VELOCIMETRA DOPPLER EN OBSTETRICIA

Qu es el sonido? Cmo funciona un ecgrafo? Qu es el efecto Doppler? Frmula Doppler

qu es el sonido?
Sonido es una forma de energa mecnica que se propaga a travs de un medio elstico. Se propaga como ondas.

qu es el sonido?

Las ondas son cambios de presin que determinan compresin y rarefaccin de las partculas de un medio.

Deben existir dos factores:

Fuente de vibracin mecnica Medio elstico a travs del cual se propague

No se propaga en el vaco

Onda acstica
Onda mecnica. Ciclos de compresin y de rarefaccin.

FRECUENCIA DEL ULTRASONIDO

NUMERO DE CICLOS POR SEGUNDO SE EXPRESA EN HZ- KHZ- MHZ Audible = 15 - 20.000 Hz Ultrasonido usado en obstetricia depende del transductor:

MULTIFRECUENCIA 2 - 3.5 - 5 TRANSVAGINAL 5 - 6 MHZ - 7.5 MHZ

Velocidad del sonido

Experiencia cotidiana: Como se escucha un disparo tiempo despus de ver el fogonazo de un arma Como se es escucha el trueno tiempo despus del relmpago Velocidad del sonido: En el aire, a 0C, el sonido viaja a una velocidad de 331 m/s .

Cmo funciona un ecgrafo?

Efecto piezo-elctrico: Descripto por P.Curie en 1880:

Electricidad

Sonido

Qu es el efecto Doppler?

Christian Doppler Fisico y matemtico 1803 - 1853

Qu es el efecto Doppler?

Efecto Doppler:
Es un cambio de frecuencia De una onda sonora Cuando la fuente o el detector se esta moviendo.

Historia del efecto Doppler El experimento ms elegante de la historia

En un andn Doppler coloc a un grupo de trompetistas, perfectamente uniformados de gala, sobre un vagn descubierto, y a otro grupo de gente con odo absoluto en el andn. Los trompetistas tocaban la misma nota mientras el vagn iba y volva a distintas velocidades por el andn. En la tribuna del andn, un montn de msicos, tambin de punta en blanco, iban anotando las notas que oan.

Efecto Doppler

Fuente fija

Fuente mvil

Efecto Doppler

Fuente sonora fija:

Fuente sonora mvil: Ilustracin efecto Doppler

Efecto Doppler Experiencia cotidiana

Efecto Doppler RADAR

Efecto Doppler tambin se observa con la luz

As se descubri la expansin del universo y es la base de la teora del Big-Bang

Efecto Doppler En obstetricia Es la variacin de la FRECUENCIA de una onda sonora luego de ser reflejada por un objeto en movimiento

Efecto Doppler En obstetricia Es la variacin de la FRECUENCIA del ultrasonido luego de ser reflejada por los glbulos rojos del vaso explorado

Frmula Doppler
DIFERENCIA DE FRECUENCIA (Seal Doppler)

V=
NGULO DE INCIDENCIA (El formado por el haz de US y el flujo)

V C

= velocidad = velocidad de propagacin del sonido

DF = Diferencia de las frecuencias (Seal Doppler) 0 = ngulo Doppler

O sea:
La velocidad es Angulo dependiente Para saber la velocidad hay que conocer el ngulo de incidencia del haz de U.S

Efecto del ngulo en el sonograma:

(A) Alta seal si el rayo de ultrasonido est alineado con el flujo. Angulo cercano a 0. (B) Mayor ngulo que en A y menor amplitud de sonograma (C) Angulo casi a 90 y muy pobre seal Doppler.

VELOCIDAD DE LA SANGRE
LA VELOCIDAD DE LA SANGRE DEPENDE BASICAMENTE DE:
RESISTENCIA DISTAL DE LA RED DE DISTRIBUCION FUERZA QUE LE IMPRIME EL CORAZN VISCOSIDAD DE LA SANGRE

SIGNIFICADO O INTERPRETACIN DE LA SEAL DOPPLER.

Concepto de suma importancia: Los datos que obtenemos acerca el comportamiento del flujo sanguneo en un vaso, corresponden sobre todo a lo que ocurre en el extremo distal del mismo.

Ejemplo: Los ndices de resistencias de la arteria umbilical valoran lo que ocurre en la vellosidad placentaria.

UTERINA CON BAJA RESISTENCIA DISTAL

UTERINA CON ALTA RESISTENCIA DISTAL

Medicines del flujo sanguneo

BLOOD FLOW MEASUREMENTS

Medicines del flujo sanguneo

Velocidad absoluta
Velocity measurement

Flujo absoluto
Calculation of absolute flow

Indices para el anlisis de la forma de la onda de flujo

Flow waveform shape analysis: indices of measurement Presencia o ausencia de un rasgo: Ausencia flujo distolico Flujo reverso Notch post-sistlico

Mediciones del flujo sanguneo

Velocidad absoluta ES ANGULO DEPENDIENTE
Requiere conocer el ngulo - Correccin de ngulo o ngulo cercano a 0 grados (Menos de 60 grados) En clnica solo se usa en ACM para estimar concentracin de Hb.

Flujo absoluto (medicin cuantitativa): Flujo = AREA X VELOCIDAD (Difcil o imposible medirlos)
No se utiliza en clnica

ndices para el anlisis de la forma de la onda de flujo SON ANGULO INDEPENDIENTES

Permiten un anlisis cuantitativo de la forma de la onda Son los ms usados en clnica: S / D - IR - IP

Presencia o ausencia de un rasgo:

Ausencia flujo diastlico Flujo reverso Notch post-sistlico

Indices para el anlisis de la forma de la onda de flujo Medidas de la onda de flujo

EP-FFM

Indices para el anlisis de la forma de la onda de flujo Medidas de la onda de flujo

M A B A : VELOCIDAD SISTOLICA B : VELOCIDAD DIASTLICA M : VELOCIDAD MEDIA ( ES LA MEDIANA MATEMTICA

DE SISTLICA Y DIASTLICA ) / NO ES EL PROMEDIO

EP-FFM

Indices para el anlisis de la forma de la onda de flujo

B
A

= RELACIN SISTLICO DIASTLICA ( S/D ) = INDICE DE RESISTENCIA ( POURCELOT / 1974 )

A-B

A-B MEDIA

= INDICE PULSATIL ( GOSLING KING / 1975 )

EP-FFM

Indices para el anlisis de la forma de la onda de flujo

Existen tres ndices que suministran informacin respecto de la resistencia vascular distal a la cual se considera determinante principal del flujo sanguneo. NDICE DE RESISTENCIA ( I.R) I.R = A ( pico sistlico ) - B ( velocidad telediastlica ) / A NDICE DE PULSATILIDAD ( I.P)

I.P = A - B / M
NDICE SSTOLE/DISTOLE

S/D = A / B

EP-FFM FFM

Indice pulsatil

Indice de Resistencia

Relacin S/D

S : velocidad sistlica M : velocidad media D : velocidad diastlica

EP-FFM

INDICE DE RESISTENCIA
Oscila entre 0 y 1 0 = Flujo uniforme venoso 1 = Flujo pulstil sin distole

IR Arteria umbilical Debajo de 0.7 siempre normal

IR Arteria Cerebral media Arriba de de 0.8 siempre normal

INDICE CEREBRO - PLACENTARIO IR ACM / IR AU Debe ser siempre superior a 1 Debajo de 1 = REDISTRIBUCION

INDICE S/D

ARTERIA UTERINA DESDE 26 SEMANA: Debe ser menor de 2.5 ARTERIA UMBILICAL DESDE 30 SEMANAS: Debe ser menor de 3 Significa que la distole debe ser por lo menos 1/3 de sstole ARTERIA CEREBRAL MEDIA DESDE 30 SEMANAS: Debe ser mayor a 4 Significa que la distole no debe ser ms que 1/4 de la sstole ACM S/D menor a 4 = REDISTRIBUCION CIRCULATORIA

REPRESENTACION o REGISTRO DE LA SEAL DOPPLER

La seal Doppler es codificada de dos formas:
Color: Los flujos que se acercan se grafican de color rojo Los flujos que se alejan se grafican de color azul. Grfica o Registro espectral o Sonograma o Forma de Onda de velocidad de flujo (FOVF): Tiene una lnea de base Canal superior o antergrado (Se acercan) Canal inferior o retrgrado (Se alejan)

Doppler Color
Visin general Informacin direccional Flujos turbulentos

COLOR POWER/ENERGY DOPPLER

Sensible a flujos lentos No informacin direccional Pobre resolucin temporal

Doppler espectral TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO

LA MORFOLOGIA DE LA ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO PERMITE DETERMINAR EL VASO:

ARTERIAL (PULSATIL MONOFASICA) VENOSO (UNIFORME) VENA CENTRAL (TRIFASICO) ATRIO- VENTRICULAR

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO ONDA ARTERIAL

ARTERIA UTERINA:

ARTERIA UMBILICAL:

ARTERIA CEREBRAL MEDIA:

ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL 32 SEMANAS

ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL 32 SEMANAS

AORTA NORMAL 32 SEMANAS- Flujo en distole

Arteria Cerebral Media NORMAL

32 SEMANAS Flujo en distole

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Arteria y vena renal normal Ausencia de flujo diastlico fisiolgica

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Arteria y vena esplnica

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 26 sem. Arteria femoral normal

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Arteria pulmonar normal

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO 32 sem. Vena pulmonar normal

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO

OVF DUCTUS ARTERIOSO DE BOTALLI:

OVF DUCTUS VENOSO DE ARANZIO:

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO VENA CAVA INFERIOR

IMAGEN BIDIMENSIONAL CONEXIONES VENO-ATRIALES DERECHAS GRAFICO OVF VENA CAVA INFERIOR OVF VENA CAVA INFERIOR

TIPIFICACION DE ONDA DE FLUJO ONDA ATRIO-VENTRICULAR

ONDA DE VELOCIDAD DE FLUJO ATRIO-VENTRICULAR (MITRAL):

MODIFICACIONES FISIOLGICAS CON EDAD GESTACIONAL

ARTERIA UTERINA NORMAL SEGN EDAD GESTACIONAL

1er TRIMESTRE

2do TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

ARTERIA Y VENA UMBILICAL NORMAL SEGN EDAD GESTACIONAL

1er TRIMESTRE

2do TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

ARTERIA CEREBRAL MEDIA NORMAL SEGN EDAD GESTACIONAL

1er TRIMESTRE

2do y 3er TRIMESTRE

Fisiopatologa de la Pre-eclampsia y el RCIU

FISIOPATOLOGA DE LA PRE-ECLAMPSIA Y RCIU

1. Mala respuesta materna a placentacin 2. Aumento de resistencia placentaria 3. Hipoxia fetal Hypoxemic hypoxia (uteroplacental insufficiency) 4. Redistribucin 5. Insuficiencia cardiaca derecha

1ro. Mala respuesta a la placentacin Arteria uterina

Lugares y tecnicas de medicin

1ro. Mala respuesta a la placentacin Arteria uterina

Debe medirse por fuera de la ilaca en el lugar ms brillante

1ro. Mala respuesta a la placentacin Arteria uterina

Arteria uterina a las 24 semanas NORMAL PATOLOGICA

1ro. Mala respuesta a la placentacin

Arteria uterina patolgica

Notch Early diastolic notching

Notch y resistencia aumentada

Flujo diastlico reverso

2do. ALTA RESISTENCIA PLACENTARIA EN ARTERIA UMBILICAL

Alta resistencia en A.U

Ms alta resistencia en A.U

Ausencia de flujo en distole

Flujo reverso en distole

3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA

EN RESPUESTA A LA HIPOXIA FETAL
VASODILATACION EN ARTERIA CEREBRAL MEDIA

Alta velocidad diastlica en ACM

3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA

EN RESPUESTA A LA HIPOXIA FETAL Arteria femoral: Flujo reverso en distole NORMAL

FLUJO REVERSO

3ro. REDISTRIBUCION CIRCULATORIA INDUCIDA POR HIPOXIA Y ACIDEMIA (Fetal arterial blood flow Redistribution ) Vessel impedance to flow: Descending aorta increased Renal artery increased Femoral artery increased Peripheral pulmonary artery increased Mesenteric arteries increased Cerebral arteries decreased Adrenal arteries decreased Splenic arteries decreased Coronary arteries decreased

4to. Insuficiencia cardaca derecha por hipoxia

Doppler venoso patolgico

1. Vena cava inferior = Aumento de flujo reverso

2. Ductus venoso

= Flujo atrial ausente o reverso

3. Vena umbilical

= Pulstil (Disminucin de velocidad a fin de distole)

4to. Insuficiencia cardaca derecha por hipoxia

Estadio precoz de Doppler venoso patolgico

Vena cava inferior = Aumento de flujo reverso

NORMAL

FLUJO REVERSO AUEMENTADO

4to. Insuficiencia cardaca derecha por hipoxia

Doppler venoso patolgico DUCTUS VENOSO PATOLGICO

NORMAL

ONDA S y D PAREJAS y ONDA A CON FLUJO REVERSO

4to. Insuficiencia cardaca derecha por hipoxia

Ultimo estadio de Doppler venoso patolgico Vena umbilical pulstil

Disminucin de velocidad a fin de distole

Cronologa de los cambios hemodinmicos y Cronologa de los cambios en los mtodos de control de vitalidad

Cronologa de los cambios hemodinmicos en un feto con RCIU:

1. Disminucin. flujo diastlico en AU 2. Aumento flujo diastlico en ACM 3. Ausencia de distole en AU 4. Perdida de onda Atrial en DV 5. Flujo reverso en AU

6. Flujo reverso en DV 7. Flujo pulstil en vena umbilical 8. Normalizacin de distole en ACM

Cronologa en la alteracin de parmetros de vitalidad

Como se modifican en el tiempo;

Doppler de arteria umbilical Doppler de arteria cerebral media Doppler venoso Liquido amnitico Perfil biofsico Monitoreo fetal Estado cido base

Cronologa en la alteracin de parmetros de vitalidad

El tiempo transcurrido entre las primeras alteraciones en la resistencia de A.U y la aparicin de Deceleraciones tardas es de aprox. 2 semanas pero depende de:

Edad gestacional (Ms chico el embarazo ms largo el intervalo) Es ms corto en caso de hipertensin Variaciones individuales

Cronologa en la alteracin de parmetros de vitalidad

Un Doppler venoso patolgico es manifestacin de acidemia y fracaso de mecanismos compensadores. El tiempo transcurrido entre la deteccin de un Doppler venoso patolgico y la muerte puede variar de algunas horas en el ltimo trimestre a varios das en el 2do trimestre.

INDICACIONES PARA LA UTILIZACIN DE DOPPLER FETOPLACENTARIO

Clasificacin y seguimiento de fetos con sospecha de restriccin de crecimiento fetal Evaluacin de patologa cardaca fetal Vigilancia antenatal de fetos con sospecha o riesgo elevado de acidosis (patologa materna o fetal) Anemia fetal Se puede utilizar en cualquier situacin clnica que se considere de riesgo elevado. NO se debe utilizar la exploracin Doppler en una ecografa de la gestacin de rutina.

CONSIDERACIONES TCNICAS
:

Feto est en reposo y sin movimientos respiratorios. Vaso elegido en el centro de la pantalla Zoom Colocar el cursor en el centro del vaso y no en la periferia Intentar un ngulo <30 y lo ms cercano posible a 0 Una ausencia de flujo no es valorable si el ngulo no es adecuado.

Obtener por lo menos 3 ondas consecutivas de morfologa similar. Mediciones por duplicado Imprescindible en situaciones patolgicas o mediciones extremas.

VASOS ESTUDIADOS Y PARMETROS UTILIZADOS

1) Arteria Umbilical (AU): a. Indice de Resistencia b. Presencia/ausencia de flujo distolico c. Flujo reverso 2) Arteria Cerebral Media (ACM): a. Indice de resistencia b. Velocidad mxima en casos de anemia fetal 3) Ductus venoso (DV): a. Presencia/ausencia o reversa de de flujo atrial 4) Vena Umbilical (UV): b. Presencia/ausencia de pulsatilidad

SECUENCIA PARA LA EXPLORACIN FETAL EN CASOS DE SOSPECHA DE HIPOXIA FETAL La secuencia tpica de alteraciones en los casos de deterioro fetal por restriccin placentaria es la siguiente: 1) Aumento de resistencia placentaria. 2) Redistribucin de flujo sanguneo fetal (vasodilatacin de la ACM). 3) Alteracin de flujos venosos fetales (Insuficiencia cardiaca dcha por isquemia cardaca). 4) Recuperacin de flujo cerebral normal.

Orden lgico que se debe seguir en la exploracin Doppler

1) Arteria Umbilical. 2) Si aumento resistencia placentaria (IR aumentado en Arteria Umbilical) Evaluar arteria cerebral media 3) Si hay vasodilatacin cerebral (Disminucin de IR en ACM) Doppler de ductus y vena umbilical Ante una sospecha de RCIU con Arteria Umbilical normal, no es imprescindible realizar determinacin de ACM. EXCEPCIONES A ESTA SECUENCIA en que se debe medir ACM an con AU normal para determinar Velocidad sistlica mxima: Diagnstico o sospecha de:

Incompatibilidad sangunea materno fetal por Rh o antgeno atpico Anemia fetal de cualquier etiologa Hidrops no inmune Infeccin fetal Patologa primaria del feto Sndrome transfusor - Transfundido

DEFINICIONES UTILIZADAS EN LOS INFORMES ECOGRFICOS Tipo I: Normal Tipo II: Aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribucin Tipo III: Aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribucin (arteria umbilical con flujo diastlico ausente ) Tipo IV: Signos de redistribucin hemodinmica Vasodilatacin cerebral Tipo V: Alteracin hemodinmica grave Arteria umbilical con flujo revertido y/o vena umbilical pulstil y/o ductus venoso con flujo atrial ausente o revertido

Metodologa de la medicin de la velocidad de ACM

Feto en reposo y madre en apnea por 2 minutos Visualizacin del polgono de Willis con Doppler color Zoom - ACM ms cercana al transductor ocupe mas del 50% de la pantalla La ACM debe ser visualizada en toda su longitud Volumen de muestra 1 mm El cursor es localizado cercano al origen de la ACM Angulo de insonacin debe ser lo ms cercano posible a 0 grados No se debe utilizar el corrector de ngulo. Aproximadamente 5-15deben ser similares en morfologa Medir el pico sistlico mas alto Repetir 2-3 ocasiones y tener resultados similares La velocidad de la ACM se expresa en centmetros por segundo (cm/seg) y se traspone a mltiples de la mediana (MoM)

DIAGNOSTICO DE ANEMIA FETAL POR MEDICIN DE VELOCIDAD MXIMA EN PICO SISTLICO DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA

FETO DE 22 SEM. ANEMICO

FETO DE 22 SEM. NORMAL

Doppler Obsttrico

CUESTIONES TCNICAS Relacionadas con la imagen

Factores que influyen en la imagen de Doppler Color y Doppler espectral Factores ya determinados en el SET-UP especfico Factores que el operador puede cambiar para optimizar imagen

DOPLLER COLOR Factores para optimizar imagen

Tamao caja color Gain Ganancia Scale Velocity scale o Pulse repetition frecuency (PRF) Focus

DOPLLER COLOR Guideline

Reducir caja color Ajustar Gain y Scale Ajustar Focus Buscar buen ngulo

DOPLLER ESPECTRAL Guideline

Buscar buen ngulo moviendo el transductor Ajustar para obtener registro limpio y sin aliasing:
Gain Scale Baseline Gate size Filtro Duplex o Triplex para mejorar ngulo

Factores tcnicos Foco

Factores tcnicos
Tamao muestra

Corregir Aliasing de Color Bajar Ganancia Subir Scale o Pulse repetition frecuency

Aliasing de color

Correcin: Reducir ganancia

Aliasing de color

Correcin: Subir Scale (Frec.repeticin de pulso)

Ver flecha

Aliasing de color

Subir Scale (Frecuencia derepeticin de pulso) Ver flecha

Aliasing de sonograma (En altas velocidades)

Correccin: Bajar lnea de base Subir frecuencia de repeticin de pulso

Manejo
NO AL MONOPARMETRO. Depende de: de Edad gestacional Situacin clnica Otros parmetros de vitalidad