Vous êtes sur la page 1sur 34

Incompetencia Istmicocervical

Dra. Daniela Nieto Acosta R3GO Dra. Roxana lvarez Soriano R2GO Dr. Luis Ramn Prez Medrano R1GO

HISTORIA
Incompetencia cervical Gream 1865.

1950, Raoul Palmer, en Pars, y Abraham Lash, en Chicago, se dedicaron a corregir la incompetencia stmica cervical sin tener un xito favorable.

Bombay, India, Shirodkar se dedic a corregir este defecto en mujeres embarazadas, utilizando fascia lata.

Shirodkar

Ahued, Ahued Roberto. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. Segunda Edicin. Manual Moderno. Mxico D.F. 2003. Captulo 27. Pginas 305-311.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia difcil de determinar.

0.5 -1% de todos los embarazos.

15% a 20% presentan un aborto en el segundo trimestre.

Falta de criterios diagnsticos estandarizados.

Principal casusa de abortos de repeticin (tardos).

Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la prdida de embarazo en mujeres. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2007 Ahued, Ahued Roberto. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. Segunda Edicin. Manual Moderno. Mxico D.F. 2003. Captulo 27. Pginas 305-311

DEFINICION
- Incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino hasta la viabilidad del feto.

- Defecto fsico en la resistencia del tejido cervical congnito (heredado) o adquirido.

- Antecedentes de dilatacin cervical sin dolor que resulta en el nacimiento en el segundo trimestre o al comienzo del tercero.

Drakeley AJ, Roberts D, Alfirevic Z. Sutura cervical (cerclaje) para prevenir la prdida de embarazo en mujeres. Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemticas 2007 Ahued, Ahued Roberto. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. Segunda Edicin. Manual Moderno. Mxico D.F. 2003. Captulo 27. Pginas 305-311.

FUNCIN Y ESTRUCTURA CERVICAL


Fusin distal de los conductos de Mller, seguido de reabsorcin central de tejido mlleriana.

Formado principalmente de tejido conectivo de la matriz extracelular (MEC), colgeno tipo I, III, IV.

10 al 15 % de msculo liso.

29% OCI 6% OCE.

Glicosaminoglicanos y proteoglicanos, fibronectina y la elastina.

Leppert, PC. Anatomy and physiology of cervical ripening. Clin Obstet Gynecol 1995; 38:267.

FACTORES DE RIESGO:

Factores ambientales o factores inflamatorios del crvix y tero. Anomalas congnitas. Traumatismos. Otros factores: sobredistensin uterina.

Iams, JD, Goldenberg, RL, Meis, PJ, et al. The length of the cervix and the risk of spontaneous premature delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal Fetal Medicine Unit Network. N Engl J Med 1996; 334:567.

FACTORES LOCALES O INFLAMATORIOS


IL-8, cuello uterino. quimiotaxis, es un factor local que podra afectar la funcin del

Niveles altos de IL-8 se han reportado en embarazos complicados por la vaginosis bacteriana, trabajo de parto prematuro, y corioamniotis.

1.

Barclay, CG, Brennand JE, Kelly RW, Calder, AA. Interleukin-8 production by the human cervix. Am J Obstet Gynecol 1993; 169:625.

FACTORES CONGENITOS

Crvix corto. Anomalas del conducto de Mller. Exposicin intrauterina a dietilestilbestrol (DES).

Yassaee F, Mostafaee L. The Role of Cervical Cerclage in Pregnancy Outcome in Women with Uterine Anomaly. J Reprod Infertil. 2011;12(4):277-279

TRAUMATISMOS
Laceracin cervical despus de un parto vaginal espontneo . Expulsivo prolongado.

Procedimientos quirrgicos que involucran el cuello del tero.

Lees, DH, Sutherst, JR. The sequelae of cervical trauma. Am J Obstet Gynecol 1974; 120:1050.

OTROS FACTORES

Sobredistensin uterina.

Ahued, Ahued Roberto. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. Segunda Edicin. Manual Moderno. Mxico D.F. 2003. Captulo 27. Pginas 305-311

MANIFESTACIONES CLINICAS
Historia de prdidas recurrentes. Consistencia blanda del crvix. Historia de trabajo de parto precipitado. USG Longitud cervical. Dilatacin OCI. Protrusin de membranas.

Dilatacin avanzada antes del trabajo de parto.

Ahued, Ahued Roberto. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. Segunda Edicin. Manual Moderno. Mxico D.F. 2003. Captulo 27. Pginas 305-311

PRESENTACION CLASICA
Dilatacin y borramiento. 2 trimestre. Membranas visibles a travs del OCE. Ausencia de contracciones.

Ahued, Ahued Roberto. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. Segunda Edicin. Manual Moderno. Mxico D.F. 2003. Captulo 27. Pginas 305-311

FISIOPATOLOGIA
No est bien establecida Colgena y elastina cervicales. Influencia de la gravedad. Peso del feto .

Lquido amnitico.
Variacin biolgica natural.

Veloz Martnez,Garca Sosa,Guzmn Ibarra,Hernndez Valencia.Evaluacin teraputica del cerclaje de urgencia. Anlisis de una serie de Casos. Ginecol Obstet Mex 2006;74:360-6

Diagnstico en Embarazadas
Prdida gestacional en el segundo trimestre de embarazo, repentina y no dolorosa. Longitud cervical igual o menor de 25 mm . Dimetro del orificio cervical interno de 15 mm en el primer trimestre o de 20 mm en el segundo. Borramiento y dilatacin (2 cm).

Andrews, WW, Copper, R, Hauth, JC, et al. Second-trimester cervical ultrasound: associations with increased risk for recurrent early spontaneous delivery. Obstet Gynecol 2000; 95:222.

No embarazadas
Dilatador de Hegar N. 8. Histerosalpingografa 6mm o ms. Sonda Foley No. 16. Ultrasonografa con acortamiento cervical es <25mm con: S 69%, E80% VPP 55%, 1er. examen a las 16-18 semanas: S 19%, E 98% VPP del 75%.

Andrews, WW, Copper, R, Hauth, JC, et al. Second-trimester cervical ultrasound: associations with increased risk for recurrent early spontaneous delivery. Obstet Gynecol 2000; 95:222.

TRATAMIENTO

QUIRURGICO

NO QUIRUGICO

Cerclaje .

Tocolticos. Reposo. Hormonoterapia.

Veloz Martnez,Garca Sosa,Guzmn Ibarra,Hernndez Valencia.Evaluacin teraputica del cerclaje de urgencia. Anlisis de una serie de Casos. Ginecol Obstet Mex 2006;74:360-6

NO QUIRURGICO

Hidroxiprogesterona.

Indometacina.
Pesario vaginal. Globo inflable.

Ahued, Ahued Roberto. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. Segunda Edicin. Manual Moderno. Mxico D.F. 2003. Captulo 27. Pginas 305-311.

QUIRURGICO
Sobrevivencia de 70 a 90% despus del cerclaje.

Consideraciones antes de realizar un cerclaje: Se debe realizar alrededor de las 14-16 semanas de embarazo y nunca despus de la semana 24. USG: viabilidad fetal y malformaciones. No en infeccin (cultivo).

Ahued, Ahued Roberto. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. Segunda Edicin. Manual Moderno. Mxico D.F. 2003. Captulo 27. Pginas 305-311.

Cultivos (+), tratamiento a la pareja. Evitar tener relaciones sexuales al menos una semana previa a la ciruga. No se deber realizar el cerclaje cuando el crvix se encuentre completamente borrado debido a la gran falla del procedimiento. Dilatacin de 4 ms centmetros, tampoco es conveniente realizar maniobras de rescate de emergencia.

Ahued, Ahued Roberto. Ginecologa y Obstetricia aplicadas. Segunda Edicin. Manual Moderno. Mxico D.F. 2003. Captulo 27. Pginas 305-311.

- Ensayo multicntrico aleatorizado: La eficacia del cerclaje electivo en casos de incertidumbre diagnstica. - 1292 mujeres - El cerclaje fue colocado en un 92% y un 8% sin cerclaje.

Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:516

RESULTADO
- Una menor tasa de parto antes de las 33 semanas acompaada de signos clsicos de insuficiencia cervical (3.7% vs 6.8%). - Una tasa menor total de partos antes de las 37 semanas completas (13% vs 17%) - 1 X 25 cerclajes colocados. - Los agentes tocolticos (34% vs 27%). - Infeccin puerperal (6% vs 3%). - El 1% trauma cervical o dificultad en el retiro de la sutura.

Final report of the Medical Research Council/Royal College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre randomised trial of cervical cerclage. MRC/RCOG Working Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993; 100:516

MATERIALES DE SUTURA
Han sido utilizados materiales de sutura muy diversos para practicar el cerclaje: Fascia lata (Shirodkar, 1955) . Nailon (Anselmino, 1960, Albea, 1964) . Seda (McDonald, 1956, Cushner, 1964). Alambre (Nesser, 1959). Polietileno (Picot, 1958) . Polietileno con alambre (Smith, 1959). Celofn (Page, 1958). Mersilene (Barter, 1958). Tantalio (Johnston, 1958). Hilo de Dracon (Javert, 1961).

En la actualidad se usa casi exclusivamente las cintas de Mersilene y Prolene


Dexeus. Cerclaje cervical. Pginas 58-69

INDICACIONES

Veloz Martnez,Garca Sosa,Guzmn Ibarra,Hernndez Valencia.Evaluacin teraputica del cerclaje de urgencia. Anlisis de una serie de Casos. Ginecol Obstet Mex 2006;74:360-6

CONTRAINDICACIONES
Factores Maternos
Parto Pretrmino o RPM Desprendimiento de placenta Infeccin intraamnitica, cervical o vaginal Muerte fetal Anomalas fetales incompatibles con la vida Estado fetal no tranquilizante

Factores Fetales

Condicin mdica que impida continuar con el Edad gestacional mayor de 24 a 28 semanas embarazo

Reacciones secundarias a la anestesia

ACOG Practice Bulletin. Cervical insufficiency. Obstet Gynecol 2003; 102:1091.

Diferenciamos tres tipos de cerclaje:


1. El cerclaje profilctico o electivo (o primario) 13 y 16 semanas de gestacin.

2. El cerclaje teraputico secundario que se realiza tras la deteccin, en el seguimiento obsttrico, de modificaciones en el crvix antes de las 26 semanas de gestacin.

3. El cerclaje teraputico terciario, en caliente, de rescate o emergent cerclage membranas protruidas.

Veloz Martnez,Garca Sosa,Guzmn Ibarra,Hernndez Valencia.Evaluacin teraputica del cerclaje de urgencia. Anlisis de una serie de Casos. Ginecol Obstet Mex 2006;74:360-6

Tecnicas de Cerclaje Cervical


v a g i n a l a b d o m i n a l

McDonald Shirodkar Espinosa Flores

Benson

Veloz Martnez,Garca Sosa,Guzmn Ibarra,Hernndez Valencia.Evaluacin teraputica del cerclaje de urgencia. Anlisis de una serie de Casos. Ginecol Obstet Mex 2006;74:360-6

MANEJO INICIAL
A.- Pacientes con indicacin de cerclaje electivo o profilctico:

1.- Analtica con hemograma, PCR y coagulacin y visita preanestsica. 2.-Cultivos vaginales y urocultivo entre 5-7 das previo al cerclaje. 3.- USG (viabilidad fetal y anomalas fetales) 4.- Indometacina 100 mg va rectal preprocedimiento. El tratamiento se prorrogar hasta 24 h postcerclaje (50mg/6h va oral). 5.- Profilaxis antibitica con Cefoxitina 2g monodosis (o similar) previo al cerclaje.

ACOG practice bulletin number 47, October 2003: Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. Obstet Gynecol 2003; 102:875

POSTOPERATORIO
1. Reposo relativo permitiendo higiene personal desde el mismo da de la intervencin quirrgica. A las 24 h, inicio deambulacin. 2. Indometacina 50mg/6h hasta 24 h postcerclaje. Mantener antibitico slo si cultivos positivos anteriores. 3. Si no incidencias, alta mdica a las 24-48 h del cerclaje.

T.Cobo, M. Lpez, M. Palacio.Guia clinica: indicaciones de cerclaje. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona 2010.Paginas 1-8

4. Baja laboral al menos durante 1 semana. Resto de gestacin, individualizar segn criterio clnico y contexto de la paciente. 5. Seguimiento semanal cada semana 15 das. 6. Control con ecografa-cervicometra y fibronectina.

Keeler SM, Roman AS, Coletta JM, et al. Fetal fibronectin testing in patients with short cervix in the midtrimester: can it identify optimalcandidates for ultrasound-indicated cerclage? Am J Obstet Gynecol 2009;200:158.e1-158.e6

RESTITUCION DEL PROLAPSO DE MEBRANAS


Contraindicacin relativa

1. Trendelemburg.
2. Relajante uterino. 3. Llenado de vejiga. 4. Tirar suavemente del crvix hacia adelante (pinzas o sutura). 5. Empujar membranas hacia atrs (dedo o SF). 6. Amniocentesis transabdominal.

Scheerer, LJ, Lam, F, Bartolucci, L, Katz, M. A new technique for reduction of prolapsed fetal membranes for emergency cervical cerclage. Obstet Gynecol 1989; 74:408

Reproduced with permission from Druzin, ML, Berkeley, AS. A simplified approach to Shirodkar cerclage procedure. Surg Gynecol Obstet 1986; 162:375. Copyright 1986 Journal of the American College of Surgeons

COMPLICACIONES
Actividad o irritabilidad uterina.
Corioamniotis. Desplazamiento de la sutura. Trauma cervical. Distocia. Ruptura de membranas (electivo) 2% y (urgente o emergente) 65%.

Baxter, JK, Airoldi, J, Berghella, V. Short cervical length after history-indicated cerclage: is a reinforcing cerclage beneficial?. Am J Obstet Gynecol 2005; 193:1204

CONSEJOS GENERALES
1. Reduccin de la actividad fsica de la gestante hasta alcanzar las 34 semanas de gestacin.

2. Abstinencia sexual hasta alcanzar las 34 semanas de gestacin.

3. La sutura del cerclaje se retirar cuando la gestacin alcance el trmino (37SDG).

4. Si en algn momento aparece clnica de corioamniotis, se retirar el cerclaje para permitir la progresin del parto.

5. La rotura prematura de membranas sin signos de corioamniotis, NO se considera indicacin de retirar el cerclaje.

T.Cobo, M. Lpez, M. Palacio.Guia clinica: indicaciones de cerclaje. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona.2010.Paginas 1-8

Papel del cerclaje en el resultado del embarazo en mujeres con tero anmalo:

Tipo de anomala

Con cerclaje Trmino Pretrmino 16(76.2%) 2(66.6%) 1(50%) 5(23.8%) 1(33.3%) 1(50%)

Sin Cerclaje Trmino Pretrmino 3(27.3%) --2(66.6%) 8(72.7%) --1(33.3%)

Total 32(80%) 3(7.5%) 5(12.5%)

Bicorne Unicorne Arcuato

Yassaee F, Mostafaee L. The Role of Cervical Cerclage in Pregnancy Outcome in Women with Uterine Anomaly. J Reprod Infertil. 2011;12(4):277-279