Transtornos de Ansiedade

Luiz Alberto B. Hetem

Ps-graduao em Sade Mental da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto (USP) Ps-doutorado no Servio de Psiquiatria do Hospital Civil de Estrasburgo (Frana) Tesoureiro-geral da Associao Brasileira de Psiquiatria

Curso Concepo psicanaltica de temas psiquitricos

Rio de Janeiro, 21 de julho de 2007

Farmacoterapia dos Transtornos de Ansiedade

Princpios gerais

Tratamento dos transtornos de ansiedade

Princpios

gerais

Fazer diagnstico com preciso Avaliar a presena de comorbidades, gravidade dos sintomas e grau de limitao Procurar entender o modelo explicativo do paciente, compartilhar informaes, negociar um modelo comum e o plano de tratamento

Incluir um familiar no plano de tratamento

Encorajar (em momento oportuno) automonitoramento e aumento da exposio

Farmacoterapia dos Transtornos de Ansiedade

Individualizada
comprovadamente eficazes

Medicamentos Regras

gerais:

Iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente, com base nos efeitos teraputicos e colaterais Especificar a priori os objetivos de cada etapa do tratamento Avaliar regularmente a necessidade da medicao
Hetem LAB & Scalco MZ. Transtornos de Ansiedade, 2003

Transtornos de Ansiedade
Fases do tratamento
Remisso Resposta Recuperao Recorrncia

Recada

Normalidade

Sintomas

Residual

Resistente Aguda (2 meses) Continuao (6 8 meses) Manuteno (2 3 anos)

Kupfer D. J Clin Psychiatry, 1991

Transtornos de Ansiedade
Objetivo

do tratamento = REMISSO Remisso significa:

Eliminao de sintomas Normalizao funcional Retorno s atividades sociais e laborativas Estabilidade ao longo do tempo

Estratgias (farmacolgicas) para se obter Remisso

Ajustar a dose do medicamento escolhido Mudar medicao em casos de intolerncia a efeitos colaterais ou resposta insatisfatria Associao de medicamentos

Potencializao

Kelsey JE. Acta Psychiat Scand 106(Sup 415):18-23, 2002.

Estratgias (no-farmacolgicas) para se obter Remisso

Acompanhamento Orientao

regular

teraputica de familiares e/ou amigos

Convocao

Psicoterapia

Orientao teraputica

Parte inerente de qualquer interveno teraputica de qualidade Linguagem acessvel Sinais e sintomas = Transtorno de ansiedade, que tem tratamento eficaz Objetivos do tratamento Remisso Remisso sustentada Recuperao Incentivar dilogo e resolver dvidas Reforar as informaes
Hetem LAB. Anais do V Congresso Latino-americano de Psicoterapia, 2004

Farmacoterapia dos Transtornos de Ansiedade

Causas de insucesso (1)

No farmacolgicas:
Diagnstico mal feito

Comorbidade
No adeso do paciente

Farmacoterapia dos Transtornos de Ansiedade

Causas de insucesso (2)

Farmacolgicas:
Efeitos colaterais

Dose/Administrao inadequadas
Durao insuficiente

Farmacoterapia dos Transtornos de Ansiedade

Dados

relevantes

Diminuio/interrupo precoce da medicao comumente leva a recada Medicamentos teis na fase aguda mantm a atividade teraputica (eficcia e tolerabilidade) com uso continuado Consenso atual: manter medicao por 1 a 2 anos Psicoterapia parece particularmente importante na fase de manuteno

Transtorno de Pnico

Farmacoterapia do Transtorno de Pnico Racional:

Ataques de Pnico
Ansiedade antecipatria Comportamento de esquiva

Farmacoterapia do Transtorno de Pnico

Drogas que bloqueiam ataques de pnico:

Antidepressivos Tricclicos Inibidores de recaptura de serotonina IMAOs

Benzodiazepnicos

Drogas

que atenuam ansiedade antecipatria

Benzodiazepnicos

Transtorno de Pnico
Fases do tratamento:
Fase Aguda Continuao Durao 2 meses 6 meses Objetivo Remisso Consolidao da melhora Remisso sustentada Preveno de recadas Profilaxia Preveno de recorrncias

Manuteno

anos

Transtorno de Ansiedade Generalizada

Farmacoterapia do TAG
Antidepressivos

Venlafaxina
Paroxetina

Escitalopram
Imipramina e Amitriptilina Apenas 2 estudos Efeitos colaterais

Benzodiazepnicos em TAG

Medicamentos (ainda) muito usados, bem tolerados e com rpido incio de ao. No h evidncia consistente de superioridade de um em relao aos outros; todos so ansiolticos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes. Escolha baseada em propriedades farmacocinticas Efeitos colaterais:
Sedao, ataxia, prejuzo cognitivo

Buspirona em TAG

Eficcia superior do PBO e comparvel dos BZD Incio de ao lento (4 semanas) Posologia : 15 a 60 mg/dia divididos em 3 tomadas Efeitos colaterais:
Tonturas, nusea, nervosismo, inquietao.

Indicada para pacientes que no toleraram efeitos colaterais dos AD/BZD e que tm problemas com lcool

Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social)

Farmacoterapia do TAS (1)

Antidepressivos

ISRS
Paroxetina, Sertralina e Fluvoxamina Classe mais estudada Segurana e tolerabilidade Facilidade de manuseio

IMAOS
Fenelzina e Moclobemida Drogas de 3a escolha em virtude do risco de crise hipertensiva

Farmacoterapia do TAS (2)

Benzodiazepnicos
Clonazepam, Alprazolam e Bromazepam Doses altas Rpido incio de ao, principalmente em casos leves Risco de abuso/dependncia e dificuldade para descontinuao Efeitos colaterais: Sonolncia, alteraes cognitivas, diminuio da libido e agravamento de depresso

Betabloqueadores
No aliviam ansiedade antecipatria e medo de escrutnio Atenuam manisfestaes somticas (tremor, taquicardia) Falta de eficcia no justifica se uso dirio.

Transtorno ObsessivoCompulsivo

Farmacoterapia do TOC (1)

base de ISRS e clomipramina

Benzodiazepnicos = papel coadjuvante

Efeito anti-obsessivo dos antidepressivos independe de comorbidade com depresso

Farmacoterapia do TOC (2)

Recada comum aps a descontinuao Doses mais elevadas que as utilizadas em depresso Incio de resposta lento (at 12 semanas) Dose de manuteno pode ser menor

Transtorno de Estresse PsTraumtico

Farmacoterapia do TEPT (1)

No h medicao igualmente eficaz em todos os componentes

Problemas metodolgicos:

Poucos estudos controlados Comorbidades freqentes Maior parte estudos de curta durao Resposta teraputica lenta Parmetros de melhora subjetivos

Farmacoterapia do TEPT (2)

Estudos controlados contra placebo

Intruses Fenelzina +/-

Evitao ~

Hiperreatividade -

Imipramina Amitriptilina Desipramina

Fluoxetina Paroxetina Sertralina Alprazolam Lamotrigina

+ ~ + + + +

0 ~ 0
+ + + 0 +

+ + + + + 0

Terapia combinada dos Transtornos de Ansiedade

Terapia combinada de Transtornos de Ansiedade (1)

Efeitos positivos:

1. Medicao aumenta aproveitamento da psicoterapia 2. Psicoterapia melhora adeso farmacoterapia

3. Tratamentos tm ao sinrgica, atuando em diferentes aspectos do quadro.

Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

Terapia combinada de Transtornos de Ansiedade (2)

Efeitos negativos:
1. Medicao reduz sintomas e paciente perde motivao 2. Ansioltico compromete funes cognitivas prejudicando psicoterapia 3. Medicao perturba relao terapeuta-cliente 4. Prescrever/interromper farmacoterapia (e suas consequncias) podem se transformar em tema dominante da psicoterapia.

Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

Terapia combinada

Abordagem ideal mas, deve-se dar prioridade para a farmacoterapia (proporciona rpido alvio dos sintomas e aumenta o aproveitamento da psicoterapia*) OU Iniciar ambas simultaneamente

* Lader MH & Bond AJ. Br J Psychiatry 173(Suppl34):42-48, 1998.

Consideraes finais e Recomendaes

Os Transtornos de Ansiedade so freqentes,

limitantes, tm tratamento eficaz e so passveis de remisso.

Deve-se associar farmacoterapia, no mnimo, alguma forma de apoio/esclarecimento (Terapia combinada). Alm do alvio sintomtico o tratamento deve contribuir para a aquisio de novas e melhores estratgias comportamentais.