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LITHIASE CHOLEDOCIENNE
LITHIASE
CHOLEDOCIENNE
La lithiase de la voie biliaire principale (VBP) La lithiase de la voie biliaire principale (VBP)
La lithiase de la voie biliaire principale (VBP)
La lithiase de la voie biliaire principale (VBP)
résulte de la migration dans le cholédoque, d’un
résulte de la migration dans le cholédoque, d’un
ou plusieurs calculs venus de la vésicule.
ou plusieurs calculs venus de la vésicule.
LeLe calcul
calcul peut rester libre dans la lumière du
peut rester libre dans la lumière du
cholédoque, franchir l’ampoule de Vater, rester
cholédoque, franchir l’ampoule de Vater, rester
enclavé
enclavé dans
dans l’ampoule
l’ampoule dede Vater
Vater
Parfois découvert lors du bilan biliaire, 3 tableaux
Parfois découvert lors du bilan biliaire, 3 tableaux
cliniques
cliniques sont
sont révélateurs:
révélateurs:
-- l’angiocholite
l’angiocholite aigue
aigue lithiasique
lithiasique
-- lala pancréatite
pancréatite aigue
aigue biliaire
biliaire
-- l’ictère
l’ictère cholestatique
cholestatique
Dans 30% des cas elle est asymptomatique chez
Dans 30% des cas elle est asymptomatique chez
la femme de 40 à 60 ans…
la femme de 40 à 60 ans…
LaLa bilirubine bilirubine libre libre, insoluble dans l’eau, vient du , insoluble dans l’eau, vient du
LaLa bilirubine
bilirubine libre
libre, insoluble dans l’eau, vient du
, insoluble dans l’eau, vient du
catabolisme de l’hémoglobine, captée et
catabolisme de l’hémoglobine, captée et conjuguée
conjuguée par
par les
les
hépatocytes,
hépatocytes, elle
elle devient
devient soluble
soluble et éliminable
et
éliminable par
par les
les
urines
urines
Ictère
Ictère par
par
Ictère
Ictère
HEPATITE
HEPATITE
CHOLESTATIQUE
CHOLESTATIQUE
Urines
Urines foncées
foncées
Urines foncées
Urines foncées
Selles
Selles normales
normales
Selles
Selles décolorées
décolorées
Prurit
Prurit
(si obstacle permanent)
(si obstacle permanent)
L’ L’ ANGIOCHOLITE ANGIOCHOLITE AIGUE AIGUE LITHIASIQUE LITHIASIQUE
L’
L’ ANGIOCHOLITE
ANGIOCHOLITE
AIGUE
AIGUE
LITHIASIQUE
LITHIASIQUE
Le calcul est bloqué dans la voie biliaire principale,, Le calcul est bloqué dans la voie
Le calcul est bloqué dans la voie biliaire principale,,
Le calcul est bloqué dans la voie biliaire principale
cece qui qui met met enen tension tension les les voies voies biliaires: biliaires:
== douleur
douleur
la stase et la nature intermittente de l’obstacle
la stase et la nature intermittente de l’obstacle
favorise
favorise l’infection
l’infection dede lala bile
bile
== fièvre
fièvre
quand
quand l’obstruction
l’obstruction est
est complète
complète::
== ictère
ictère
L’angiocholite est donc une septicémie à point de
L’angiocholite est donc une septicémie à point de
L’ L’ angiocholite aigue lithiasique se traduit angiocholite aigue lithiasique se traduit par par lala triade
L’
L’ angiocholite aigue lithiasique se traduit
angiocholite aigue lithiasique se traduit
par
par
lala triade
triade dede CHARCOT:
CHARCOT:
Douleur
Douleur
Fièvre
Fièvre
ictère
ictère
1. 1. Douleur: Douleur: colique hépatique, puis colique hépatique, puis 2. 2. Fièvre Fièvre élevée élevée::
1.
1.
Douleur:
Douleur: colique hépatique, puis
colique hépatique, puis
2.
2. Fièvre
Fièvre élevée
élevée:: 39°- 40° avec syndrome septique
39°- 40° avec syndrome septique
sévère
sévère ((frissons
frissons, état de choc), puis
, état de choc), puis
3.
3. Ictère
Ictère cutanéo-muqeux
cutanéo-muqeux:: avec urines foncées et
avec urines foncées et
selles décolorées, sans prurit et variable +++ (avec
selles décolorées, sans prurit et variable +++ (avec
des des périodes périodes dede rémission) rémission)
== les 3 signes se succèdent en moins de 48 H =
les 3 signes se succèdent en moins de 48 H =
L’examen
L’examen clinique
clinique est
est pauvre:
pauvre:
-- manoeuvre manoeuvre dede Murphy Murphy positive positive
- parfois hépatomégalie à bord mousse (foie de
- parfois hépatomégalie à bord mousse (foie de

cholestase) cholestase)

1. 1. Douleur: Douleur: colique hépatique, puis colique hépatique, puis 2. 2. Fièvre Fièvre élevée élevée::
LA BIOLOGIE MONTRE LA BIOLOGIE MONTRE UnUn syndrome syndrome infectieux: infectieux: -- hyperleucocytose hyperleucocytose à polynucléaires
LA BIOLOGIE MONTRE
LA BIOLOGIE MONTRE
UnUn syndrome
syndrome infectieux:
infectieux:
-- hyperleucocytose
hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
à polynucléaires neutrophiles
(10
(10 000
000 àà 2020 000)
000)
-- hémocultures
hémocultures positives
positives +++
+++ (BGN, anaérobies)
(BGN, anaérobies)
UnUn syndrome
syndrome cholestatique:
cholestatique: modéré et variable
modéré et variable
dans
dans lele temps,
temps, avec
avec élévation
élévation des
des
-- gamma-GT,
gamma-GT, bilirubine,
bilirubine, phosphatases
phosphatases
alcalines
alcalines
- transaminases, parfois de l’amylase
- transaminases, parfois de l’amylase
-- abaissement
abaissement dudu TPTP en cas de cholestase prolongée
prolongée
Que choisir pour atteindre le diagnostic ? Que choisir pour atteindre le diagnostic ? 1. 1.
Que choisir pour atteindre le diagnostic ?
Que choisir pour atteindre le diagnostic ?
1.
1. L’
L’ ECHOGRAPHIE
ECHOGRAPHIE
2.
2. L’ ECHO-ENDOSCOPIE BILIAIRE
L’ ECHO-ENDOSCOPIE BILIAIRE
3.
3. LALA BILI-IRM
BILI-IRM
4.
4. LALA CPRE
CPRE
1 + 2 + 3 sont des actes de diagnostic
1 + 2 + 3 sont des actes de diagnostic
1. 1. L’échographie: L’échographie: Précise Précise l’aspect l’aspect dede lala vésicule vésicule (taille, épaisseur) et (taille,
1.
1. L’échographie:
L’échographie:
Précise
Précise l’aspect
l’aspect dede lala vésicule
vésicule (taille, épaisseur) et
(taille, épaisseur) et
dede lala bile
bile (sludge
(sludge si si bile
bile épaisse)
épaisse)
Décèle
Décèle lala présence
présence dede calculs
calculs vésiculaires
vésiculaires (images
(images
hyper-échogènes avec cône d’ombre, souvent
hyper-échogènes avec cône d’ombre, souvent
micro-lithiases) micro-lithiases)
Précise
Précise l’aspect
l’aspect des
des voies
voies biliaires
biliaires intra
intra et
et extra-
extra-
hépatiques
hépatiques
-- calculs
calculs dans
dans lala VBP
VBP (souvent difficile
(souvent difficile àà voir)+++
voir)+++
-- VBP VBP dilatée dilatée +++ +++ supérieure supérieure àà 8mm 8mm
Analyse
Analyse lele foie
foie (hépatomégalie, abcès)
(hépatomégalie, abcès) lele pancréas
pancréas
en recherchant une augmentation de volume +++
en recherchant une augmentation de volume +++
traduisant une pancréatite aigue
traduisant une pancréatite aigue
Lithiase cholédocienne
Lithiase cholédocienne
2. L’écho-endoscopie biliaire 2. L’écho-endoscopie biliaire Très sensible (98%), doit être envisagé en cas de doute
2. L’écho-endoscopie biliaire
2. L’écho-endoscopie biliaire
Très sensible (98%), doit être envisagé en cas de doute
Très sensible (98%), doit être envisagé en cas de doute
Cholédoque, lithiase, écho…
Cholédoque, lithiase, écho…
3. 3. LaLa bili-IRM bili-IRM Retrouve Retrouve lele calcul calcul Met Met enen évidence évidence lala
3.
3. LaLa bili-IRM
bili-IRM
Retrouve
Retrouve lele calcul
calcul
Met
Met enen évidence
évidence lala
dilatation
dilatation dede lala voie
voie
biliaire
biliaire principale
principale
Peut
Peut déceler
déceler unun abcès
abcès
intra-hépatique
intra-hépatique
IRM: lithiase vésiculaire et cholédocienne
IRM: lithiase vésiculaire et cholédocienne
4. 4. LaLa C.P.R.E C.P.R.E :: -- Si Si unun geste thérapeutique est envisagé geste thérapeutique
4.
4. LaLa C.P.R.E
C.P.R.E ::
-- Si
Si unun geste thérapeutique est envisagé
geste thérapeutique est envisagé
(évacuation des calculs après sphinctérotomie
(évacuation des calculs après sphinctérotomie
endoscopique). endoscopique).
- Sensibilité = 100% mais morbidité non
- Sensibilité = 100% mais morbidité non
négligeable (hémorragie lors de la
négligeable (hémorragie lors de la
sphinctérotomie), sphinctérotomie), perforation perforation duodénale, duodénale,
pancréatite
pancréatite aigue
aigue
SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE
SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE
……au au total, total, dans dans quel quel ordre ordre faut-il faut-il agir agir ? ?
……au au total, total, dans dans quel quel ordre ordre faut-il faut-il agir agir ? ?
1:
1: Dépister:
Dépister:
-- Echographie
Echographie
2:
2: Préciser le diagnostic:
Préciser le diagnostic:
-- Bili-IRM
Bili-IRM
-- Echoendoscopie
Echoendoscopie
3:
3: Lever
Lever l’obstacle:
l’obstacle:
2 FORMES CLINIQUES 2 FORMES CLINIQUES OPPOSEES OPPOSEES
2 FORMES CLINIQUES
2 FORMES CLINIQUES
OPPOSEES
OPPOSEES
LaLa forme forme asymptomatique asymptomatique 30%: 30%: L’angiocholite L’angiocholite ictéro-urémigène: ictéro-urémigène: -- grave grave avec avec
LaLa forme
forme asymptomatique
asymptomatique 30%:
30%:
L’angiocholite
L’angiocholite ictéro-urémigène:
ictéro-urémigène:
-- grave
grave avec
avec tableau
tableau septique
septique prédominant,
prédominant,
- c’est une septicémie à BGN avec choc septique, et
- c’est une septicémie à BGN avec choc septique, et
insuffisance
insuffisance rénale
rénale aigue
aigue
- l’examen clinique est pauvre (ictère, peu de
- l’examen clinique est pauvre (ictère, peu de
douleur) douleur)
-- nécessite la levée de l’obstacle en urgence
nécessite la levée de l’obstacle en urgence
UNUN TRAITEMENT TRAITEMENT S’IMPOSE S’IMPOSE ENEN URGENCE URGENCE
UNUN TRAITEMENT
TRAITEMENT
S’IMPOSE
S’IMPOSE
ENEN URGENCE
URGENCE
Médical: Médical: -- Antibiothérapie Antibiothérapie orientée par les hémocultures orientée par les hémocultures -- antalgiques antalgiques
Médical: Médical:
-- Antibiothérapie
Antibiothérapie
orientée par les hémocultures
orientée par les hémocultures
-- antalgiques antalgiques et et antispasmodiques antispasmodiques
- arrêt de l’alimentation, rééquilibration hydro-
- arrêt de l’alimentation, rééquilibration hydro-
électrolytique, voire lutte contre le choc
électrolytique, voire lutte contre le choc
Endoscopique
Endoscopique puis
puis Chirurgical:
Chirurgical:
-- sphinctérotomie
sphinctérotomie endoscopique
endoscopique dans
dans les
les 4848 HH
-- cholécystectomie
cholécystectomie,, après
après lala phase
phase aigue
aigue

(laparoscopique

(laparoscopique ou chirurgicale)

ou chirurgicale)

Médical: Médical: -- Antibiothérapie Antibiothérapie orientée par les hémocultures orientée par les hémocultures -- antalgiques antalgiques
Sphinctérotomie endoscopique
Sphinctérotomie
endoscopique
Elimination des calculs Ouverture de la papille
Elimination des calculs
Ouverture de la papille
En l’absence de traitement En l’absence de traitement 2 complications sont à redouter : 2 complications
En l’absence de traitement
En l’absence de traitement
2 complications sont à redouter :
2 complications sont à redouter :
LALA PANCREATITE
PANCREATITE AIGUE
AIGUE
et
et
LA PANCREATITE LA PANCREATITE AIGUE AIGUE
LA PANCREATITE
LA PANCREATITE
AIGUE
AIGUE
o o A L T o
o
o
A
L
T
o
Calcul enclavé au niveau de la papille
Calcul enclavé au niveau de la
papille
C’est une complication d’un accident de C’est une complication d’un accident de migration migration lithiasique lithiasique
C’est une complication d’un accident de
C’est une complication d’un accident de
migration
migration lithiasique
lithiasique
Peut
Peut être
être oedémateuse
oedémateuse ou nécrotico-
ou
nécrotico-
hémorragique
hémorragique
Nécessite une désobstruction en urgence:
Nécessite une désobstruction en urgence:
sphinctérotomie
sphinctérotomie endoscopique
endoscopique
L’ ICTERE L’ ICTERE CHOLESTATIQUE CHOLESTATIQUE
L’ ICTERE
L’ ICTERE
CHOLESTATIQUE
CHOLESTATIQUE
Calcul enclavé sans reflux wirsungien
Calcul
enclavé sans
reflux
wirsungien
Il est du à l’obstruction de la VBP par un Il est du à l’obstruction de
Il est du à l’obstruction de la VBP par un
Il est du à l’obstruction de la VBP par un
calcul, sans signes infectieux associés
calcul, sans signes infectieux associés
-- douleur
douleur type
type colique
colique hépatique
hépatique
-- ictère
ictère cholestatique
cholestatique permanent
permanent
Le principal diagnostic différentiel est celui d’un
Le principal diagnostic différentiel est celui d’un
autre obstacle du bas cholédoque:
autre obstacle du bas cholédoque:
-- tumeurs
tumeurs des
des voies
voies biliaires
biliaires
-- ampullome
ampullome Vatérien
Vatérien
- cancer dede lala tête
- cancer
tête dudu pancréas
pancréas
LeLe risque
risque évolutif
évolutif est
est l’l’angiocholite
angiocholite
……quels sont les ictères cholestatiques quels sont les ictères cholestatiques extra-hépatique extra-hépatique 1. 1. LITHIASE de
……quels sont les ictères cholestatiques
quels sont les ictères cholestatiques
extra-hépatique
extra-hépatique
1.
1. LITHIASE de la voie biliaire principale
de la voie biliaire principale
2.
2.
CANCER: : pancréas, VB, VBP et VATER
pancréas, VB, VBP et VATER
3.
3. LESIONS
LESIONS TRAUMATIQUES
TRAUMATIQUES dede lala VBP
VBP
4.
4.
PARASITOSES
PARASITOSES digestives: (distomatose,
digestives: (distomatose,
ascaridose, kyste hydatique du foie rompu)
ascaridose, kyste hydatique du foie rompu)
5.
5. COMPRESSIONS
COMPRESSIONS EXTRINSEQUES
EXTRINSEQUES::
- pancréatite aigue ou chronique
- pancréatite aigue ou chronique
-- ADP ADP
LALA LITHIASE LITHIASE BILIAIRE BILIAIRE INTRA-HEPATIQUE INTRA-HEPATIQUE
LALA LITHIASE
LITHIASE
BILIAIRE
BILIAIRE
INTRA-HEPATIQUE
INTRA-HEPATIQUE
C’est la présence de calculs dans les voies biliaires C’est la présence de calculs dans les
C’est la présence de calculs dans les voies biliaires
C’est la présence de calculs dans les voies biliaires
enen amont de la convergence biliaire principale.
amont de la convergence biliaire principale.
Les
Les calculs
calculs peuvent
peuvent provenir
provenir de la vésicule où se
de la vésicule où se
former au cours d’une stase (sténose ou dilatation)
former au cours d’une stase (sténose ou dilatation)
associée ou non à une surinfection chronique
associée ou non à une surinfection chronique
(anastomose
(anastomose bilio-digestive)
bilio-digestive)
La clinique est dominée par les douleurs
La clinique est dominée par les douleurs
biliaires biliaires et et lala fièvre fièvre
L’évolution
L’évolution peut
peut sese faire
faire vers
vers lala cirrhose
cirrhose biliaire
biliaire
secondaire
secondaire ouou dégénérer
dégénérer enen cholangiocarcinome
cholangiocarcinome
L’échographie
L’échographie et
et lala cholangio-IRM
cholangio-IRM montrent
montrent des
des
voies biliaires dilatées en amont des calculs,,
voies biliaires dilatées en amont des calculs
une voie biliaire normale en aval et trouvent des
une voie biliaire normale en aval et trouvent des
anomalies
anomalies associées
associées (sténose
(sténose ouou dilatation)
dilatation)
Maladie Maladie dede CAROLI CAROLI
Maladie Maladie dede
CAROLI
CAROLI
La lithiase biliaire, c’est quand même du La lithiase biliaire, c’est quand même du sérieux… sérieux…
La lithiase biliaire, c’est quand même du
La lithiase biliaire, c’est quand même du
sérieux…
sérieux…
… c’est comme une bombe à
… c’est comme
une bombe à

retardement

… c’est comme une bombe à retardement