Gastroenteritis infecciosa aguda

Gastroenteritis infecciosa Definicin

La gastroenteritis infecciosa en una inflamacin o disfuncin del intestino producida por un microorganismo o sus toxinas, que se manifiesta por diarrea acompaada o no de vmitos y dolor abdominal.

Gastroenteritis infecciosa DIARREA

Aumento de la frecuencia, fluidez o volumen en el numero de deposiciones fecales respecto al hbito usual del individuo. AGUDA: menos de 3 semanas CRONICA: mas de 3 semanas

Gastroenteritis infecciosa aguda

La segunda causa de morbilidad en el mundo despus de la infeccin respiratoria aguda. Mil millones de casos anuales. La primera causa de mortalidad infantil en el mundo. En total, de 4 a 6 millones de muertes al ao; 12.600 muertes diarias. En algunas regiones, ms del 50% de muertes infantiles. En nios de pases desarrollados de menos de 5 aos, 3 episodios de media al ao. En los pases en desarrollo,10 a 18 veces al ao.

PATOGENIA I. MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUSPED:

Acidez gstrica Flora saprofita Peristaltismo Inmunidad

En resumen, estos mecanismos de defensa:

1. Reducen el nmero de grmenes que alcanzan el intestino 2. Evitan su adherencia a la mucosa y, 3. Previenen el crecimiento de los microorganismos colonizadores. Su patogenicidad o su grado de virulencia, est en relacin directa con la capacidad de resistir la acidez gstrica y de adherirse a la mucosa.

PATOGENIA II. FACTORES MICROBIANOS:

Tamao del inculo Adherencia Produccin de toxinas Enterotoxinas Citotoxinas Neurotoxinas Invasin

ETIOLOGIA
1.- Diarrea infecciosa:
Bacterianas: Salmonella, Shigella, Campilobacter jejuni, Vibrio cholerae, E.coli enteropatgeno, Clostridium, Yersinia enterocoltica, Vibrio parahemolyticus.
Vrica: Rotavirus, Virus Norwalk, Hepatitis A,B y Adenovirus.

Mictica: Candida, Actinomices, Histoplasma

Protozoos: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Balatidium coli, Microsporidium. Helmintos: Trichuris trichiura, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercolaris, Esquistosoma mansoni, Trichinela spiralis. Toxinas bacterianas (intoxicacin por alimentos): Estafilococos, Clostridium perfringes, E. coli, Clostridium botulinum, Bacilus cereus, Clostridium difficile

ETIOLOGIA

2.- Diarrea no infecciosa Diarrea txica: - Arsnico, Plomo, Mercurio, Hongos Causas dietticas: - Alimentos irritantes, alcohol, frmacos (Colchicina, Alcalinos con magnesio, sales biliares, prostaglandinas orales, AINE, etc), sustitutos del azcar no absorbibles (sorbitol, manitol), diarrea del restaurante chino. Otras causas: - Apendicitis, diverticulitis, hemorragia gastrointestinal, prpura de Schnlein-Henoch, sndrome de Steven-Johnson, enterocolitis seudomembranosa, coprocolitos fecales, colitis isqumica, brote de EII, cirugia previa, diarrea idiopatica del SIDA.

DESENCADENANTES

Se iniciaron tras alguna comida?

pollo ,mayonesa ,huevos, cremas estafilococo huevos , lacteos salmonella Queso listeria marisco y pescado vibrio arroz frito bacilo cereo conservas caseras clostridium perfringens hamburguesas , queso coli verdura cruda shigella Aguas de manantial bacterias, giardia

Cunto tiempo pas desde la ingesta?

Menos de 6 hrs: toxoinfeccion estafilococcica, bacilo creo 6-14 hrs: clostridium perfringens Mas de 14 hrs: virus, shigella, salmonella

Diarrea infecciosa aguda

MECANISMO LOCALIZACION ENFERMEMEDAD HECES EJEMPLOS

No inflamatorio

Intestino Delgado proximal

Diarrea acuosa

Sin leucocit os

Clera E. coli enterotoxignico C.perfringen s S. aureus Rotavirus G. lamblia.

Diarrea infecciosa aguda

MECANISMO LOCALIZACION ENFERMEDAD HECES EJEMPLOS

Inflamatorio: - invasin - citotoxina

Colon o intestino delgado distal

Disentera o diarrea inflamatoria

Leucocito s PMN en heces

Shigella Salmonela E. coli enteroinvasor y enterohemorrgico O157: H7 C. difficile Amebas

Diarrea infecciosa aguda

MECANISMO

LOCALIZACION

ENFERMEDAD HECES

EJEMPLOS

Penetracin

Intestino delgado Fiebre distal intestinal

Leucocitos Salmonella Mononucleare typhi, s en heces Yersinia enterocoltic a.

Evaluacin inicial

Desde cuando tiene diarrea?

Horas o dias: diarrea aguda(enterocolitis infecciosa, toxoinfeccion, disenteria) Semanas: diarreas cronicas(EII,colon irritable) Desde la infancia: sx malabsortivos

es continua o intervalos? en esos intervalos hay estreimiento?

La causa mas frecuente de diarrea intermitente que alterna con estreimiento es el colon irritable. Hay que descartar procesos graves

EXPLORACION FISICA

fiebre y estado de hidratacin conciencia TA y frecuencia cardiaca abdomen

En la GEA la exploracin es anodina existiendo dolor abdominal difuso y aumento de ruidos intestinales

duro o blando distendido o no masas o megalias ruidos intestinales defensa voluntaria o involuntaria dolor localizado o no fistulas perirectales, tacto rectal

Evaluacin inicial
Duracin >24 horas

1.

Evaluacin inicial
(Duracin >24 horas)
1. Duracin >24 horas 2. Grado de deshidratacin Aspecto general y estado de conciencia TA, hipotensin ortosttica Sequedad mucosa (oral) y cutnea (axilar) Tono ocular Signo del pliegue Tiempo de llenado capilar

Evaluacin inicial
1. Duracin >24 horas 2. Deshidratacin 3. Datos de inflamacin Fiebre Tenesmo rectal Disentera Hematoquecia Pus en heces Leucocitos o lactoferrina en heces

Evaluacin inicial
1. 2.

3.

Duracin >24 horas Deshidratacin Datos de inflamacin

4.

Datos epidemiolgicos
1. 2. 3. 4. 5. Tipo de ingesta Enfermedades de base Viajes recientes Carcter epidmico o espordico Antimicrobianos u hospitalizacin recientes 6. Duracin

CLINICA
I. Delgado/colon D.
Voluminosas Sangre o pus poco frecuentes

Colon I.
Volumen escaso Sangre o pus frecuentes

Dolor periumbilical

Dolor en hipogastrio o regin sacra Tenesmo y urgencia rectal

Ausencia tenesmo y urgencia Rectal

Evaluacin inicial: Cundo tomar coprocultivo?

Sospecha de brote epidmico En caso de diarrea grave En caso de diarrea con datos inflamatorios En caso de diarrea persistente (>7 das) En caso de paciente con inmunodeficiencia

Tras la evaluacin inicial: Clasificar

1. Diarrea del viajero o adquirida en la comunidad Salmonella, E coli, Campylobacter,Shigella Vibrio en caso de ingesta de marisco (V cholerae en viajeros con diarrea acuosa no inflamatoria) Yersinia si adenitis mesentrica o eritema nodoso

Tras la evaluacin inicial: Clasificar

2. Diarrea nosocomial (>3das de hospitalizacin):
Clostridium difficile productor de las enterotoxinas A y B

Tras la evaluacin inicial: Clasificar

3. Diarrea persistente (>7 das):
Considerar adems diarrea por protozoos: Giardia, Cryptosporidium,Isospora belli, Cyclospora.

Tras la evaluacin inicial: Clasificar

4. Diarrea en pacientes inmunodeprimidos (sobre todo en infectados por VIH):
Considerar adems: Mycobacterium avium complex, CMV Microsporidios

Tras la evaluacin inicial: Clasificar

5. Disentera
Considerar: Shigella, Entamoeba hystolytica

Tras la evaluacin inicial: Clasificar

6. Hematoquecia/rectorragia y/o sndrome hemoltico urmico.
Considerar: E coli enterohemorgico (O157:H7)

VALORACIN DE LA GRAVEDAD: DATOS DE DIARREA POTENCIALMENTE GRAVE

ANAMNESIS 1.Signos de deshidratacin importante: Sensacin de sed , reduccin de diuresis 2.Diarrea sanguinolenta 3.Dolor abdominal 4.Fiebre elevada. EXPLORACIN FSICA 1.Obnubilacin 2.Sequedad de mucosas 3.Hipotensin ortosttica 4.Abdomen con resistencia o signos de peritonitis.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

1.-Sintomatologa
1.Diarrea hemorrgica. 2.Signos de toxicidad sistmica ( obnubilacin ) 3.Fiebre alta 4.Deshidratacin severa 5.Distensin abdominal 6.Sindromes asociados -sndrome hemoltico urmico -prpura trombtica trombocitopnica -sindrome de Reiter -pericarditis -glomerulonefritis

2.-Duracin de la diarrea 3.-Huesped

ms de 3 dias con tratamiento.

Nios, edad avanzada, infeccin HIV

Tras la evaluacin inicial: Tratar

1.

2. 3.

Rehidratacin y mantenimiento hidrosalino. Tratamiento sintomtico. Tratamiento antimicrobiano.

PRUEBAS DIAGNSTICAS RUTINARIAS EN GASTROENTERITIS SEVERA

GENERALES Gasometra arterial Hemoglobina Hematocrito Recuento leucocitario Plaquetas Estudio de coagulacin Iones Glucemia Urea Creatinina PARA EL DIAGNOSTICO ETIOLGICO Leucocitos en heces: tincin Wright o azul de metileno. Permite la orientacin diagnstica de diarrea inflamatoria, como la de Salmonella, Shigella, E. coli enteroinvasivo, Yersinia o Entamoeba

PRUEBAS DE LABORATORIO EN GASTROENTERITIS AGUDA SEVERA

1-Test para virus 2-Coprocultivo 3-Examen de parsitos 4-Prueba de toxina de C. difficile 5-Sondas de DNA 6-Sigmoidoscopia y biopsia intestinal 7-Tincion de aspirado duodenal 8-Tincin de heces.

COPROCULTIVO

Test caros y a la vez poco informativos. Se encuentran en heces en un nmero significativo slo en los tres primeros das de diarrea . Tras esos das, la positividad de los cultivos disminuye Una vez obtenida la muestra debe procesarse, introducirse en medio de cultivo, o bien guardar en fro; de lo contrario mueren mientras prolifera la flora comensal. La mayora de laboratorios solo utilizan de forma rutinaria los mtodos adecuados para aislar Salmonella, Shighella y Campylobacter. En caso de sospecha de cualquier otro microorganismo debe especificarse para que se procese en medio, temperatura o condiciones adecuadas

EXMEN DE PARSITOS

Si los cultivos son negativos y la diarrea persiste Si el paciente ha realizado en fecha reciente un viaje a zonas subdesarrolladas Si el paciente es homosexual Inmunodepresin En estas circunstancias debe realizarse un examen en fresco de las heces en bsqueda de parsitos.

Solucin de rehidratacin oral. OMS.

35 gr de ClNa 25 gr de CO3HNa 15 gr de ClK 20 gr de glucosa 1L de agua

Solucin de rehidratacin oral. Casera OMS.

1 cucharadita de sal de cocina 1 cucharadita de bicarbonato 2 cucharadas soperas de azcar El zumo de 2 limones, una naranja o dos pltanos 1L de agua hervida o bien clorada.

Solucin de rehidratacin oral

Puede aadirse leche materna al agua de la solucin. Se ha demostrado su valor aadiendo a la solucin arroz y cereales. La incidencia del clera puede reducirse significativamente controlando el agua potable, facilitado la eliminacin sanitaria de las heces y mejorando la nutricin, adems de vigilar la preparacin y el almacenamiento de los alimentos domiciliarios.

Tratamiento sintomtico en las diarreas infecciosas

Loperamida Subsalicilato de bismuto

ATENCIN: NO USAR EN DIARREA INFLAMATORIA

Tratamiento antimicrobiano en las diarreas infecciosas

Shigella: Fluoroquinolonas
(norfloxacino,ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino)

Campylobacter: Macrlidos Salmonelosis no thyphi: Slo en pacientes con riesgo de infeccin metastsica (prtesis,
inmunodeficiencia, edad)

Tratamiento antimicrobiano en las diarreas infecciosas

E coli enterohemorrgico: Est contraindicado el tratamiento con antimicrobianos y con loperamida. Tratamiento de sostn.

Tratamiento antimicrobiano emprico las diarreas infecciosas

Fluoroquinolonas en la diarrea del viajero y en la diarrea febril adquirida en la comunidad. Macrlidos en pacientes inmunodeprimidos o que hayan viajado al S o SE asitico. NO TRATAR EN TODOS LOS CASOS

Tratamiento antimicrobiano emprico las diarreas infecciosas

Diarrea nosocomial: Metronidazol, 1-15 gr en 3-4 dosis, hasta tanto se determina la presencia de toxinas de Cl difficile

Tratamiento antimicrobiano emprico las diarreas infecciosas

Fluoroquinolonas en la diarrea del viajero y en la diarrea febril adquirida en la comunidad. Macrlidos en pacientes inmunodeprimidos o que hayan viajado al S o SE asitico.

INDICACIONES DE ANTIBIOTICOS EN GASTROENTERITIS

Clera. Definicin.

Enfermedad aguda como resultado de la colonizacin del intestino delgado por Vibrio cholerae. Se caracteriza por ser:
Epidmica Cursar con diarrea masiva que conduce a Deplecin rpida de agua y electrolitos.

Proceso que en horas lleva a la deshidratacin y muerte.

Clera. Epidemiologa.

La forma epidmica est producida por el serogrupo 01. En 1991 la mayor epidemia en Amrica desde el Per hasta Mxico y EEUU. En 1992, apareci en el golfo de Bengala un serogrupo nuevo: 0139. Da lugar a una forma de extremada gravedad dado que la poblacin no ha generado defensas contra este serogrupo. No se conoce ningn reservorio animal.

Clera. Patogenia.
Efecto de la toxina:

Inhibicin de la entrada de sodio en la clula Aumento de salida de cloro Arrastre pasivo de agua a la luz intestinal: deshidratacin Prdida de potasio y bicarbonato: acidosis.

No se altera la absorcin de sodio facilitada por glucosa.

Clera. Clnica.

Incubacin de 5 horas a 3 das. Comienzo sbito:

Diarrea acuosa sin dolor Sin fiebre Vmitos Calambres musculares Heces isotnicas, agua de arroz con moco variable.

Clera. Clnica.

Dependiendo de la cantidad de la prdida:

3-5% del peso: SED

5-8% del peso: hipotensin, debilidad, taquicardia, signo del pliegue

10% del peso o ms: oliguria, pulso dbil, hundimiento de ojos, pliegue, somnolencia y COMA.

Clera. Prevencin.
1.

Abastecimiento de agua limpia Sistema higinico de eliminacin de heces

2.

3.

Mejora de la nutricin
Normas higinicas en la preparacin y conservacin de alimentos en el hogar.

4.

Clera. Vacunas.

Va oral, dos tipos:

1. Vacuna de bacterias muertas enteras. 2. Vacuna de bacterias vivas atenuadas.
Tipo 1: proteccin del 50% a 3 aos. Tipo 2: no se ha comprobado proteccin contra el clera clnico a pesar de inducir anticuerpos antiVibrio. La eficacia de la vacuna IM con bacterias muertas es muy escasa.

SALMONELOSIS GASTROENTERTICAS

ETIOLOGA S. enteritidis es la ms importante, relacionada en la mayora de los casos con huevos de gallina o pato infectados. Producen bacteriemia del 5 al 45 % de los casos y pueden dar lugar a: diarrea aguda septicemia abscesos focales osteomielitis endocarditis aneurismas infecciosos.

EPIDEMIOLOGA (1)

El reservorio animal es muy importante. Se han encontrado en mltiples animales tanto salvajes como domsticos. La transmisin se hace por va fecaloral

EPIDEMIOLOGA
Las salmonelas llegan al hombre por:

Consumo de carne (pollo, cerdo) y otros productos (leche) contaminados La contaminacin se produce en todo el proceso de preparacin, desde el matadero a la tienda Huevos: la cscara y el interior por infeccin intraovrica, antes de formar la cscara El cocimiento disminuye la contaminacin, pero los cortes gruesos o la poca coccin mantiene las salmonelas. Las salmonelas son resistentes a la congelacin. Se mantienen en los helados y alimentos congelados.

EPIDEMIOLOGA (3)

Reinfeccin por los manipuladores de alimentos. Portadores crnicos. La contaminacin por salmonelas no altera los caracteres organolpticos de los alimentos. Los reptiles tienen salmonelas en heces en el 100 % de los casos: tortugas y otras mascotas.

PATOGENIA

La capacidad de producir enfermedad depende de:

a. b.

c.
d.

Serotipo de la salmonela Dosis infectante muy grande. Papel del cido gstrico. Situaciones de hipoclorhidria Resistencia del intestino del husped Inmunidad celular alterada: malnutridos, VIH, anemias hemolticas o bloqueo del sistema mononuclear fagoctico.

Hay inflamacin de la mucosa intestinal con leucocitos en las heces.

CLNICA
El perodo de incubacin es de pocas horas a dos das. De forma brusca comienza con: Fiebre Dolor abdominal Diarrea Nuseas con o sin vmitos Cede espontneamente en pocos das.

DIAGNSTICO

Coprocultivo Hemocultivo. Bacteriemia del 5 al 45 % La salmonela puede estar en las heces algunas semanas, rara vez ms de dos meses Portadores crnicos < del 1 %. Problema importante en los manipuladores de alimentos.

TRATAMIENTO (1)

Dieta absoluta al inicio en relacin con los vmitos Lquidos y electrolitos, oral o IV dependiendo del grado de deshidratacin NO utilizar antidiarreicos ni antibiticos. Se ha demostrado que prolongan el estado de portador.

TRATAMIENTO (2)
Excepcin Lactantes, ancianos, inmunocomprometidos: trasplantes, SIDA, prtesis vasculares y valvulares, seas, anemias hemolticas. Prevencin de septicemia: - Ampicilina va parenteral - Ceftriaxona va parenteral - Quinolona; ciprofloxacino, va oral

FIEBRE TIFOIDEA
Definicin
Enfermedad infecciosa de origen intestinal con manifestaciones generales: 1. fiebre 2. obnubilacin 3. esplenomegalia 4. leucopenia con desviacin izqda. y complicaciones: hemorragia digestiva y perforacin. Ejemplo de enteritis por penetracin del germen a travs de la mucosa intestinal.

EPIDEMIOLOGA

El mecanismo contaminacin del agua o contaminacin directa de los alimentos, sobre todo mariscos y vegetales frescos. Papel clave el portador crnico y manipulador de alimentos, aparentemente sano. S. typhi es slo patgena para el hombre y su nico reservorio es el intestino humano.

PATOGENIA

S. typhi penetra la pared intestinal, y pasa a los folculos linfticos y al interior de los macrfagos donde se multiplica. Desde all, alcanza la circulacin general y da lugar a la 1 bacteriemia precoz asintomtica.

El sistema mononuclear fagoctico es incapaz de eliminar los microorganismos, que siguen multiplicndose en su interior, vuelven a la sangre y producen la 2 bacteriemia prolongada y sintomtica.
La afectacin de la va biliar se da en casi la totalidad de los casos, de forma subclnica y en el 3% alberga bacilos despus de la curacin clnica.

CLNICA Incubacin de 3 a 21 das.

ESTADIO
Incubacin 1 semana

SNTOMAS
Diarrea 10 a 20 %

DIAGNSTICO
Cultivos negativos

Invasin activa (1) y 2 semana Fiebre tifoidea (2) y 3 semanas

Fiebre, cefalea, estreimiento, epistaxis. Fiebre mantenida, estado tfico, rosola; complicaciones: hemorragia y perforacin Recadas. Infecciones 2: abscesos, aneurismas.

Hemocultivos y mielocultivos positivos en el 80-90% Hemocultivos y mielocultivos positivos en el 80-90%. Coprocultivos positivos 75%. Coprocultivos positivos espordicos.

Convalecencia 4 y 5 semanas

Fiebre tifoidea

Salmonella typhi, paratyphi ABC Incubacin Semana 1: Fiebre progresiva Semana 2: Dolor abdominal y exantema Semana 3: Hepatoesplenomegalia, lesin mucosa intestinal. Muerte, curacin (meses) o portador

Fiebre tifoidea. Tratamiento.

Fluoroquinolonas: Ciprofloxacino
500 mg cada 12 h., oral, 10 a 14 das.

Ceftriaxona: de eleccin, pero no se

puede usar la va oral. Debe utilizarse en nios y embarazadas en los que estn contraindicadas las quinolonas. 1 a 2 g al da, IM o IV de 3 a 5 das.

Azitromicina:
durante 5 das.

1 g oral diario,

Fiebre tifoidea. Prevencin.

Hay tres tipos de vacunas: 1. Grmenes completos destruidos por calor; dos dosis parenterales. 2. Ty21a, grmenes vivos atenuados: cuatro dosis orales. 3. ViCPS, polisacridos de la cpsula bacteriana: una dosis parenteral. Se recomienda la vacunacin cuando se va a permanecer de forma prolongada en zona con agua y alimentos contaminados.

Toxiinfeccin alimentaria.
Microorganismo
1 a 6 horas de incubacin S. aureus B. cereus 8 a 16 horas de incubacin C. perfringens Dolor abdominal, diarrea Rehidratacin Nuseas, vmitos y diarrea Nuseas, vmitos y diarrea Rehidratacin Rehidratacin

Sntomas

Tratamiento

Toxiinfeccin alimentaria.
Microorganismo
Ms de 16 horas de incubacin V. cholerae E. coli enterotoxignico Salmonella Shigella Diarrea lquida Diarrea lquida Diarrea inflamatoria Disentera Rehidratacin Clotrimoxazol o quinolonas Quinolonas o cotrimoxazol Quinolonas o doxiciclina

Sntomas

Tratamiento