Jos Daniel Flores Snchez I.M.

HVLE Jos Juarez Orellana R1 Gastroenterologa

CASO CLNICO

Anamnesis
FILIACIN Nombre: RVR Sexo: F Edad: 65 Procedencia: Trujillo Ocupacin: Ama de casa Fecha de ingreso: 04/02/12
ANTECEDENTES: Niega: HTA, DM, TBC, ni accidentes previos. Resfros frecuentes desde los 14 aos Internamiento por bronconeumona en HRDT hace 30 aos Cocin con lea ocasionalmente durante adultez temprana. Perfil personal: Totalmente independiente Antecedentes familiares: sin importancia.

MOTIVO DE CONSULTA: Tos productiva Disnea TE: 1 mes FI: Insidioso C: Progresivo

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente con antecedente de resfrios frecuentes y tos intermitente desde aproximadamente 30 aos, luego de estar hospitalizada en HRDT por cuadro pulmonar no especificado correctamente. 1m.a.i: Paciente refiere intensificacin de tos que inicialmente fue no productiva, sin predominio horario, asociada a prdida de peso no cuantificada y fiebre espordica de predominio vespertino.

 7d.a.i: Tos se intensifica, hacindose ms frecuente y se hace

progresivamente productiva (esputo blanco-amarillento). Se agrega sensacin de dificultad respiratoria a leves esfuerzos. Fiebre toma patron intermitente, contina siendo vespertina Acude a HVLE.

D.d.i: Cuadro clnico progresa mostrando disnea en reposo.

FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: disminuido Sed: aumentada Variacin ponderal: prdida de peso no cuantificada Deposiciones: disminuidas. Orina: Conservada. Sueo: aumentado

Examen fsico
Signos vitales:
Pulso: 84 x

T: 37,1 (axilar)
FR:28 x PA: 140/70 mmHg.

Apreciacin general:
Paciente despierta, OTEP, ventila espontneamente a

FiO2 21% con dificultad y uso de musculatura accesoria, AREG, REN, REH; DD activo preferencial.

 Piel sin alteraciones Linfticos: no palpables Aparato respiratorio:

Inspeccin: Dimetro AP < Transverso, Tirajes supraclaviculares. Palpacin: frmito aumentado en base de HTI. Percusin: resonante a predominio derecho. Auscultacin: Crpitos en todo HTI a predominio de 1/3 inferior; subcrpitos en base de HTD; roncus y sibilantes difusos en HTD.

Aparato CVC: No IY, ni RHY; llenado capilar <2; RCRR de

buena intensidad Abdomen: RHA+, B/D, no impresiona dolor ni masas

Osteomuscular: uas de ambas manos en vidrio de reloj.

PROBLEMAS DE SALUD: 1. Tos productiva HIPTESIS DIAGNSTICA: 1. Tuberculosis pulmonar 2. Neumona atpica adquirida en la comunidad. PLAN DE TRABAJO INICIAL: Hematolgico: Hemograma completo AGA Bioqumica: glucosa, urea, creatinina, electrolitos. Orina: examen completo de orina. Microbiolgico: BK en esputo. Radiolgico: Rx y THEM de alta resolucin de trax

PLAN TERAPEUTICO INICIAL: Antibioticoterapia con ceftriaxona y doxiciclina.

AGAs iniciales (Antes de ingreso a UCIN)

IMAGENOLOGIA

INFORME THEM TORAX inicial (7/2/12)

Evolucin (7/02/12)
Paciente pasa a UCIN por deterioro de funcin respiratoria. Al obtener imgenes de Rx trax, tomografas e informes se plantean nuevas Hiptesis Dx:
Neumona estafiloccica necrotizante Vasculitis de Churg Strauss

PLAN DX:
Aspirado de secrecin bronquial para cultivo y antibiograma Perfil reumatolgico (ANA, ANCA)

PLAN TTO Cambio de esquema antibacteriano:

Vancomicina Imipenem Cotrimoxazol

BK en esputo: negativo (09/02/12) Aspirado de secrecin bronquial (14/02/12):

Gram: leucocitos en regular nmero y cel epiteliales; cocos

gram+ aislados. Cultivo: Staphylococcus epidermidis

Antibiograma: sensibilidad a Vancomicina, resistente a Cotrimoxazol.

Examen directo con KOH: esporas y hongos levaduriformes Cultivo: Cndida albicans, sensible a Flucitosina, fluconazol,

voriconazol y anfotericina B. histiocitos y cel escamosas.

PAP: No clulas neoplsicas, abundantes PMN, linfocitos,

Inmunologa

EVOLUCIN (17/02/12)
Paciente mejora patrn respiratorio y regresa a hospitalizacin en Med B, con cobertura antibitica (Vancomicina - Imipenem)

AGAs En UCIN y luego de salIda a MED-B

IMAGENOLOGIA CONTROL

Hemogramas

VSG: 157mm/h (11/02/12)

Reticulocitos: 1.0% (22/02/12)

Hemograma

Examenes auxiliares
22/02/12 Bioqumica
Glucosa: 100mg/dl rea 20mg/dl Creatinina: 0.9mg/dl

Examen orina completo (22/02/12): no alteraciones en sedimento; 1-2leuc /c, no bgn. ndice de transferrina: 2% (20-60) Hierro srico: 4.6ug/dl (59 158) Transferrina: 172 mg/dl (200-360)

Criterios ACR para la Clasificacin del sndrome de Churg-Strauss (SCS)

Criterios de la American College of Rheumatology (1990) para la clasificacin del sndrome de Churg-Strauss (SCS). Clasificado como SCS si al menos presenta 4 de los siguientes 6 criterios:

Asma: Historia de dificultad respiratoria o sibilancias espiratorias difusas. Eosinofilia: Eosinofilia >10% en conteo diferencial de glbulos blancos. Mono- o polineuropata: Desarrollo de mononeuropata, mononeuropata mltiple, o polineuropata (distribucin en guante o en bota) atribuible a vasculitis sistmica. Infiltrados pulmonares migratorios: Infiltrados pulmonares migratorios o transitorios (no incluyendo infiltrados fijos). Atribuibles a vasculitis. Anormalidades de los senos paranasales: Historia de dolor agudo o crnico de los senos paranasales u opacificacin radiogrfica de los senosparanasales. Eosinfilos extravascular: Biopsia incluyendo arterias, arteriolas o vnulas mostrando acmulos de eosinfilos en reas extravasculares.