Oaa+Oac Final

Obstruccin arterial aguda y crnica de extremidades inferiores
Interna: Fabiola Haga clic para Silva modificar el Tutor: de Jorge estilo Dr. Silva subttulo del
patrn
4/24/12
Obstruccin arterial aguda
4/24/12
Definicin
Reduccin repentina del flujo sanguneo a travs de una arteria grande que mantiene un miembro, independiente de su estado circulatorio previo. Aguda: 14 das o menos Conlleva un elevado riesgo de perdida de la extremidad cuando no es tratada como una urgencia El pronstico depende de un diagnstico y tratamiento oportuno
4/24/12
Ibaez, F. Enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores. En: Carvajal, C y Camacho, J. Ciruga General. Santiago: Mediterrneo, 2002. pp 424-426.
Anatoma
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Apuntes clases ciruga. Universidad de La Frontera. 2010
Epidemiologa
85% causa trombtica 15% causa emblica Relacin H:M 1:1 Amputacin: 13% Mortalidad 10% Estada hospitalaria promedio 10 das
4/24/12
Salazar, M. Isquemia arterial aguda en EEII. En: Residentes de ciruga. Universidad de Chile. Hospital del Salvador [en lnea]. Santiago, enero 2010. [fecha de consulta: 11-03-2012]. Disponible en http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/331-isquemia-arterial-aguda-en-eeii.html
Etiologa
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Efectos perifricos
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Anamnesis
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Examen fisico
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Diagnostico diferencial
Caracterstica Antecedentes Tiempo Emblico IAM, AC x FA Agudo Trombtico By pass previo Rpido (pero mas evolutivo) Si Difusa Ausente o disminuido Signos de aterosclerosis y circulacin colateral
Claudicacin Nivel isquemia Pulsos colaterales Angiografa
No Bien delimitada Presente Signo de la copa invertida
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Diagnstico semiolgico
Arteria Aorta Dolor Enfriamiento P. Femoral (-) P. Poplteo (-) P. pedio (-)
Ambas zonas Desde muslo glteas hasta distal Muslo y pierna Desde muslo hacia distal
Iliaca
(-)
(-)
(-)
Femoral Desde rodilla Desde rodilla comn hacia distal hacia distal Popltea 1/3 inferior de 1/3 inferior la pierna de la pierna
(+)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
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Clasificacin de rutherford
Categora Perdida sensibilidad Ninguna Debilidad Muscular No Doppler arterial + Doppler venoso +
I Viable II Amenazada
a)
Marginalmente
Minima Dolor de reposo Profunda, anestesia
No Moderada
Ocacional Raro
+ +
b) Inmediatamente
III Irreversible
Parlisis (rigor)
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Laboratorio
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Tratamiento
Depende de la etiologa 3 opciones
Trombolisis Tratamiento endovascular Ciruga de revascularizacion
Pronstico depende de:
Comorbilidades Retraso en el diagnstico y tratamiento
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Trombosis
Tratamiento mdico:
Reposo absoluto en posicin de Fowler (arterial) Proteccin del pie: alzarropa, bota acolchada Estabilizacin y compensacin de parmetros alterados (funcin renal, pulmonar, etc) Anticoagulacin con heparina 5000U cada 4 a 6 hrs. EV o en BIC Analgsicos Arteriografa
Evaluar evolucin del dolor y del compromiso neurolgico. La progresin de estos sntomas obliga a plantear resolucin quirrgica
Ibaez, F. Enfermedad trombolisis, seguida inferiores. angioplasta con Ciruga Endovascular: arterial oclusiva de extremidadeso no deEn: Carvajal, C y Camacho, J.balnGeneral. Santiago: Mediterrneo, 2002. pp 424-426. 4/24/12 seleccionados) (casos
Embolia
Evaluacin cardiolgica previa Heparina
Bolo 5 o 10 mil U BIC: llevar PTT a 1,5 2 veces valor basal
Embolizacin
Permite extraccin de mbolos en grandes vasos Hacer incisin longitudinal en la piel, exponer la femoral comn, superficial y profunda. Palpar calcificacin o embolo Arteriotoma transversal unos pocos milmetros proximal al origen de la arteria profunda Embolectoma proximal: catter #5
Embolectoma distal: catter #3 o 4 4/24/12
Trombolisis
Perfusin intra-arterial de una dosis concentrada de fibrinoltico, para restablecer el flujo sanguneo hacia la extremidad isqumica Objetivo
Restaurar el flujo sanguneo Completar lisis del trombo
Uso local reduce el riesgo de sangrado y los efectos adversos de los frmacos sistmicos rt-PA y UK
La primera inicialmente logra mayor lisis que UK, pero a las 24 hrs y 30 das no hay diferencia
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Trombolisis v/s otras tcnicas
Trombolisis + embolectoma
Mortalidad 1,6% a 30 das Tasa de amputacin 8%
Trombolisis v/s ciruga
Trombolisis es mejor que la ciruga en isquemias de < 14 das, con menos tasas de amputacin La ciruga en mejor en pacientes con sntomas crnicos (14 das a 6 meses) No existe una diferencia general en la recuperacin de la extremidad o la muerte al ao, entre la ciruga inicial y la trombolisis inicial
4/24/12
Dosis para trombolisis
Salazar, M. Isquemia arterial aguda en EEII. En: Residentes de ciruga. Universidad de Chile. Hospital del Salvador [en lnea]. Santiago, enero 2010. [fecha de consulta: 11-03-2012]. Disponible en http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_conti
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Complicaciones
Sindrome de reperfusin
Fenmeno de exacerbacin de la disfuncin y muerte celular despus de la restauracin del flujo sanguneo hacia un territorio previamente isqumico Mortalidad 7,5-41% Fisiopatologa

Deplecin por isquemia de depsitos energticos + reperfusin Activacin y adhesin de leucocitos y plaquetas (disfuncin endotelial) Mediadores inflamatorios Entrada de calcio a las clulas Disrupcin de las bombas inicas
4/24/12
Radicales libres Suarez, F. Sndrome de reperfusin. En: Residentes de ciruga. Universidad de Chile. Hospital del Salvador [en lnea]. Santiago. [fecha de consulta: 11-03-2012]. Disponible en: http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/421-sindrome-de-reperfusion.html
Complicaciones
Sindrome de reperfusin
Consecuencias (depende de la masa afectada)

Hiperkalemia Acidosis Mioglobinuria Sindrome compartimental
Clnica

Edema Orina oscura Compromiso de conciencia Arritmias
4/24/12
Suarez, F. Sndrome de reperfusin. En: Residentes de ciruga. Universidad de Chile. Hospital del Salvador [en lnea]. Santiago. [fecha de consulta: 11-03-2012]. Disponible en: Shock http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/421-sindrome-de-reperfusion.html
Complicaciones
Sndrome compartimental
Resultado del fenmeno bifsico isquemia-reperfusin Dao tisular en fase isqumica, se contina por la reintroduccin de sangre oxigenada Isquemia-reperfusin: interaccin de radicales libres derivados del oxigeno, factores endoteliales y neutrfilos: inflamacin Clnica: dolor desproporcionado al trauma, edema, 5P
Compartimiento anterior el mas 4/24/12
Suarez, F. Sndrome de reperfusin. En: Residentes de ciruga. Universidad de Chile. Hospital del Salvador [en lnea]. Santiago. [fecha de consulta: 11-03-2012]. Disponible en: http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/421-sindrome-de-reperfusion.html
Sndrome compartimental
4/24/12
Obstruccin arterial crnica
4/24/12
Definicin
Defecto de irrigacin de una extremidad que se desarrolla lentamente Muchas veces son varios los territorios arteriales comprometidos en un solo paciente Extremidades inferiores son las mas frecuentemente afectadas
4/24/12
Epidemiologa
Afecta a un 15-20% de los sujetos >70 aos ndice de mortalidad cardiovascular 2,5% (0,5% controles) Presencia de OAC en pacientes con enfermedad coronaria conocida aumenta el riesgo de muerte un 25%
Serrano, F. Conejero, H y Conejero, A. Enfermedad arterial perifrica: aspectos fisiopatolgicos, clnicos y teraputicos. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(9):969-82
4/24/12
factores de riesgo
4/24/12
Factores de riesgo mayores
4/24/12
Fisiopatologa
4/24/12
Fisiopatologa
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Clnica
4/24/12
Clnica
4/24/12
Clnica
Clasificacin de Leriche y La Fontaine
Roqu, M. Garca-Madrid, C y Reis, E. Avances en el tratamiento mdico y minimanente invasivo de la isquemia crnica de miembros inferiores. Med Clin (Barc) 2003;120(1):24-30
4/24/12
Clnica segn la zona de lesin
4/24/12
Exmenes
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ndice brazo/tobillo
P tobillo/P brazo Clnica 1 0.8 0.6 0.5 Normal Asintomtico Ejercicio, mnimo una hora (desarrollo de colaterales) Manejo
Claudicacin > 200 mts Ejercicio + antiagregante plaquetario (AAS) Claudicacin 100 mts Estudio: TAC, pletismografa, etc Indicacin quirrgica Indicacin quirrgica 25% amputacin mayor (pierna, muslo) en mediano plazo Extremidad insalvable
0.4
Claudicacin 50-100 mts
0.2 4/24/12
Isquemia grave
Tratamiento mdico
Objetivos
Mejorar la situacin funcional de la extremidad Prevenir los eventos secundarios a la distribucin multifocal de la enfermedad
Eliminacin de los factores de riesgo modificables
Abandono del habito tabquico: factor mas eficaz en reduccin de morbilidad y mortalidad cardiovascular tarda Ejercicio fsico: puede mejorar la claudicacin intermitente
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Tratamiento farmacolgico
Prevencin de eventos cardiovasculares
AAS

Reduccin del 23%: IAM, ictus o muerte Mejor dosis teraputica: 75-100 mg/da No ha demostrado mejorar la distancia de claudicacin o los sntomas de OAC
Clopidogrel
Mas potente que la aspirina en reduccin de eventos secundarios cardiovasculares En pacientes con OAC reduccin 3 veces mayor de ictus, IAM o muerte (23,8% vs 8,7%) No hay pruebas que mejore los sintomas de claudicacin intermitente
Estatinas 4/24/12
Claudicacin intermitente
Pentoxifilina

1 frmaco aprobado para claudicacin intermitente Aumentar la deformidad de los hemates, tambin reduce la viscosidad sangunea, inhibe la agregacin plaquetaria y reduce los valores de fibringeno Beneficio real es controvertido
Cilostazol

Inhibidor fosfodiesterasa Aumenta las concentraciones de AMPc, inhibiendo agregacin plaquetaria Aumento cHDL y descenso TG Aumenta la distancia de claudicacin hasta un 100%
4/24/12 Estatinas
Tratamiento especfico de la isquemia crtica
Prostanoides (PGE1 PGI2)

Va parenteral Inhibicin de agregacin plaquetaria y activacin leucocitaria Efecto vasodilatador importante Resultados contradictorios en salvataje extremidad
Otros (oxgeno hiperbrico, estimulacin espinal, etc)
Beneficio marginal
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Tratamiento quirrgico
Depende de:
Situacin clnica del paciente Territorio vascular afectado
Revascularizacin
Estadios avanzados (III y IV), independiente del territorio afectado
Claudicacin intermitente
Decisin depender del territorio que requiera reconstruccin
Enfermedad oclusiva aortoiliaca: reconstruccin abierta o endovascular , con tasas de permeabilidad elevada al cabo de 5 aos Enfermedad oclusiva infrapopltea actitud intervencionista con malos resultados a largo plazo
Serrano,
F. Conejero, H y Conejero, A. Enfermedad arterial perifrica: aspectos fisiopatolgicos, clnicos y teraputicos. Tcnica Rev Esp Cardiol. 2007; 60(9):969-82 4/24/12
TASC II Lesiones iliacas
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Tasc II lesiones femoro-poplteas
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Revascularizacin aortoiliaca
Distribucin variable Extensin de la lesin y sus caractersticas dictarn la mejor opcin de tratamiento
Ciruga revascularizacin

Afectacin difusa, extensa: prtesis artica uni o bifemoral Permeabilidad: 85% 5 aos 80% 10 aos Mortalidad operatoria < 5% Cuantificar riesgo quirrgico
Angioplasta/endoprtesis
Mejores resultados en lesiones cortas, estenosantes y no calcificadas en la arteria iliaca comn
Permeabilidad 70% a 5 aos (claudicacin) Serrano, F. Conejero, H y Conejero, A. Enfermedad arterial perifrica: aspectos fisiopatolgicos, clnicos y teraputicos. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(9):969-82
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Revascularizacin infrainguinal
Lesiones femoral superficial
Enfermedad difusa Oclusiones largas (>10-15 cm) Calcificadas
Lesiones aisladas infrapoplteas
Rara vez producen sntomas Oclusin o estenosis mltiples
4/24/12
Revascularizacin infrainguinal
Ciruga revascularizacin
Tcnica de eleccin en pacientes con enfermedad extensa femoropopltea y distal Tasas de xito > 90% Permeabilidad a los 5 aos entre 65 80%

Derivacin con vena safena Resultados 15-20% inferiores con prtesis
Mortalidad postoperatoria <5%
Ciruga endovascular
Mayor dificultad por afectacin difusa de la enfermedad Lesiones cortas (<10 cm), con estenosis (angioplasta)
4/24/12
Tratamiento medico coadyuvante
Programa antiagregante indefinido Iniciar preoperatoriamente Frmacos antiagregantes superiores en pacientes con derivacin venosa frente a prtesis, especialmente en zona infrainguinal Revisin Cochrane: pacientes tratados con AAS tras revascularizacin, riesgo 41% menor de oclusin del injerto luego de 12 mese de seguimiento.
4/24/12
Bibliografa
Salazar, M. Isquemia arterial aguda en EEII. En: Residentes de ciruga. Universidad de Chile. Hospital del Salvador [en lnea]. Santiago, enero 2010. [fecha de consulta: 11-03-2012]. Disponible en http:// www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/331-isquemiaIbaez, F. Enfermedad arterial oclusiva de extremidades inferiores. En: Carvajal, C y Camacho, J. Ciruga General. Santiago: Mediterrneo, 2002. pp 424-426.
Suarez, F. Sndrome de reperfusin. En: Residentes de ciruga. Universidad de Chile. Hospital del Salvador [en lnea]. Santiago. [fecha de consulta: 11-03-2012]. Disponible en: http://www.cirugiahsalvador.cl/ed_continua/presentaciones/421-sind Serrano, F. Conejero, H y Conejero, A. Enfermedad arterial 4/24/12 perifrica: aspectos fisiopatolgicos, clnicos y teraputicos.
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4/24/12

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Obstruccin arterial aguda

Apuntes clases ciruga. Universidad de La Frontera. 2010

Apuntes clases ciruga. Universidad de La Frontera. 2009

Apuntes clases ciruga. Universidad de La Frontera. 2009

Apuntes clases ciruga. Universidad de La Frontera. 2009

Claudicacin Nivel isquemia Pulsos colaterales Angiografa

No Bien delimitada Presente Signo de la copa invertida

Minima Dolor de reposo Profunda, anestesia

Apuntes clases ciruga. Universidad de La Frontera. 2009

Depende de la etiologa 3 opciones

Trombolisis Tratamiento endovascular Ciruga de revascularizacion

Pronstico depende de:

Comorbilidades Retraso en el diagnstico y tratamiento

Evaluacin cardiolgica previa Heparina

Bolo 5 o 10 mil U BIC: llevar PTT a 1,5 2 veces valor basal

Embolectoma distal: catter #3 o 4 4/24/12

Restaurar el flujo sanguneo Completar lisis del trombo

Trombolisis v/s otras tcnicas

Mortalidad 1,6% a 30 das Tasa de amputacin 8%

Trombolisis v/s ciruga

Dosis para trombolisis

Consecuencias (depende de la masa afectada)

Hiperkalemia Acidosis Mioglobinuria Sindrome compartimental

Edema Orina oscura Compromiso de conciencia Arritmias

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Obstruccin arterial crnica

Factores de riesgo mayores

Clnica segn la zona de lesin

Claudicacin 50-100 mts

Eliminacin de los factores de riesgo modificables

Prevencin de eventos cardiovasculares

Tratamiento especfico de la isquemia crtica

Prostanoides (PGE1 PGI2)

Otros (oxgeno hiperbrico, estimulacin espinal, etc)

Situacin clnica del paciente Territorio vascular afectado

Estadios avanzados (III y IV), independiente del territorio afectado

Decisin depender del territorio que requiera reconstruccin

TASC II Lesiones iliacas

Tasc II lesiones femoro-poplteas

Mejores resultados en lesiones cortas, estenosantes y no calcificadas en la arteria iliaca comn

Lesiones femoral superficial

Enfermedad difusa Oclusiones largas (>10-15 cm) Calcificadas

Lesiones aisladas infrapoplteas

Rara vez producen sntomas Oclusin o estenosis mltiples

Derivacin con vena safena Resultados 15-20% inferiores con prtesis

Mortalidad postoperatoria <5%

Tratamiento medico coadyuvante

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