Acromegalia y gigantismo

Andoney Mayen Jessica Valeria Figueroa Becerril Zyanya Estefana Martnez Hernandez Lillian Ocaa Monroy Jorge Luis Rodrguez Herrera Rodolfo Javier Zancatl Diaz Martha Leticia

Fisiologa. Hormona del crecimiento.

Hormona del Crecimiento

AKA: Somatotropina

CARACTERSTICAS GENERALES

Protena de 191
aminocidos.

Sintetizada y secretada
por la adenohipfisis.

Homloga con la
prolactina y el lactgeno humano placentario

RECEPTOR

ESTRUCTURA

GH Subunidad R1 Subunidad R2
Regin extracelular

TMD

Regin transmembrana

JAK2

Regin intracelular

UNIN A SU RECEPTOR

Unin a la subunidad
R1 que tiene mayor afinidad por la GH

UNIN A SU RECEPTOR

Cambio conformacional
de la subunidad R2.

Unin de R2 a la
hormona.

Estabilizacin del
dmero por las cargas positivas.

SEALIZACIN

Aproximacin de las Tyr-kinasas.

Transfosforilacin. Activacin de las JAK2.

Activacin de diferentes vas de transduccin

EFECTOS METABLICOS DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO

1. Aumento de la sntesis de protenas en todas las clulas del organismo

2. Aumento de la movilizacin de cidos grasos del tejido adiposo

3. Disminucin de la utilizacin de la glucosa

EFECTO DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO SOBRE EL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

1. Disminucin en la utilizacin de glucosa 2. Aumento del depsito de glucgeno 3. Disminucin de la captacin de glucosa por las clulas y aumento de la glucemia: DIABETES HIPOFISARIA 4. Aumento de la secrecin de insulina: Efecto diabetgeno de la hormona de crecimiento

5. Necesidad de insulina y carbohidratos para la accin promotora de crecimiento de la STH

EFECTO FAVORECEDOR DEL DEPSITO DE PROTENAS DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO 1. Aumento del transporte de aminocidos a travs de la membrana plasmtica

2. Aumento de la transcripcin nuclear del ADN para formar ARN

3. Aumento de la traduccin del ARN para la sntesis de protenas

4. Disminucin del catabolismo proteico

EFECTO FAVORECEDOR DE LA HORMONA DE CRECIMIENTO SOBRE EL METABOLISMO DE PROTENAS

1. Aumento en la produccin de Acetilcoenzima A

2. Accin cetognica de la hormona de crecimiento

ESTIMULACIN DEL CRECIMIENTO DE CARTLAGO Y HUESO

Aumento del depsito protenas por las clulas condrocticas y osteognicas que producen crecimiento seo

Aumento de la tasa de mitosis en estas clulas

Accin favorecedora para convertir condrocitos en clulas osteognicas

SOMATOMEDINAS
En el hgado, la
somatotropina, genera la produccin de somatomedinas

Son factores de
crecimeinto tipo insulina (IGF), que sirven de mediadores para diferentes acciones metablicas

REGULACIN
Se libera en descargas pulstiles

Se ve incrementada por el sueo, estrs,

hormonas relacionadas con la pubertad, inanicin, ejercicio e hipoglicemia

Se ve disminuida por somatostatina,

somatomedinas, obesidad, hiperglicemia y durante el embarazo

REGULACIN
GHRH estimula la sntesis y secrecin de
GH

La somatostatina inhibe la secrecin de

GH mediante el bloqueo de la respuesta de la adenohipfisis a la GHRH

REGULACIN
Las somatomedinas inhiben la secrecin
de GH, mediante la estimulacin de la secrecin de somatostatina

GHRH inhibe su propia secrecin en el

hipotlamo

GH tambin inhibe su secrecin al

estimular la secrecin de somatostatina

GIGANTISMO

 El Gigante Irlands. Expuesto en Inglaterra.

Tumor. Adenoma hipofisiario. Generalmente benigno, productor de GH, prolactina y adrenocorticotrofina.

Mutacin. Se ha demostrado que se da un mutacin en el gen Gsa 4.

Asociaciones Neurofibromatosis. Meningiomas. Esclerosis tuberosa. Neoplasias endocrinas tipo I (paratiroides y pncreas) Sndrome de McCune Albright.

Gigantismo

Mutacin Disminuye Aumenta Hiperplasia Aumenta la en cadena la actividad AMPc en de Adenoma produccin de de somatotrof somatotrof hipofisiario. de GH. Gsa4. GTPasa. os. os.

Signos y sntomas.

Gigantismo
Los principales signos y sntomas asociados son: Crecimiento excesivo. Retraso en la pubertad. Visin doble o dificultad con la visin lateral (perifrica). Prominencia frontal y mandibular. Cefalea. Hiperhidrosis. Alteraciones menstruales. Manos y pies grandes con dedos de manos y pies gruesos. Galactorrea. Engrosamiento de las caractersticas faciales. Debilidad. 2

Tratamiento.

TRATAMIENTO PARA EL GIGANTISMO

Tratamiento anticolinrgico La acetilcolina es un neurotransmisor implicado en el control del crecimiento y el bloqueo colinrgico produce un descenso o supresin de la secrecin de GH
Los efectos no son tan sencillos como se esperara La atropina 0.6mg por va oral antes de dormir suprime secrecin de GH sobrepasando su tiempo de vida media provoca un rebote de la secrecin de GH por lo que habra de administrarse cada 6 horas.

 Sin embargo la cantidad de efectos secundarios como sequedad de boca, visin borrosa y deterioro de la memoria hicieron que el tratamiento no se introdujera en la clnica diaria Posteriormente se uso la pirenzepina 50mg dos veces al da observando buena tolerancia y sin presencia de efectos secundarios Con este preparado se observo reduccin de entre 3.5 a 2 cm en un nmero reducido de pacientes Sin embargo el rebote de GH se segua produciendo

Somatostatina
La infusin intravenosa de somatostatina suprime la secrecin de GH en individuos normales y en enfermos por acromegalia aunque cuando cesa se produce un rebote de GH La introduccin de un anlogo sinttico (ocreotido) por va subcutnea suprime secrecin de GH Basados en este hecho el ocreotido podra ser utilizado de manera complementaria a la ciruga en adenomas hipotaloma-hipofisis secretores de GH

Ciruga
El tratamiento quirrgico puede tener indicaciones en casos muy bien seleccionados La correccin quirrgica de la talla elevada no se debe realizar ya que da siempre una desproporcin esqueltica. En ciertas ocasiones no es posible demostrar la presencia de un tumor hipofisario. Hoy en da RMN nos puede hacer diagnostico de tumores pequeos que pueden ser subsidiarios de ciruga transesfenoidal.

ACROMEGALIA

Acromegalia
Sx. De hipersecrecin mantenida de GH por un tumor somattrofo de crecimiento lento.

 *Adenoma somattrofo. *Adenomas extrapituitarios. *Adenomas mamtrofos (prolactina). Hipersecrecin ectpica de GH ( IGF). Estimulacin crnica de clulas somattrofas.

CAUSES OF ACROMEGALY PREVALENCE, % Excess Growth Hormone Secretion Pituitary 98 Densely or sparsely granulated GH 60 cell adenoma (somatotrope). Mixed GH cell and PRL cell adenoma 25 Mammosomatrope cell adenoma 10 Plurihormonal adenoma GH cell carcinoma or metastases Multiple endocrine neoplasia type 1 (GH cell adenoma)(ectopico) McCune-Albright syndrome Pancreatic islet cell tumor <1 Lymphoma

Source: Adapted from S Melmed: N Engl J Med 322:966, 1990.

Growth hormone-releasing factor from a human pancreatic tumor that caused acromegaly. R Guillemin, P Brazeau, P Bohlen, F Esch, N Ling and WB Wehrenberg

 Cierre de discos epifisiarios. Adultos. Ensanchamiento de huesos planos y tejidos blandos. Prognatismo. Disminucin de grasa subcutnea. Crecimiento de pies, manos, orejas y nariz. Cardiomegalia. Aumento en el tamao de lengua Visceromegalia. Enfermedades coronarias. Intolerancia a la glucosa.

Signos y sntomas.

Acromegalia
Los principales signos y sntomas asociados son: Crecimiento acral y facial Edema de tejidos blandos Artralgias Mialgias Hiperhidrosis Cefalea

Tratamiento.

TRATAMIENTO DE ACROMEGALIA
Tratar la lesin hipofisaria y prevenir o corregir las complicaciones locales Inhibir o suprimir las fuentes de GH para evitar los cambios morfolgicos y metablicos generales Prevenir alteraciones de otras hormonas hipofisarias

Los objetivos de la teraputica son:

Radioterapia
Durante aos hasta que llego la microciruga era la terapia de eleccin La radioterapia externa se realiza con 5.000 rads en 4 a 6 semanas (200 cGy/ da) Se objetiva un 50% de respuestas en 2 aos

 75% de curacin a los 10 aos Sin embargo no esta exenta de efectos secundarios como son:

La irradiacin de los tejidos de proximidad Hipopituitarismo parcial o total (insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo, hipogonadismo etc.) a los 10 aos

 La irradiacin con fuente de protones esta limitada a los escasos centros mundiales que disponen de ella
La dosis oscila entre 4.500 y 6.500 rads y usan puntas de Bragg que aseguran una mejor radiacin (aunque pueden producir lesiones en lo nervios craneales) Tanto uno u otro procedimiento estn contraindicados en todos los casos que exista afectacin visual . Ya que en los primeros momentos se produce una vasodilatacin con edema de la zona irradiada que puede agravar los sntomas visuales incluso hacerlos irreversibles

Ciruga
La adenomectoma abordando la silla turca por va transesfenoidal es el tratamiento de eleccin Durante aos se uso la va transfrontal y hoy ha quedado relegada a grandes tumores con expansin supra o para sellar importante en los que se necesita un campo operatorio ms amplio

 La intervencin va encaminada a la exresis total del tumor pero tenemos que tener en cuenta que la eliminacin total es muy rara sobre todo en macroadenomas Las complicaciones de ciruga transesfenoidal son raras

Tratamiento mdico
Durante aos se uso clorpromazina, medroxiprogesterona entre otros. Hoy en da el tratamiento farmacolgico se reduce a los agonistas dopaminrgicos y a los anlogos de la somatostatina

Agonista dopaminrgico
La bromocriptina es un agonista dopaminergico que suprime la GH

Somatostatina
Se comporto como el ms potente frmaco para suprimir GH tenia vida media muy corta Se creo en 1982 la minisomatostatina selectiva

Diagnostico de gigantismo y acromegalia

Diagnostico de gigantismo y acromegalia

Medicin hormonal
En la acromegalia, al igual que en el gigantismo, la medicin inicial debe ir encaminada a confirmar el aumento de la secrecin autnoma de la GH, por lo que el mtodo ideal debera ser la medicin bioqumica directa de esta; sin embargo la GH srica tiene amplios rangos de variabilidad normal a lo largo del dia, que van desde valores casi indetectables hasta valores tan altos como los vistos en los pacientes con acromegalia.

Medicin de IGF-1
El IGF-1 es la mejor prueba para la tamizacin diagnostica de acromegalia y gigantismo, pues tiene una vida media mas prolongada, una menor variabilidad a lo largo del dia y una mayor sensibilidad a las pruebas bioqumicas. El IGF-1 es un mediador principal de los efectos de la GH, producido por el hgado ante un estimulo de la GH, al producirse induce el crecimiento del cuerpo en forma sistmica por sus efectos promotores del crecimiento en casi todas las clulas del cuerpo, especialmente el musculo esqueltico, cartlago, hueso, nervios, piel, clulas hematopoyticas. Tiene efectos similares a los de la insulina.

Valores normales ( g/l): 19-39 aos: 118-450. 40-54 aos: 80-340. Ms de 54 aos: 60-260.

GH basal
En personas normales la secrecin de GH es pulstil, hora a hora y con un claro patrn circadiano, con una variacin que va en adultos de <0,1 ng/ml 30 ng/ml. Pero como su vida media es corta hay variaciones en las concentraciones de la GH a lo largo del dia, pues se altera ante diferentes estmulos.

Otras pruebas diagnosticas

Estmulo con la hormona liberadora de tirotropina, la cual aumenta paradjicamente la concentracin srica de GH en personas con acromegalia. En esta prueba de administra un bolo IV de 200-500 g de TRH, y se considera positiva si entre los 20 a 50 minutos siguientes a este bolo ocurre un aumento de mas del 50% en las concentraciones sricas de GH comparado con la concentracion basal.