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BLOQUEO EPIDURAL

Elena Navas Armero

Servicio de Farmacia
Marzo 2005

Administracin de una solucin anestsica/analgsica en el ESPACIO EPIDURAL

Anatomia De La Columna Vertebral


33 vrtebras:
7 cervicales

12 dorsales
5 lumbares

5 sacras
4 coxis

Anatomia De La Columna Vertebral


VRTEBRA: cuerpo Arco vertebral o arco neural Apfisis transversa y espinosa Apfisis articulares superiores e inferiores

Anatoma de la Columna Vertebral


LIGAMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL -ligamento longitudinal anterior, comienza en el axis y se prolonga hacia abajo por la parte anterior de los cuerpos vertebrales -Ligamento longitudinal posterior, por la cara posterior del cuerpo vertebral -Ligamento amarillo,. Se encuentra a ambos lados de las apfisis espinosas. Auxiliares de los msculos para mantener la postura erecta y recuperarla -Ligamentos interespinosos, unen entre si las apfisis espinosas adyacentes. -Ligamentos supraespinosos, unen entre si los extremos de las apfisis espinosas.

Anatomia De La Columna Vertebral


CUBIERTAS DE LA MEDULA ESPINAL
La ME es una continuacin del bulbo raqudeo y termina en el borde inferior de la L1

DURAMADRE Se divide en 2 capas: peristica y envolvente. Espacio entre ellas ESPACIO EPIDURAL
ARACNOIDES Es la mediana de las 3 capas que recubren la mdula

PIAMADRE

Est estrechamente unida a la mdula espinal

Espacio Epidural
- Es la separacin de las dos capas de la duramadre espinal. - Est limitado por arriba por la fusin de las dos capas de la duramadre a nivel del agujero occipital y por debajo por el ligamento sacrococcgeo que cierra el hiato sacro. - Los 31 pares de nervios raqudeos atraviesan el espacio antes de salir por los agujeros intervertebrales. - Contiene adems de nervios, grasa, tejido conectivo, vasos sanguneos y de vasos linfticos.

Tipo De Anestesias Del Canal Espinal


- Espinal, intradural, raqudea o subaracnoidea
- Epidural o peridural - Lumbar - Torcica - Cervical - Caudal

Anestesia Epidural
Consiste en la administracin de solucin anestsica en el espacio epidural

Aguja atraviesa piel, tej. subcutneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo) hasta llegar al espacio epidural
Puede ser simple o contnuo, desde la regin cervical hasta la lumbar Se caracteriza por:

- mayor latencia
- bloqueo menos predecible en altura

Anestesia Espinal
Consiste en la administracin de una solucin anestsica en el espacio subaracnoideo. Aguja tiene que atravesar: piel, tej. subcutneo, ligamentos (supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoides, para llegar al LCR Se realiza solo a nivel lumbar para evitar la puncin de la mdula espinal

Se caracteriza por:
- menor latencia - bloqueo ms predecible en altura

Dosis Calidad Bloqueo motor Latencia Duracin Volumen Dosis Hipotensin Cefalea

EPIDURAL Varias Variable + 15-30 min Indefinida 10-20 ml Altas + Rara

ESPINAL nica Excelente +++ 5 min 1-2 h 1-4 ml Bajas ++ 1%

Tcnica
rea de trabajo que estuviera equipado con toda la maquinaria para la ventilacin y la reanimacin
facilidades para la monitorizacin de la presin sangunea y la funcin cardiaca. El paciente debe ser informado de los posibles riesgos y complicaciones se debe chequear especialmente : - estado cardiovascular - coagulacin - daos en la espalda

Tcnica
POSICIN DEL PACIENTE 1- decbito lateral: con la columna y el cuello flexionados para abrir el espacio interlaminar y as es ms fcil la entrada al espacio epidural.

Tcnica
POSICIN DEL PACIENTE 2- paciente sentado: en pacientes obesos o en la anestesia epidural torcica.
Posicin curvada para abrir los espacios intervertebrales y facilitar su identificacin

Tcnica
la piel debe de desinfectarse con alcohol o con alguna solucin esterilizante que contenga yodo
se anestesia la zona seleccionada habitualmente con una infiltracin subcutnea.

Tcnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL

- El espacio epidural se encuentra a lo largo de toda la columna desde la C3-C4 hasta el hiato sacro S4-S5. - El bloqueo epidural puede ser a nivel torcico, lumbar, cervical y sacro (anestesia caudal) - La mdula espinal acaba a la altura de L1-L2 el punto ms comn de entrada epidural es a nivel lumbar - El abordaje del espacio epidural es ms fcil a nivel lumbar por:
- apfisis espinosas no son tan anguladas - el espacio epidural es ms grande

Tcnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL El espacio intervertebral ms utilizado 1- Tcnica de la prdida de resistencia: se basa en: existe una considerable resistensia a la inyeccin cuando la aguja avanza a travs del ligamento amarillo y del interespinoso. En el punto en el que entra en el espacio epidural la resistencia desaparece los cambios de resistencia se aprecian ejerciendo una presin continua sobre el mbolo de una jeringa llena de lquido (5-10 ml de salino) o aire entre L1-L2 y L3-L4

Mas empleada

Tcnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL Inconveniente: falsos positivos: se percibe la prdida de resistencia pero la aguja no se encuentra en el espacio epidural si no en la grasa del espacio intervertebral falsos negativos: no percibir la perdida de resistencia pero estar en el espacio epidural. Causas: talco de los guantes que impide que se deslice la aguja o la presencia de material extrao que ocluya la aguja (coagulo de sangre, piel, grasa..)

Tcnica
METODOS PARA IDENTIFICAR EL ESPACIO EPIDURAL

2- Signo de la gota suspendida de Gutierrez: se deposita una gota de lquido en el pabelln de la aguja, cuando esta entra en el espacio epidural la gota es aspirada.
Inconveniente: falsos negativos: la tcnica solo depende de la observacin de la gota y en ocasiones no es succionada Indicador de Odom: la gota contenida en un tubo capilar

Factores que afectan al bloqueo epidural 1- Lugar de inyeccin:


Lumbar: 75%
Torcico: 50% Cervical: 25% Caudal: 100%

ceflica
ceflica ceflica ceflica

25%
50% 75%

caudal
caudal caudal

La solucin analgsica/anestsica se puede inyectar en cualquier espacio intervertebral Para que la dosis sea mnima debe de efectuarse a la altura del segmento correspondiente al rea a bloquear

Factores que afectan al bloqueo epidural


2- Volumen y dosis del anestsico:
1-2 ml por segmento a bloquear La dosis es una funcin del volumen empleado: la respuesta no es la misma con igual dosis en distinto volumen: V conc de AL bloquear a segmentos pero bloqueo sensorial y motor

El estado de los agujeros invertebrales (salida de la solucin epidural): ancianos =V bloqueo

Factores que afectan al bloqueo epidural


3- Posicin del paciente despus de la inyeccin:
gravedad: sentada: los nervios del sacro y de la zona baja lumbar son preferentemente bloqueados decbito lateral: el bloqueo depende ms de la densidad del AL 4- Edad, peso y altura: edad bloqueo. Causas: obstruccin de los agujeros intervertebrales con tejido fibroso y espacio epidural altura V para el =bloqueo baja relacin peso-V AL. Obesidad mrbida el espacio epidural es comprimido por la presin abdominal

Factores que afectan al bloqueo epidural 5- Rapidez de la inyeccin:


rapidez area de bloqueo 6- Embarazo y tumores abdominales: compresin de la vena cava que desva el retorno venoso a los plexos venosos espinales y epidurales. La distensin resultante de las venas epidurales hace que un = volumen se extienda ms. 7- Concentracin: conc rea bloqueada 8- Vasoconstrictores: prolongan el efecto, reducen la absorcion sistmica reducen el riesgo de toxicidad
9- Alcalinizacin de AL: AL son base dbil en solucin alcalina aumentar la % de forma no ionizada, ms rpida absorcin. Las soluciones comerciales pH=3.5-5.5, se aade bicarbonato sdico para bloqueos de urgencias.

Destino de los Frmacos


Absorcin: por los vasos epidurales, se retarda con vasoconstrictores

Aclaramiento: se extiende longitudinalmente por el espacio epidural, atraviesa barreras meningeas y desde all:
Absorcin a travs de las vellosidades aracnoideas

Absorcin a travs de los capilares


Absorcin hacia los senos venosos Los estados de hipotensin prolongan la anestesia

Efectos Fisiolgicos
En la regin torcica y lumbar hay fibras nerviosas sensitivas, motoras y autnomas. Sensitivas y autnomas tienen menor dimetro Simptico T1-L2 bloqueo + fcil

Parasimptico

S2-4
efectos fisiolgicos + importantes

El efecto del bloqueo de los nervios autnomos

Efectos Fisiolgicos
1- Sistema Cardiovascular: bloqueo simptico (T1-L2) vasodilatacin resistencia vascular periferica hipotensin

Liberacin de catecolaminas (bloqueo de gln. Suprarenales) Inadecuada perfusin de los rganos vitales

Vasoconstrictores y fluidos

Efectos Fisiolgicos
2- Sistema respiratorio: Solo afecta a bloqueos lo suficientemente altos como para afectar los nervios que inervan los msculos intercostales vigilar: insuficiencia respiratoria

dilatacin bronquial para compensar la reduccin del volumen sanguneo pulmonar (hipotensin, disminucin del V-min) 3- Sistema endocrino: Bloqueo de glnd. Suprarrenales: disminucin de liberacin de catecolaminas

Efectos Fisiolgicos
4- Sistema gastrointestinal: bloqueo simptico Predominio parasimptico peristaltismo relajacin de esfinteres

5- Sistema genitourinario:

Caida de la presin arterial puede afectar a la filtracin glomerular Retencin urinaria 6- Hipo: se presenta por una estimulacin de las terminaciones vagales (=que las nauseas)

Frmacos en el Bloqueo Epidural


Anestsicos locales Opioides

Vasoconstrictores

Anestsicos Locales
ASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitacin-conduccin de las membranas neuronales.
Estructura qumica: grupo hidroflico (amina secundaria o terciaria) y uno lipoflico (anillo aromtico) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rpidamente por la colinesterasa plasmtica menor toxicidad.

Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.


Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestsicos Locales
ASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitacin-conduccin de las membranas neuronales.
Estructura qumica: grupo hidroflico (amina secundaria o terciaria) y uno lipoflico (anillo aromtico) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rpidamente por la colinesterasa plasmtica menor toxicidad.

Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.


Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestsicos Locales
ASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitacin-conduccin de las membranas neuronales.
Estructura qumica: grupo hidroflico (amina secundaria o terciaria) y uno lipoflico (anillo aromtico) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rpidamente por la colinesterasa plasmtica menor toxicidad.

Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.


Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestsicos Locales
ASPECTOS GENERALES

Suprimen de una forma localizada y reversible el proceso de excitacin-conduccin de las membranas neuronales.
Estructura qumica: grupo hidroflico (amina secundaria o terciaria) y uno lipoflico (anillo aromtico) unido por un enlace ester o amida. Los esteres se metabolizan rpidamente por la colinesterasa plasmtica menor toxicidad.

Las aminas son muy estables y se metabolizan en el higado.


Esteres: cocaina, procaina, tetracaina, benzocaina. Amidas: lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina

Anestsicos Locales
Admon del AL en el esp. Epidural impide la transmisin nerviosa a nivel de la mdula espinal.
El AL alcanza y acta sobre las fibras nerviosas que constituyen las races anteriores y posteriores de la mdula. Penetra en el tej. medular potenciando el bloqueo. Bloqueo simptico (vasodilatacin), sensorial (analgesia) y motor (parlisis) dependiendo de la extensin del bloqueo (del V de AL inyectado)

Anestsicos Locales
FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTSICA

1- Solubilidad en lpidos: los frmacos liposolubles: - inicio de accin ms rpido (atraviesa las meninges fcilmente para alcanzar la mdula espinal) - accin ms localizada en el nivel donde se inyecta (se fijan en mayor proporcin al tej. nervioso medular) - duracin de accin ms corta (para la eliminacin desde el esp. epidural tienen que atravesar las distintas membranas hasta alcanzar la circulacin general)

Anestsicos Locales
FACTORES QUE MODIFICAN LA ACTIVIDAD ANESTSICA

2- pKa:
Determina el inicio de accin. El comienzo de accin estar relacionado directamente con la cantidad de sustancia no ionizada presente. La forma activa es la forma ionizada 3- Unin a proteinas:

Vd est directamente relacionado con la capacidad del frmaco de unirse al tejido e inversamente relacionado con la unin a proteinas

Anestsicos Locales
Importancia del paso de AL a travs de la placenta:

- favorecido por la gran superficie de difusin y por la rica irrigacin placentaria.


- Cuanto:

- mayor sea el coeficiente de particin lpido/agua del AL, - menor su grado de ionizacin - menor su unin a proteinas plasmticas

Ms rpidamente alcanzar la circulacin fetal, pudiendo producir efectos indeseables sobre el mismo.

Anestsicos Locales
MECANISMO DE ACCIN:

Los AL bloquean las corrientes de Na+ y K+ a nivel de membrana neuronal.


Participan en la va NO-GMPc (efecto vasodilatador)
EFECTOS TOXICOS:

Dependen de la velocidad de inyeccin y de la dosis.


Parestesias de labios y lengua, tinnitus, transtornos visuales, dificultad del habla, irritabilidad, delirio, convulsiones, coma, apnea.

Anestsicos Locales
EFECTOS TOXICOS:

toxicidad cardaca
toxicidad hstica local: neurotoxicidad y toxicidad muscular reacciones alrgicas dolor en la inyeccin hipotensin bloqueo motor Acidosis la toxicidad porque la % fraccin ionizada El AL en su forma levo o enantimero S(-) es menos txico

Anestsicos Locales
BLOQUEO DIFERENCIAL SENSITIVO-MOTOR

Hay algunos anestsicos locales con capacidad de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, con menor o escasa afectacin motora.

Bupivacana, que utilizada a bajas concentraciones (< 0,25%) es capaz de producir este efecto, mientras que a concentraciones del 0,5% pierde esta caracterstica. Se debe a que por su alto pKa, pocas molculas en forma no inica atraviesen las membranas lipdicas de las fibras mielinizadas, mientras que es suficiente para la membrana de fibras amielnicas.

Anestsicos Locales
BUPIVACAINA Indicacin: anestesia y analgesia epidural pKa=8.1 Comienzo de accin intermedio

Se une a protenas plasmticas en un 95%


Duracin prolongada (180-600 min) la admon junto a vasoconstrictores prolonga el efecto y reduce la concentracin plasmtica del anestsico local (adrenalina) Liposoluble

bloquea las fibras sensitivas y simpticas + que las motoras

Anestsicos Locales
BUPIVACAINA La bupivacana, es una mezcla racmica que contiene porciones iguales de enantimeros S(-) y R(+). Escaso bloqueo motor Afectacin mnima al estado neonatal Baricidad es una propiedad que tiene relacin con la densidad de la solucin comparada con LCR. La solucin hiperbara tiende a concentrarse hacia abajo Lidocaina y mepivacaina producen taquifilaxia de forma precoz y por tanto no son tiles para la administracin en infusin

Anestsicos Locales
BUPIVACAINA
VENTAJAS

1.Duracin de la anestesia relativamente larga.

2.Capacidad a baja concentracin, de producir analgesia asociado con mnimo bloqueo motor. Aadir Fentanilo: til para el control del dolor post-operatorio. 3.Efectividad para administrarla mediante infusin espinal continua (IEC), o por medio de la analgesia epidural controlada por las pacientes (AECP). (aumenta la satisfaccin de la madre).

Anestsicos Locales
BUPIVACAINA
INCONVENIENTES:

1.Marcada toxicidad cardiovascular (bradicardia, hipotensin) tras la admon epidural 2.Necesidad de aadir opioides, para disminuir sus concentraciones y no producir bloqueo motor.

3.Bloqueo motor si se administran concentraciones al 0.125% y mayores.

Anestsicos Locales
BUPIVACAINA

0.75% s/v
0.25% c/v y s/v 0.5% c/v y s/v

Anestsicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN)

Primero como enantimero puro (enantimero S(-)). Su estructura es similar a la bupivacana: tiene una cadena lateral propilo en lugar de de butilo de la bupivacana. a dosis altas: anestesia quirrgica y a dosis bajas: bloqueo sensorial con bloqueo motor limitado y no progresivo. Mejor disociacin del bloqueo sensitivo motor. pKa=8 unin a proteinas plasmticas en 94% comienzo de accin intermedio. Duracin de accin prolongada (180-600 min)

Anestsicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN)

Indicaciones: anestesia y analgesia epidural(continua o intermitente)


El inicio y la duracin de accin no estn influidas por la presencia de un vasoconstrictor. Produce un inicio del bloqueo motor ms lento y ms corto y a concentraciones bajas no existe prcticamente bloqueo motor Menos txica a nivel cardaco y SNC. No aumenta la toxicidad durante la gestacin. liposoluble Menos potente que la bupivacaina

Anestsicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN)
VENTAJAS:

1.Menos toxicidad cardiovascular y del SNC.


2.Concentraciones al 0.5% , 0.25% y 0.125% produjeron bloqueo sensorial idntico a los de las concentraciones equivalentes de bupivacana, pero con un considerable bloqueo motor menor. Mas bolqueo diferencial, mejor separacin entre el bloqueo sensitivo y el motor (Stienstra R. Acta Anesthesiol Bel. 2003). 3.No se necesitan opiceos, los cuales se relacionan con prurito, nusea, vmito y retencin urinaria.

Anestsicos Locales
ROPIVACAINA (NAROPIN)

Anestsicos Locales
LEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE) Ismero levgiro de la bupivacana Indicaciones: tratamiento del dolor (perfusin epidural continua para dolor postoperatorio o analgesia del parto) y anestesia

pKa=8.1
La duracin de la accin y el perodo de latencia es similar a la bupivacaina.

unin a protenas plasmticas >97%


la cardio y neurotoxicidad es menor que con la bupivacaina (Ivani G et al. Minerva Anestesiol.2001)y ropivacaina.

Anestsicos Locales
LEVOBUPIVACAINA (CHIROCANE) El bloqueo de los canales de Na+ es estereoselectivo: - bupivacaina es ms potente (teoria) - mayor cardiotoxicidad asociada a la bupivacaina (Tanelian DL,1997) Si se utiliza conjuntamente con opiceos para el tto del dolor se puede utilizar una dosis menor

El bloqueo motor es menor que con bupivacaina (Lacassie HJ. Anesth Analg. 2003)

Ropivacaina Bupivacaina Absorcin pKa 8 94% 1 2 Heptico Renal 8.1 95% 1 3 Heptico Renal

Lbupivacaina 8.1 97% 1 1.3 Heptico Renal

Distribucin U PP Vdss t1/2 Metabolismo Excrecin

Anestsicos Locales
DESTINO DE AL EN EL ESPACIO EPIDURAL

- Actuan sobre los nervios espinales dorsales y ventrales - Se difunden a travs de las diferentes meninges y vellosidades aracnoideas al LCR - Penetran en la mdula espinal en mayor o menor grado - En menor grado se difunde a los ganglios dorsales y al espacio paravertebral.

Estudios comparativos
Se compara LB vs B en anestesia para cesareas y encuentran: =latencia, =bloqueo motor, =calidad de anestesia, =relajacin muscular, =perfil de eficacia y seguridad (Cheng CR et al. Acta Anaesthesiol Sin. 2002), (Bader AM. et al. Anesthsiology, 1999)abdominal inferior LB vs B en ciruga =latencia, =relajacin muscular (Kopacz DJ, et al. Anesth Analg 2000) RO vs B asociadas a fentanilo en analgesia obsttrica. Variables evaluadas: edad, paridad, tiempo de latencia, PA, frecuencia cardaca, dolor, seguridad en el bebe. Ambas se muestran igual de eficaces, con un menor grado de bloqueo motor con RO, aparece prurito asociado al fentanilo (TorresLopez A. et.al. Rev.Soc.Esp.Dolor,1999)

Estudios comparativos
RO vs B en la analgesia epidural en el parto concluyen que: -B es + potente que la RO pero en dosis min y/o con opioides se comportan de un modo semejante. -El bloqueo motor con RO<B favorece al parto ( partos instrumentales). -Seguridad fetal fue similar (Torre-Libanas MR,et al. Rev. Soc. Esp. Dolor 2002) RO vs B en cesarea: =calidad de anestesia, RO necesit suplemento de analgesia (Sanders RD. et al. Anaesthesia.2004) LB vs B =potencia anestsica, LB toxicidad cardaca y SNC (Bremerich DH. et al. Anaesthesist. 2004)

Estudios comparativos
RO vs LB no se encuentran diferencias en duracin, calidad de analgesia/anestesia, bloqueo motor y sensitivo en seguridad en el parto, DPO en Qx abdominal (Senard M. et al. Anesth. Analg 2004) (Supandji M, et al. Can J Anaesth. 2004)(Purdie NL. et al. Anesthesia. 2004)

B vs RO vs LB: Mayor bloqueo en B (De Negri P. Anesth Analg. 2004) LB vs B. LB asociada a menos cambios de contractibilidad cardaca y en el intervalo QT y menos depresin en el EEG (Gristwood RW. Drug Saf. 2002)
=Cardiotoxicidad entre RO y LB pero menor que con B (Morrison SG, Anesth Analg 2000). LB y RO = efectos sobre SNC (Stewart J. et al. Anesth Analg 2003)

Conclusiones
B, RO y LB tienen similares caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas.
Capacidad analgsica y anestsica similar, aunque probablemente aparezca mayor bloqueo motor con B La RO y LB se asocian a menor riesgo de toxicidad

Anestsicos Locales
Svedocain s/v 0.25% amp 10 ml (bupivacaina) P.V.L por unidad 0.29 Naropin 2mg/ml amp 10 ml (ropivacaina) 1.7 Chirocan 0.25% amp 10 ml (levobupi.) 2.09

-Los nuevos anestsicos locales (LB y RO) ofrecen una mejora potencial en el riesgo de toxicidad cuando es administrado a altas dosis pero probablemente sin importancia clnica a bajas dosis. Los datos que se tienen en ese momento no puede justificar la diferencia de coste (Panni M. et al. Anesthesiol.Clin. North America. 2003)

Opioides
Se utilizan en anestesiologa para obtener analgesia intraoperatoria en la anestesia quirrgica, como el tto del dolor agudo y crnico. USOS: en la preanestesia (dolor), en la induccin y mantenimiento de la anestesia y en el dolor postoperatorio.

Analgesia epidural: logran aliviar el dolor visceral y el dolor somtico sin bloqueo sensitivo, simptico y motor. Actan directamente sobre Rc opioides de la mdula espinal Se utilizan solos o con AL.

Opioides
Son beneficiosos en pacientes con funcin pulmonar o cardiovascular comprometida, obesos y edad avanzada. Los + utilizados (solos): morfina, metadona, meperidina y fentanilo La instauracin y duracin de la analgesia depende de la liposolubilidad (menos soluble es la morfina, diseminacin + extensa, lejos del catter y liposoluble fentanilo, analgesia segmentaria) Efectos adversos: - nauseas, vmitos, somnolencia, prurito, retencin urinaria y depresin respiratoria.

Opioides
OPIOIDES VIA EPIDURAL

Esta via esta justificada por la presencia de Rc opioides de la mdula cuya funcin es la modulacin inhibitoria del dolor. Difunden a travs de las meninges que cubren la mdula y el tej nervioso hasta alcanzar los Rc. La admon a este nivel permite utilizacin de dosis menores y por lo tanto menos efectos adversos.

Se utiliza esta va para: tto dolor agudo, durante anestesia regional y tto dolor crnico (catter)

Opioides
COMBINACIN DE ANESTSICOS LOCALES Y OPIODES Proporciona mejor analgesia con menos efectos secundarios: por la accin sinrgica que permite la reduccin de la dosis de ambos frmacos. Proporciona analgesia + efectiva en el dolor relacionado con el movimiento.

La asociacin AL-Opioides disminuye el periodo de latencia y prolonga la duracin de la analgesia.


El ms utilizado Fentanilo. Tambin se han utilizado sufentanilo y alfentanilo

Opioides
VENTAJAS DE LA ASOCIACIN OPIOIDES + AL Disminuye el perodo de latencia Incrementa la calidad de la analgesia Aumenta la duracin del bloqueo

Permite reducir la dosis del AL


- mayor estabilidad hemodinmica - menor bloqueo motor Minimiza los efectos secundarios de los opiceos epidurales Aumenta los beneficios de los opiceos epidurales

Vasoconstrictores
Disminuye la velocidad de absorcin de ciertos anestsicos locales Incrementa la analgesia de los AL La adrenalina incrementa la analgesia proporcionada por la bupivacaina por va epidural (activacin de los Rc adrenrgicos alfa) Adrenalina no prolonga los efectos de la ropivacaina La concentracin de adrenalina suele ser de 1:200.000. Concentraciones ms altas son innecesarias, aumentando los efectos txicos del vasoconstrictor

Protocolo del Hospital


Anestesia Qx cadera y rodilla ---- Ropivacaina 0.2%
Anestesia Qx abdominal Analgesia en el parto Analgesia Analgesia ----- Ropivacaina 0.15% fentanilo 0.5 mcg/ml ----- Ropivacaina 0.115% fentanilo 2 mcg/ml ----- Ropivacaina 0.120% fentanilo 2mcg/ml ----- Ropivacaina 0.1% fentanilo 2mcg/ml

Farmacia
Se utiliza una bolsa de Naropin de la que se extraen 25 ml, se le aade 5ml de Fentanest y 50ml de salino 0.9% BOLSA: 8 epidurales= 77.04 (8 bolsas 100ml de Naropin 2mg/ml + 1 salino 0.9% de 500ml)

AMP: 8 epidurales=67.84 (16 amp 10mg/ml + 8 viaflo salino 100ml) ESTABILIDAD: Una solucin de Naropin 1-2 mg/ml + fentanilo 1-10 mcg/ml son estables (Q yF) durante un periodo de 30 dias a T de 20 a 30C (Ficha tcnica cel Naropin). Aqu le damos una caducidad de 7 dias

Tipos de Administracin
1- Inyeccin nica

Poco utilizado
Efectivo en anestesia intraoperatoria y analgesia inmediatamente despus de la intervencin

Ventaja: el tiempo de latencia es ms corto


Inconvenientes: duracin de la anestesia depende de la duracin de accin del AL mayor incidencia de hipotensin toxicidad

Tipos de Administracin
2- Epidural continua

Ventajas:- menor incidencia de hipotensin, - analgesia ms selectiva, - menor toxicidad masiva sistmica y central - prolongar la analgesia/anestesia postoperatoria - aumentar la dosis de forma paulativa para controlar el bloqueo simptico con sus complicaciones
Inconvenientes:- mayor tiempo de latencia - catter en el espacio epidural puede provocar un hematoma epidural

Tipos de Administracin
2- Epidural continua

Admon de dosis de prueba detecta inyeccin accidental en LCR o en los vasos.


Colocacin del catter Inyeccin de medicamentos por el catter - aspirado previo para comprobar la posicin (no LCR ni sangre) - intermitente o continua

Tipos de Administracin
2- Epidural continua Se puede conectar a un dispositivo llamado bomba de infusin Para mantener la esterilidad durante el bloqueo epidural continuo se consigue introduciendo un filtro esterilizante entre el catter y la aguja

Tipos de Administracin
3- Combinada espinal-epidural Realizacin simultnea de una anestsia epidural y espinal Antes de colocar el catter epidural se inyecta el frmaco al LCR Dolor desaparece en unos minutos Se optimiza las ventajas de cada una de ellas disminuyendo efectos adversos Paciente en decbito lateral ( lipotimias)

Entre L2-L5
Cirugas con duracin > 120 min Postoperatorios dolorosos catter

Tipos de Administracin
4- Anestesia caudal El espacio caudal es el componente sacro del espacio epidural. El acceso se realiza a travs del hiato sacro Requiere mayores volmenes. INDICACIONES:

- Procedimientos quirrgico y obsttricos de distribucin sacra como la regin anorectal


- Pediatra: alivio del dolor postoperatorio de intervenciones MMII, genitales, abdomen inferior. Fcil en nios puesto que el hiato sacro se identifica muy bien

Aplicaciones Terapeuticas
Analgesia con mnimo bloqueo motor Anestesia con bloqueo motor completo

VENTAJA:
Su capacidad para mantener anestesia continua (para procedimientos quirurgicos de duracin prolongada) Permitir que la anestesia continue en el perodo postoperatorio a dosis bajas (analgesia postoperatoria) Gracias al catter

Aplicaciones Terapeuticas
Procedimientos quirrgicos del torax y parte abdominal alta (anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en regiones torcica y cervical Traumatismo a nivel torcico Alivio del dolor rebelde, citico, visceral. Enfermedad vascular perifrica Eclampsia

Ciruga de cadera, rodilla


Partos obsttricos Tratamientos postoperatorios

Aplicaciones Terapeuticas
Procedimientos quirrgicos del torax y parte abdominal alta (anestesia y analgesia postoperatoria) bloqueo epidural en regiones torcica y cervical Traumatismo a nivel torcico Alivio del dolor rebelde, citico, visceral.

Enfermedad vascular perifrica


Eclampsia

Ciruga de cadera, rodilla


Partos obsttricos Tratamientos postoperatorios

Aplicaciones Terapeuticas
1- Ciruga de cadera y rodilla:

Menos prdida de sangre postoperatoria que con anestesia general


Menor incidencia de trombosis venosa profunda lo que significa que la embolia pulmonar es menos frecuente 2- Enfermedad vascular perifrica El bloqueo epidural es eficaz para los procedimientos de revascularizacin de las extremidades inferiores

Aplicaciones Terapeuticas
3- Partos obsttricos Bloqueo sensitivo de las races nerviosas encargadas de transmitir el dolor durante los estadios del parto.

Tcnica: 1- Admon en bolo 2- Mantenimiento de la analgesia mediante una perfusin continua o intermitente (bomba de perfusin continua o intermitente(PCEA))
Posicin decbito lateral mejor que sentada -en posicin sentada, por la gravedad riesgo de lesin dural y/o vascular. Favorece la aparicin de cuadros vagales. -En decbito lateral ms cmoda y durante las contracciones tiende a estar ms inmvil. El tero grvido no comprimir la vena cava inferior.

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3- Partos obsttricos Habitualmente se administra a nivel lumbar (L3-L4, L4-L5) cuando el cuello del utero a dilatado al menos 3-4 cmCOMPLICACIONES: transitoriamente la actividad uterina pero no afecta al progreso y duracin del parto partos instrumentales: bloqueo motor (AL) se boquea musculatura abdominal se pierde el reflejo del pujoy se pierde el tono del suelo plvico que provocan una alteracin en la flexin y rotacin de la cabeza fetal los pujos son menos efectivos. El parto debe estar dirigido

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3- Partos obsttricos Rara vez la anestesia pasa al organismo del bebe por las conc AL El alivio del dolor elimina el esfuerzo que el trabajo del parto le impone al corazn. Esto le permitir respirar normalmente, y puede mejorar el suministro de oxigeno al bebe. La aplicacin corriente de la anestesia epidural no retarda el trabajo del parto, muchas veces el patrn del trabajo del parto mejora cuando la mujer no siente dolor.

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3- Partos obsttricos INDICACIONES: -Parto dirigido -Presentaciones posteriores y/o podlicas -Embarazo gemelar -Distocias dinmicas (incoordinacin uterina) -Distocia cervical (espasmo cervical) -Extraccin instrumental y/o cesrea probables -tero cicatricial -Crecimiento intrauterino retardado -Prematuridad -Sufrimiento fetal

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3- Partos obsttricos INDICACIONES: -Madre diabtica -Dolor -Estrs psicolgico -Enfermedad cardaca y/o respiratoria -Hipertensin en el embarazo (excepto si existen convulsiones) -Situaciones en los que se aconseja evitar los esfuerzos, la hiperreactividad simptica (feocromocitoma o tetraplejia ) o anestesia general.

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3- Partos obsttricos CONTRAINDICADO -Hipovolemia -Hemorragia activa -Estados de eclampsia avanzada con convulsiones -Sepsis -Heparinizacin -Alteracin de la coagulacin -Distrs fetal -Meningitis en los ltimos 12 meses -Rechazo de la paciente -Alteracin neurolgica previa -Deformacin de la columna vertebral

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3- Partos obsttricos EFECTOS ADVERSOS Prurito: ms frecuente principalmente por el opioide. Nauseas, vmitos, retencin urinaria y somnolencia.

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4- Analgesia epidural postoperatoria
IMPORTANCIA: no solo alivia el sufrimiento y malestar del

paciente: - atenua los efectos deletreos del dolor, facilita la recuperacin de paciente y evitar complicaciones perioperatorias Reduce la incidencia y severidad de los trastornos fisiolgicos perioperatorios. Mejor analgesia y una menor morbilidad. El dolor postoperatorio es un potente desencadenante de la respuesta neuroendocrina al estrs, activa el SNA afectando a numerosos rganos, por lo que en teora una analgesia epidural podra disminuir la morbilidad.

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EFECTOS CLNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

1- Sistema cardiovascular: morbimortalidad cardiaca postoperatoria 2- Coagulacin: La ciruga mayor se asocia a un estado de hipercoagulabilidad que persiste en el perodo postoperatorio incidencia de fenmenos tromboemblicos (causa + probable: la respuesta al estrs) El bloqueo epidural coagulabilidad postoperatoria al: -mejora el flujo sanguneo de los MMII -mejora la actividad fibrinoltica -disminuye la agregacin plaquetaria -reduce la viscosidad sangunea

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3- Funcin pulmonar: AEP la morbilidad pulmonar
EFECTOS CLNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

Proporciona una mejor analgesia, Limita el grado de disfuncin diafragmtica, Mejora la distensibilidad de la pared torcica y abdominal. 4- Respuesta al estrs quirrgico: La analgesia epidural con AL puede inhibir la respuesta al estrs quirrgico Activacin del SNA con liberacin de hormonas neuroendocrinas y citoquinas con distintos efectos sobre el organismo (taquicardia, fiebre, shock..)

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EFECTOS CLNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

5- Funcin gastrointestinal: ileo postoperatorio retraso en el inicio de nutricin enteral (mayor morbililad)

Rpta al estrs Complicaciones septicas Mejora cicatrizacin


La analgesia epidural con AL recupera la funcin gastrointestinal de forma ms rpida que los opioides sistmicos ya que estimulan la motilidad gastrointestinal e incrementan el flujo sanguneo a este nivel (por bloqueo simptico).

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EFECTOS CLNICOS DE LA ANALGESIA EPIDURAL EN DPO

INDICACIONES: -Tratamiento del dolor postoperatorio intenso: -Tratamiento del dolor postraumtico -Pacientes de alto riesgo que desarrollan importantes efectos adversos con analgsicos sistmicos -Analgesia obsttrica

CONTRAINDICACIONES: -Rechazo de la tcnica por parte del paciente -Trastornos de la coagulacin -Anticoagulacin terapeutica -Infeccin de la zona de puncin o sistmica

Complicaciones del bloqueo epidural


1- Hipotensin arterial: bloqueo simptico

2- Dolor de espalda: Se puede deber a la lesin de los ligamentos supraspinoso, interespinoso y amarillo atravesados por la aguja de la puncin epidural y tambin, a veces a una lesin de un disco intervertebral.

Complicaciones del bloqueo epidural


3- problemas derivados con la posicin del catter: Longitud exagerada del catter en el espacio epidural Se enrolle en un nervio raqudeo se rompa

Puede dirigirse de forma exagerada en direccin ceflica o caudal con fallos en el nivel de analgesia

Migracin espontnea hacia espacio subaracnoideo (bloqueo espinal masivo) o vasos sanguneos (toxicidad sistmica)

Complicaciones del bloqueo epidural


4- Cefalea tras puncin de la duramadre:
Etiologa: tras la puncin accidental de la duramadre prdida de LCR presin intracraneal vasodilatacin vasos intracraneales flujo sanguneo cerebral P. intracraneal 5- Bloqueo espinal total: - La inyeccin accidental de una dosis en bolo de un AL en el espacio subaracnoideo Graves, se presentan en un tiempo muy corto (1 min). Problemas para respirar, parlisis total de sus miembros y torax, alteraciones de la conciencia, tensin arterial y de la frecuencia cardaca.

Complicaciones del bloqueo epidural


6- Bloqueo subdural:
Inyeccin del AL en el esp subdural(entre duramadre y aracnoides) =bloqueo espinal pero ms lento (30min)

7- Inyeccin intravascular del AL: toxicidad sistmica en el SNC (excitacin seguida de depresin cortical) y cardiovascular (hipotensin, arritmias, bradicardias)

8- Hematoma epidural: puncin traumtica de un vaso

Complicaciones del bloqueo epidural

alteracones de la coagulacin o tratamiento anticoagulante


Sangrado dentro del espacio epidural donde se desarrolla un hematoma que comprime la mdula espinal

Parlisis flcida MMII, la funcin sensitiva est ausente al inicio pero despus puede haber dolor, los reflejos espinales estn anulados y aparece compresin medular. Tratamiento quirrgico y as evitar una parapleja permanente.

Complicaciones del bloqueo epidural 9- Infeccin:


Se manifiesta como un cuadro de meningitis o de compresin medular por un abceso en el espacio epidural (fiebre, trastornos sensoriales y parestesias, parlisis flcida y espstica.), El patgeno ms frecuentemente aislado es Staphilococcus aureus .
10- Sindrome de irritacin neurolgica transitoria: Dolor en la regin gltea y en los MMII 11- Aracnoiditis adhesiva: Inflamacin en esp epidural por conservantes o restos orgnicos que comprime el esp subaracnoideo . Comienza con parestesias y puede desembocar en parapleja o tetrapleja

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