A Introduction
dfinition

- processus physiologique complexe

- transformation du sang fluide en un gel


- but => arrter lcoulement du sang

vaisseau sanguin
paroi = endothelium plaquette plaquette plasma

GR

GB

lsion vasculaire

arrter le saignement rparer le vaisseau


sous-endothelium endothelium ls

plaquette
plaquette GB

GR

plan

B - Physiologie
ISchma gnral de lhmostase

On distingue 3 tapes :
hmostase primaire rle essentiel des plaquettes sanguines => agrgat coagulation plasmatique activation des facteurs de coagulation => caillot fibrinolyse : dissolution du caillot par une enzyme

plan

B - Physiologie
I II -

Schma de la coagulation
Hmostase primaire

II - Hmostase primaire
les diffrents paramtres :
- les plaquettes sanguines : indispensables

- la paroi vasculaire : endothelium

- des protines de la coagulation :


le fibrinogne

le facteur Willebrand (vWF)

mise en jeu des diffrents paramtres : lment dclenchant = lsion vasculaire


1- vasoconstriction rflexe

- intervention des plaquettes

- formation dun agrgat plaquettaire


(thrombus plaquettaire)

rle des plaquettes (1)


les fonctions plaquettaires : dformation

adhsion
activation agrgation

dformation
sphrisation :
rle de membrane compose de phospholipides (PL)

plaquette au repos

libration du contenu des


granules : activateurs de lagrgation plaquettaire srotonine ADP, ATP Calcium.

dformation

adhsion

adhsion plaquettaire => grce au facteur Willebrand

plaquette

endothelium

Plaq

Plaq

sous endothlium

facteur Willebrand

activation
changement de forme

libration de substances pro-coagulantes


plaquette

substances procoagulantes

Plaq

agrgation
agrgation des plaquettes entre elles grce au fibrinogne

plaquette
Pla

fibrinogne

Facteur Willebrand

hmostase primaire

formation dun agrgat plaquettaire

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B - Physiologie
I II III -

Schma de la coagulation
Hmostase primaire Coagulation plasmatique

les facteurs de coagulation plasmatiques

- glycoprotines - synthse hpatique

- dsigns par un chiffre romain : II, V, VII.


- certains : vitamine K- dpendants : II, VII, IX, X - agissent sous forme active = enzyme

les facteurs de coagulation


I II V VII VIII IX X XI XII XIII PK KHPM fibrinogne => I a : fibrine prothrombine => II a : thrombine proacclrine proconvertine facteur anti-hmophilique A facteur anti-hmophilique B facteur stuart facteur Rosenthal facteur Hageman facteur stabilisant la fibrine prkallicrine kininogne de haut poids molculaire

but de la coagulation plasmatique:

former un caillot de fibrine : fibrinoformation


pour consolider lagrgat plaquettaire - comment ? transformation du fibrinogne soluble en fibrine insoluble grce une enzyme = facteur IIa = thrombine

Coagulation plasmatique

caillot de fibrine

ce nest pas une raction unique mais un ensemble de ractions enzymatiques

dclenches par 2 voies dactivation

IIa = thrombine fibrinogne fibrine soluble

caillot fibrine insoluble

Voie intrinsque
KHPM

Voie extrinsque facteur tissulaire VIIa XIa IXa VIIIa Ca plaq X Xa Va Ca plaq. VII

XII XI

XIIa

IX VIII

XIII XIIIa fibrine soluble

II
fibrinogne

IIa thrombine

caillot fibrine insoluble

Coagulation plasmatique voie endogne


activateur : KHPM
XII XI IX VII

voie exogne
activateur : FT

VIII
V X

prothrombine F II

thrombine F IIa

fibrinogne

fibrine

Coagulation plasmatique voie endogne


activateur : KHPM
XII XI IX VII

voie exogne
activateur : FT

VIII
V X

prothrombine F II

thrombine F IIa

fibrinogne

fibrine

complexe enzymatique

F Xa

F Va
activation du facteur II

Ca 2+

Ca 2+

surface des plaquettes : membrane de phospholipides (PL)

tape finale : fibrinoformation

fibrinogne soluble

rseau de fibrine insoluble

fibrinoformation
D

E D

fibrinogne

thrombine : IIa

E D E
D D D

E
D

D E

D
E

D
fibrine

Caractristiques de la coagulation plasmatique

phnomne dynamique : capable damplification Rle de la thrombine

voie extrinsque

voie intrinsque

Xa-Va-Ca-phospholipides

activation +++

Prothrombine : F II

Thrombine : F IIa

fibrinogne

fibrine

Caractristiques de la coagulation plasmatique

prsence dinhibiteurs : freins :

- protine S - protine C - anti-thrombine

voie intrinsque

voie extrinsque

Protine C Protine S

complexe prothrombinase Xa-Va-Ca-phospholipides

anti-thrombine

Prothrombine : F II Thrombine : F IIa

fibrinogne

fibrine

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B - Physiologie
I II III IV -

Schma de la coagulation
Hmostase primaire Coagulation plasmatique Fibrinolyse

IV - La fibrinolyse
- caillot : rle temporaire - le caillot de fibrine disparat : aprs rparation du vaisseau = cicatrisation dgradation enzymatique progressive

- enzyme : la plasmine - but = rtablir la circulation sanguine

caillot

GR GB

fibrinolyse

rle de la plasmine

fibrine

Produits de Dgradation de la Fibrine : PDF

D-dimres tmoins de la formation du caillot

fibrinolyse E D E D E D D D D D D E E D D E D E D

action de la plasmine

fibrine

D
E D

PDF

D dimres => dosage +++

lsion vasculaire
Hmostase primaire
activation des plaquettes formation du thrombus plaquettaire

activation des facteurs plasmatiques

formation du caillot de fibrine

activation de la plasmine

lyse du caillot

balance de lhmostase

hmostase primaire coagulation plasmatique

fibrinolyse

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A - Introduction B - Physiologie C Exploration : quand ? 1- exploration de lhmostase primaire

Quand ?

bilan pr-opratoire troubles hmorragiques

1 - Exploration de lhmostase primaire


numration plaquettaire :
nombre : 150 et 400 000 / mm3

temps de saignement :
- Mthodes de IVY : IVY incision +++ : normal entre 4 et 8 min.

- PFA (Platelet Function Analyzer) : technique in vitro


intrt +++

2me intention : si temps de saignement allong

analyses spcialises
dosage du facteur Willebrand

dosage du fibrinogne

tude des fonctions plaquettaires :


tude de lagrgation in vitro :

recherche dune thrombopathie

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A - Introduction
B - Physiologie C Exploration : quand ?

1- exploration de lhmostase primaire 2 - exploration de la coagulation plasmatique

2 - Exploration de la coagulation plasmatique


Prcautions concernant le prlvement +++ - tube de prlvement :
citrate de sodium (anticoagulant) dilu au 1/10 dans le sang : ncessit dun remplissage correct mlange par retournements lents

- garrot : modrment serr, maintenu peu de temps - ponction veineuse : franche - rapidit de lanalyse

Comment ? mesure des temps de coagulation : secondes in vitro : plasma du patient

+ activateur de la coagulation
+ calcium + quivalent de phospholipides plaquettaires

quels tests ?

Tests globaux : de 1re intention

TCA : Temps de Cphaline avec Activateur


- rsultats : ratio TCA patient / TCA tmoin : normal < 1.20 - ex. : patient 36 sec pour un tmoin 32 sec soit un ratio = 1.13

TP : Taux de Prothrombine
- mesure en secondes du Temps de Quick (TQ) - TQ transform (calcul) en % : TP
(valeur normale : 80 100%)

- TQ transform (calcul) en INR (international normalized ratio)

Tests spcifiques : de 2me intention

Quand les tests globaux de dpistage sont anormaux : Fibrinogne - rsultats en g/l - taux normal entre 2 et 4g/l

Facteurs de la coagulation - rsultats donns en % - exemple : facteur VIII, facteur IX

- taux normal : 80 100%

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A - Introduction B - Physiologie C Exploration D Pathologies
1- les pathologies hmorragiques

D Les pathologies 1 les pathologies hmorragiques 3 tapes indispensables au diagnostic circonstances de dcouverte : examen clinique
description des symptmes : saignements

interrogatoire du patient +++


histoire familiale ?

bilan biologique
permet de poser le diagnostic : dfinit lanomalie

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A - Introduction B - Physiologie C Exploration D Pathologies
1- les pathologies hmorragiques Les anomalies de lhmostase primaire

Les anomalies de lhmostase primaire

Thrombopnies
- absence de synthse (ex : leucmie) - destruction importante (ex : prsence dAc anti-plaquettes) traitement de la cause (infections, leucmies) transfusions de concentrs plaquettaires

Thrombopathies
- soit gntiques - soit associes certaines maladies, certains mdts (aspirine)

Traitement : apporter des plaquettes, arrter les mdts en cause

Maladie de Willebrand
- maladie gntique assez frquente - gravit variable : saignements + ++++ - touche les hommes ou les femmes - dfinition : anomalie du facteur Willebrand - traitement : apporter du facteur Willebrand : injection de concentrs F. Willebrand

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A - Introduction B - Physiologie C Exploration D Pathologies
1- les pathologies hmorragiques Les anomalies de lhmostase primaire Les anomalies de la coagulation plasmatique

Les anomalies de la coagulation plasmatique

les anomalies constitutionnelles = gntiques


- dficit dun facteur de la coagulation - exemple : hmophilie
dficit en facteur VIII : hmophilie A dficit en facteur IX : hmophilie B maladie hmorragique rare : mineure, modre, majeure transmission lie au chromosome X traitement : concentrs de facteurs

- autres dficits :

dficit en facteur VII, XI

Les anomalies de la coagulation plasmatique les anomalies acquises


- associes diverses pathologies - exemples : insuffisance hpatique carence en vitamine K

- diminution de la synthse des facteurs de coagulation - saignements + ++++ - traitement : plasma, vitamine K,

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A - Introduction

B - Physiologie
C Exploration D Pathologies

1- les pathologies hmorragiques Les anomalies de lhmostase primaire Les anomalies de la coagulation plasmatique 2 les pathologies thrombotiques

2 - Les pathologies thrombotiques les thromboses

- dfinition : - consquence de lactivation exagre du phnomne de coagulation - formation dun caillot : migration +++
- situations risque :
- anomalies gntiques : dficit en inhibiteurs : protines S, C, antithrombine
- acquises : immobilisation, obsit, cancer, grossesse

- exemple : TVP (thrombose veineuse profonde) : phlbite complication : embolie pulmonaire

les traitements des maladies thrombotiques : les anticoagulants les hparines


- action anti IIa (anti-thrombine) et anti-Xa: augmentent +++ laction des inhibiteurs naturels de lorganisme - molcules injectables - Hparine non fractionnes (HNF) standard : Calciparine suivi biologique des HNF : TCA

- Hparine de bas poids molculaire (HBPM) : Fraxiparine suivi biologique des HBPM : activit anti-Xa

AVK = anti-vitamine K - action = bloquer la synthse des facteurs de coagulation vitamine K-dpendants (II, VII, IX, X) - administration = par voie orale : Prviscan

- suivi biologique : INR (international normalized ratio) calcul partir du TP - exemple de zone thrapeutique : INR = entre 2 et 3 pour une phlbite

Merci de votre attention