UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

CTEDRA DE PEDIATRA

NEUMONA
Ma. Elena Santilln R.

Definicin:

Es un proceso inflamatorio agudo del parnquima pulmonar localizado o difuso que condiciona una condensacin alveolar y/o intersticial, y que origina una clnica que vara segn la edad, etiologa y caractersticas del paciente.

Etiologa:
INFECCIOSAS NO INFECCIOSAS

VIRUS BACTERIAS

Aspiracin de alimentos o cuerpos extraos Inducidas por frmacos y radiacin

HONGOS, PROTOZOOS PARSITOS (nios inmunodeprimidos )

CAUSAS COMUNES DE NEUMONA EN LACTANTES Y NIOS Virus respiratorios

-Virus Sincitial Respiratorio -Parainfluenza -Influenza -Adenovirus

Micoplasma pneumoniae

Bacterias -Streptococo pneumoniae -Haemophilus Influenzae

CAUSAS POCO COMUNES DE NEUMONA EN LACTANTES Y NIOS

Bacterias -Staphylococcus aureus -Moraxella catarrhalis -Streptocuccus grupo A y B -Legionella Mycobacterium tuberculosis Especies de Chlamydia

-Chlamydia Trachomatis -Chlamydia pneumoniae

Hongos

Diagnstico Etiolgico de acuerdo a datos epidemiolgicos, clnicos y radiolgicos

Edad Estacin del ao Forma de debut Patrn radiolgico

Etiologa de la neumona de acuerdo a datos epidemiolgicos, clnicos y radiolgicos

VRICA
ESTACIN DEL AO En perodos de brotes de gripe y VRS (INVIERNO) Cuadro progresivo

BACTERIANA
-No en brotes

FORMA DE DEBUT

-Cuadro brusco -Fiebre alta -Afectacin del estado general -Consolidacin lobar -Derrame pleural -Absceso -Neumatocele

Rx de Trax

-No consolidacin -Lesin parahiliar -Lesiones basales -Hiperinsuflacin pulmonar

Etiologa de la neumona segn la edad

< 3 meses Estreptococo B * VSR * S. Pneumoniae H. Influenzae S. Aureus E. Coli L. Monocytogenes Herpes simple Influenza Parainfluenza Enterovirus Adenovirus 3 meses 5 aos VRS* Influenza* Parainfluenza* C. pneumoniae H. Influenzae S. Pneumoniae S. Aureus S. Pyogenes > 5 aos M. Pneumoniae* S. Pneumoniae* Adenovirus* S. Pyogenes* Inluenza*

L. Pneumophila
(H. influenzae practicamente desaparece como agente causal)

*ms frecuentes, menos frecuentes.

Clasificacin
En funcin del lugar donde se produce la infeccin se distinguen 2 tipos:

La NAC se clasifica clsicamente en tres grandes sndromes:

1. NAC tpica o bacteriana 2. Atpica (producida por virus o bacterias atpicas) 3. No clasificable (casos que no cumplen criterios que permitan incluirlos en ninguno de los 2 primeros grupos).

DISGNSTICO DIFERENCIAL DE LAS NEUMONAS EN LA INFANCIA

DATOS
COMIENZO TOS TEMPERATURA AUSCULTACIN REACCIN PLEURAL RADIOLOGA CORRESPONDENCIA CLNICO/RADIOLGICA RECUENTO LEUCOCITARIO RECUENTO DIFERENCIAL VSG PCR

NEUMONA BACTERIANA
Brusco Productiva 38/39C Frecuente Frecuente Patrn alveolar Proporcionada >15000/ml Neutrofilia >30mm/1 hora >30micog/ml

NEUMONA VIRAL/ATPICA
Progresivo Seca/paroxstica <38/>39 C Infrecuente/Variada Rara Patrn intersticial Desproporcionada <15000/ml Normal Variable variable

Fisiopatologa:

Limpieza mucociliar Secreciones IgA Macrfagos alveolares y bonquiolares

Neumona viral

1. Diseminacin de la infeccin

2. Lesin directa del epitelio respiratorio

4. TUMEFACCIN
OBSTRUCCIN DE LA VA Presencia de secrecin anmala y restos celulares

Fisiopatologa:
Disfuncin alveolo capilar
AGENTE CAUSAL

VA DESCENDENTE

VA HEMTICA

POR ASPIRACIN

Cuadro viral previo

invasin

A partir de focos aparentes o inaparentes: s. aureus y k. pneumoniae

Alteracion de macanismos de deglucin, reflujo GE, fstulas o convulsiones: flora de orofaringe y boca

Manifestaciones Clnicas:
En los lactantes, predominan inicialmente los sntomas generales y la fiebre, apareciendo despus los sntomas respiratorios. La persistencia de la fiebre sin otro foco que la justifique, la taquipnea, sntomas variables de dificultad respiratoria y una auscultacin patolgica pueden sugerir el diagnstico. La dificultad respiratoria se evidencia por aleteo nasal, retracciones, taquipnea o quejido. Puede existir cianosis en casos severos.

Taquipnea

Fiebre elevada con escalofros, dolor pleurtico y/o abdominal.

A la auscultacin:estertores crepitantes localizados, pectoriloquia, soplo tubrico.

neumona bacteriana tpica

Habitualmente existe tos

Taquipnea, disnea, cianosis variables

cursa generalmente de forma subaguda y sin afectacin importante del estado general

Exantemas eritematosos (15-20% de nios).

neumona atpica Suele afectar ms a nios mayores, la tos es el sntoma predominante. Discrepancia entre la copiosa semiologa respiratoria y la escasa afectacin del estado general

Ms frecuentes en nios pequeos. Cortejo sintomtico ms amplio

Fiebre, tos y estado general tienen significacin variable

neumona viral A la auscultacin se objetivan sibilancias, crepitantes de forma difusa Discrepancia entre la copiosa semiologa respiratoria y la escasa afectacin del estado general

Edad

Sntomas y Signos

Sensibilidad

Especificidad Valor predictivo negativo 57%

nios de 12 a 36 meses (sin taquipnea)

Estertores 75% bronquiales y bronquioalve olares Taquipnea (nico signo predictor de neumona) Fiebre 50-75%

67%

90%

90%

Criterios de severidad de la NAC en el nio

90% en nuestro medio

EXMENES COMPLEMENTARIOS

Rx de trax
La presencia de infiltrados parenquimatosos en la R(x) trax es el Gold estndar en nuestro medio para el diagnstico de neumona.

Rx de Trax
La descripcin radiolgica consta de: -patrn radiolgico: alveolar o intersticial -localizacin y extensin -complicaciones: derrame pleural -otros hallazgos: adenopatas o cavitaciones ( tuberculosis ), condensacin que abomba cisuras ( klebsiella pneumoniae ), neumatoceles, fstulas broncopleurales y empiemas ( staphylococo aureus ), microabscesos ( pseudomona aureginosa ), infiltrado reticulonodulillar difuso (pneumocistis carinii)

Condensacin basal derecha que borra hemidiafragma homolateral, preservando la lnea paracardial, compatible con foco nico de neumona con patrn bacteriano en LID. Mnimo derrame pleural acompaante

Engrosamiento peribronquial bilateral en localizacin parahiliar junto a atelectasia segmentaria LSD. Discreto atrapamiento areo bilateral. Compatible con neumona viral

Rx seriadas
En pacientes con neumona est indicada la repeticin de la radiografa de trax solo cuando el paciente no progresa satisfactoriamente.

PRUEBAS DE LABORATORIO

No Microbiolgicas
PCR: marcador de inflamacin inespecfico, aumenta a las 6-12 horas iniciales del proceso inflamatorio y se normalizan a los 2 das. En personas sanas, el nivel plasmtico de PCR es menor de 1mg, 3mg y 10 mg/L. En infecciones virales no aumentan ms de 40mg/L. En infecciones bacterianas los niveles se sitan por encima de 60 mg/L.

VSG: til en diagnstico de infeccin bacteriana, pero su aumento es ms lento. Se consideran valores patolgicos los que sitan por en cima de 25-30mm en la primera hora.

HEMOGRAMA: sospechoso de infeccin bacteriana un recuento de menos de 5000 o ms de 15000 leucocitos totales/mm3 y ms de 1500 neutrfilos inmaduros/mm3.

Microbiolgicas
Las secreciones nasofarngeas se relacionan poco con la infeccin del parnquima pulmonar.

Las secreciones traqueobronquiales obtenidas por aspirado broncoscpico o lavado bronquial, solo se justifican en un medio hospitalario y en casos de mayor gravedad, en pacientes inmunodeprimidos o que no responden al tratamiento. De igual forma la puncin pulmonar

El hemocultivo es aconsejable en todo paciente con neumona que ingresa al hospital.

El anlisis de lquido pleural deber realizarse siempre que exista derrame en el cual se realiza examen microscpico directo y el cultivo bacteriano.

Tratamiento:
NO FARMACOLGICO

FARMACOLGICO

Ofrecer lquidos y no forzar la alimentacin slida. Cuando sea necesario, oxgeno terapia.

ANTITRMICOS

Precauciones para evitar la transmisin

ANTIBITICOS

Las maniobras de fisioterapia respiratoria no son beneficiosas y no se recomiendan en la actualidad (A-)

OXIGENOTERAPIA
Est indicada su administracin en cualquier paciente que consulte con disnea, taquipnea o cianosis. Se utiliza para incrementar la concentracin de oxgeno en el aire inspirado. El oxgeno debe ser administrado humedecido para no irritar las mucosas.

Modo de administracin
Existen diferentes tcnicas y equipos para administrar oxgeno, segn la edad y necesidades que el nio tenga del mismo: Cnula nasal Carpa Mascarilla simple de oxgeno Mascarilla facial tipo Venturi Mascarilla con reservorio

Cnulas nasales: Son especialmente tiles en el recin nacido y el lactante muy pequeo. Se puede utilizar una pequea sonda que se introduce 2 cm en una fosa nasal o, lo que es ms apropiado, las denominadas gafas nasales. Se deben evitar flujos de oxgeno superiores a 2 litros por minuto que irritaran y enfriaran las mucosas y que adems son muy mal tolerados por el paciente. Permiten gran movilidad y accesibilidad al paciente y no interfieren con la alimentacin. No son tiles cuando las necesidades de oxgeno son altas.

Carpa:

Es una alternativa para utilizar en el recin nacido y el lactante pequeo que no toleran otros sistemas, como las cnulas nasales o las mscaras. Son de plstico duro o blando y pueden cubrir nicamente la cabeza (duras) o el cuerpo entero (blandas). Permiten administrar flujos altos de oxgeno, pero interfieren con el manejo del paciente y la concentracin de oxgeno alcanzada se modifica mucho cada vez que se interrumpe el sellado de la carpa.

Mascarilla simple de oxgeno:

Son mascarillas faciales de plstico blando a travs de las que se administra un flujo de oxgeno determinado. Se pueden fijar con una cinta de goma a la cabeza del nio, pero en general, la tolera mejor si el padre o la madre se la aplican y sujetan

Mascarilla facial tipo Venturi: Los tres sistemas descritos previamente no permiten conseguir una FiO2 determinada y fija. Las mascarillas tipo Venturi llevan un tubo adaptado que, basndose en el principio de Bernoulli, permite administrar una FiO2 determinada y que puede alcanzar hasta el 0,35 (35%) con gran fiabilidad.

Mascarilla con reservorio: Se utiliza cuando se precisa administrar mayores concentraciones de oxgeno . A una mascarilla simple de oxgeno se le adapta una bolsa reservorio de un volumen aproximado de 1 litro. La conexin del reservorio a la mascarilla lleva una vlvula unidireccional que se abre con la inspiracin y se cierra con la espiracin. Es preciso tener en cuenta que la vlvula del reservorio ofrece cierta resistencia para abrirse y que nios muy pequeos o fatigados, con un esfuerzo inspiratorio dbil, podran no conseguir abrirla. Conectada la mascarilla a una fuente de 15 litros de oxgeno por minuto, se podran alcanzar en teora FiO2 de 1 (100%). Pero en la realidad, por diferentes motivos , rara vez se consigue una FiO2 superior a 0,7 (70%).

Mascarilla con reservorio

Administracin de oxgeno, ventajas e inconvenientes

Tratamiento Farmacolgico

Antitrmicos
FRMACO ACETAMINOFN 10-15mg/kg VO c/4horas INDICACIONES Disminucin de la Fiebre. Alivio del dolor cuando no existe un componente inflamatorio en el cuadro. Condiciones inflamatorias. Dolor y fiebre CONTRAINDICACIONES Puede potenciar el efecto de los anticoagulantes derivados de la cumarina EFECTOS ADVERSOS En nios se puede observar toxicidad a partir de los 150 mg/kg. Toxicidad hepatocelular con ictericia.

IBUPROFENO 5-10mg/kg VO c/6horas

Antecedentes de asma o de urticaria como consecuencia de la ingesta de cido acetilsaliclico o de un AINE

Erosin de la mucosa gastrointestinal, Elevacin de la presin arterial.Empeora miento de insuficiencia cardiaca

Antibiticos

AMINOPENICILINAS AMOXICILINA

INDICACIONES
B lactmicos de amplio espectro. Generalmente se usa para la mayora de las infecciones respiratorias agudas.

CONTRAINDI CACIONES
ALERGIA a las penicilinas.

EFECTOS ADVERSOS
pueden inducir reacciones alrgicas, incluso shock anafilctico Trastornos digestivos y diarrea Riesgo de exantema maculopapular ms frecuentemente en pacientes con mononucleosis infecciosa o con leucemia linftica

(Para uso peditrico se debe administrar 40 a 90 mg/kg/d c/8h. En nios menores de 3 meses la dosis mxima permitida es de 30 mg/kg/d dividido c/12h.)

AMPICILINA AMOXICILINA/AC. CLAVULNICO

Se justifica su uso en otitis media, rinosinusitis, traqueobronquitis, neumona en pacientes menores de 60 aos y sin patologa asociada.
Se asocia un IBL cuando hay una alta probabilidad de infeccin por microorganismos productores de betalactamasa.

CEFALOSPORINAS
CEFOTAXIMA

INDICACIONES
Las cefalosporinas de tercera generacin son menos sensibles a beta lactamasas en comparacin con las cefalosporinas de primera y segunda generacin. Pueden actuar contra cepas penicilino resistentes de estreptococo pneumoniae. Se reservan las cefalosporinas de tercera generacin para infecciones severas

CONTRAINDIC EFECTOS ACIONES ADVERSOS

ALERGIA a las penicilinas. ENFERMEDAD RENAL Se debe reducir las dosis en caso de insuficiencia renal Reacciones alrgicas (incluso shock anafilctico) Trastornos hematolgicos, entre otros anemia hemoltica, sobre todo con el uso de ceftriaxona y cefotetan. -Pueden presentarse trastornos renales, aunque son infrecuentes, sobre todo en combinacin con aminoglucsidos.

(Uso peditrico: 50 a 100 mg/kg/d. en 2 a 4 inyecciones)

CEFTRIAXONA (En poblacin peditrica: 50 a 75 mg/kg/d en 1 o 2 administraciones. En infecciones ms severas las dosis puede alcanzar los 80 a 100 mg/kg/d)

MACRLIDOS

INDICACIONES
El espectro antibacteriano de los macrlidos incluye varios cocos grampositivos, aerobios y anaerobios, Neisseria, Bordetella pertussis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, chlamydia, Campylobacter jejuni y Helicobacter pylori. Se puede administrar macrlidos en pacientes con hipersensibilidad a la penicilina

CONTRAINDIC ACIONES
Haemophilus influenzae prcticamente no demuestra suceptibilidad a los macrlidos. -Existe resistencia cruzada entre los diferentes macrlidos.

EFECTOS ADVERSOS
Produce trastornos gastrointestinales y reacciones de hipersensibilidad. - Cambios reversibles en los valores de las pruebas funcionales hepticas (TGO y TGP) y en raras ocasiones hepatitis colestsica. -Afectacin auditiva al administrar dosis altas. -Efectos centrales (reacciones psicticas, pesadillas). Claritromicina puede ocasionar una prolongacin del intervalo QT

ERITROMICINA Uso peditrico: 30 a 50 mg/kg/d dividido en 4 administraciones.

CLARITROMICINA Uso peditrico: 15mg/kg/da en 2 administraciones.

Tratamiento ambulatorio NAC no complicada

Tratamiento NAC complicada

NAC de caractersticas atpicas

Cuando debe un nio con NAC ser admitido en la unidad de cuidados intensivos (UCI)?
Si el nio requiere ventilacin invasiva a travs de una va area artificial Si el nio requiere el uso de ventilacin de presin positiva no invasiva

Si el nio tiene insuficiencia respiratoria inminente.

Si el nio ha mantenido taquicardia, una presin arterial inadecuada, o por necesidad de soporte farmacolgico de la presin arterial o perfusin. Si la medicin de la oximetra es de 92% de oxgeno inspirado. Si el estado mental del nio se ha alterado, ya sea debido a la hipercapnia o hipoxemia como resultado de la neumona. Los criterios expuestos deben ser usados en el contexto de otros hallazgos clnicos, de laboratorio y radiolgicos.

Complicaciones
Las dos complicaciones ms frecuentes son: 1. derrame pleural y 2. neumona abscesificada o necrotizante.

DERRAME PLEURAL
Ante cualquier persistencia de los sntomas o signos infecciosos (fiebre o ausencia de descenso de los reactante de fase aguda), debe buscarse la presencia de un derrame pleural. El patgeno ms frecuente en la actualidad es S. pneumoniae seguido de S. aureus y S. pyogenes. En los ltimos aos se ha producido un fuerte incremente de derrame pleural de origen neumoccico.

Si existe un derrame significativo se debe realizar una toracocentesis diagnstica y teraputica. Todo derrame pleural obtenido por toracocentesis debe ser analizado y posteriormente valorado.

La decisin del drenaje debe ser PRECOZ, ya que el drenaje tardo de un empiema que no mejora, da lugar a un amplio nmero de complicaciones y morbilidad.

La radiografa simple suele ser til para el diagnstico. La radiografa en decbito permite descubrir derrames ocultos y es til para valorar la cantidad del derrame, considerndose como significativo cualquier grosor superior a 10 mm.

Los parmetros bioqumicos del lquido pleural mejores para esta valoracin son la glucosa, la LDH, la tincin de Gram y, especialmente, el pH.

Segn estos parmetros el derrame pleural se divide en:

 En la primera puncin deber extraerse el mximo de lquido, colocndose tubo de drenaje pleural si su anlisis indica derrame complicado. Si tras la colocacin de drenaje pleural deja de salir lquido y el paciente contina con fiebre debe realizarse una ecografa para ver si el derrame est tabicado, en cuyo caso se debe realizar una toracoscopa. Si no se dispone de sta se pueden utilizar alternativamente fibrinolticos.

Tratamiento
En caso de utilizar Fibrinoliticos, se administrar Urokinasa 2 veces al da durante 3 das (6 dosis en total). En nios con peso menor a 10kg utilizaremos 10.000 U diludos en 10cc de Salino al 0,9%. En nios con peso igual o superior a 10 kg, se administrar 40.000 U diludos en 40cc de Salino al 0,9%13. Los antibiticos de eleccin son la cefotaxima a 200 mg/kg/da repartida en 3 dosis .

Si existe sospecha clnica o bacteriolgica de origen estafiloccico se debe asociar cloxacilina i.v.

ABSCESIFICACIN
Otra de las complicaciones de la neumona es la abscesificacin (neumona necrotizante), especialmente en la neumona de origen neumoccico. Es raro que se presente aislada, siendo ms habitual que acompae al derrame pleural. El tratamiento debe ser asociar cefalosporinas iv de tercera generacin y clindamicina por la elevada concentracin bacteriana (inculo).