ANATOMIA.

El esfago es un tubo muscular recubierto en su interior por mucosa. Funcionalmente se divide en tres partes: Esfnter esofgico superior Cuerpo. Esfnter esofgico inferior.

 El esfnter esofgico superior sirve para evitar la distensin del esfago durante la respiracin y protege las vas areas de la aspiracin. El cuerpo es una zona distensible de baja presin con funcin de transporte. El esfnter esofgico inferior, sirve para evitar el reflujo del contenido gstrico y se relaja para permitir el paso del alimento.

Definicin.

Disfuncin del esfago distal que permite el regreso del contenido gstrico hacia el esfago; puede estar asociado con hernia hiatal

Epidemiologia.
En pases occidentales, los sntomas de la acidez y el reflujo se presentan semanalmente en 2% de los nios de 3 a 9 aos y en un 8% de 10 a 17 aos. el 50 y el 75% de los nios con sndrome de Down, parlisis cerebral, autismo y nacimiento prematuro, presenta este padecimiento

20% de la poblacin mexicana padece Enfermedad por Reflujo Gastroesofgico (ERGE)

afecta hasta a un 12% de los nios de hasta 11 aos de edad.

Fisiopatologa.
A las contracciones esofgicas peristlticas se las denomina primarias: con un patrn tpico de coordinacin propulsan el bolo alimenticio. Se inician con el proceso de deglucin. Esta involucrada en ella la capa muscular circular externa.
Las ondas secundarias se producen por una distensin segmentaria del cuerpo esofgico.

Las ondas terciarias son espontneas y desorganizadas. Y se relacionaran con la enfermedad por reflujo gastroesofgico.

Barrera antirreflujo.
Anillo diafragmtico hiatal: traccionando al esfago hacia la derecha y hacia abajo, estrechando la luz en la inspiracin profunda, lo que incrementa la presin del EEI.

Angulo de Hiss.

Presin abdominal: Positiva. Su disminucin en ciertas patologas (onfalocele, gastrosquisis, debilidad muscular)

Esfago intraabdominaL

Zona de alta presin

 E.E.I. Diafragma. Ligamento freno-esofgico

 La capacidad del esfago para eliminar el material refluido.

Tiene dos fases,

aclaramiento de volumen. aclaramiento del cido residual.

Fase de aclaramiento de volumen,

se expulsa prcticamente todo el contenido esofgico.

Fase de aclaramiento del cido residual,

se neutraliza el cido presente en el pequeo remanente que queda de la fase anterior.

Aclaramiento normal.
Aclaramiento de volumen.
Peristalsis. Gravedad. Ondas peristlticas. Poco valor.

Aclaramiento en la ERGE.

Ausencia o debilidad. Mayor cometido.

Aclaramiento de cido residual.

Salivacin. Sueo, edad. Reflejo esfago-salival. Enfermedades. 4-5 minutos

Tiempo total
(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos

Capa acuosa

H+

H+

pH 2 pH 3
HCO3H+

defensa preepitelial

H+

HCO3-

Na+

H+

K+

Na+

HCO3-

HCO3-

defensa epitelial

HCO3-

HCO3H+

Nutrientes O2

HCO3H+

defensa postepitelial

Irritantes.
Agente
Directo

Mecanismo

Implicacin en la ERGE

cido
Directo Protelisis Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.

Pepsina

Bilis

Directo Accin detergente Indirecto Aumenta la retrodifusin H+

Tripsina

Directo Protelisis

Limitada capacidad lesiva en ausencia de cido.

Patogenesis.

Disbalance entre las presiones de cierre y de apertura. Ya sea por una disminucin de las primeras o por un aumento de las segundas.

Relajaciones transitorias del EEI: que dura 5 y 30 segundosnormal que permitira la expulsin del aire del estmago en respuesta a la distensin gstrica oxido nitrico.

Factores anatmicos que acorten el esfago intraabdominal o alteren la presin: Hernia hiatal, esfago corto, gastrostoma, atresia esofgica, onfalocele, gastrosquisis, Sndrome de Prune- Belly.

Frmacos: Xantinas, teofilina, cafena, chocolate, nitratos y bloqueantes de los canales de calcio.

Antihistamnicos. Alteraciones neurolgicas: Dficit cognitivos y motores severos ( Parlisis cerebral).Se asociara entre otros factores por la posicin supina e incremento de las presiones intraabdominales por la espasticidad.

Cuadro clnico.
Clasificacin.

_ RGE Funcional: Estos pacientes no tienen ningn factor o condicin subyacentes de predisposicin. El crecimiento y el desarrollo son normales, y el tratamiento no es necesario. _ RGE patolgico o reflujo gastroesofgico sntomas y experimentan con frecuencia complicaciones, incluyendo desnutricin, desrdenes respiratorios, esofagitis, sangrados, y cambios en el epitelio normal del esfago inferior. _ RGE Secundario: Esto se refiere al caso en el cual una condicin subyacente predispone a RGE. Entre otras causas: obstruccin del tracto de salida, infecciosas, intolerancia alimentarias, etc.

Recin nacidos y lactantes son la regurgitacin y el vmito.

Se observan en el 85% de los nios al nacer y persisten solo en un 10% hacia la sexta semana.

Regurgitacin se define por la aparicin del alimento por la comisura labial, generalmente leche cortada o en grumos, con olor cido, que fluye hacia la cara o ropa.

Vmitos precoces o lejos de los alimentos (2 o 3 horas). Abundante Reiterado o cada 3 das. Ocurren en el 1ao de vida y desaparecen en la mayora entre los 9 a 12 meses. En mayores de 1 ao es raro que se manifieste con vmitos

rumiacin, a la regurgitacin que solo llega hasta la boca del paciente, acompaado de movimientos mandibulares, a la manera de masticacin, en un momento alejado del horario de la alimentacin.

Sintomatologa respiratoria en cuadro de repeticin y crisis asmticas

hipo 50%.

Sntomas por esofagitis.

Dolor (localizable mas o menos segn la edad del paciente: difuso, epigstrico), llanto nocturno, que calma con lquidos (agua leche o anticidos). En nios mayores pirosis

Disfagia: Sntoma de esofagitis o secundaria a la formacin de estenosis .La esofagitis se manifiesta por rechazo del alimento.

Anorexia progresiva con mal progreso de peso.

Anemia microctica hipocrmica por erosin crnica del epitelio.

Patologa ORL: otitis a repeticin, disfona, estridor, ronquera, laringitis.

Diagnostico.
Phmetra intraesofgica de 24 horas: Permite la valoracin parcial durante 24 horas del estado del esfago. Es el mejor mtodo para diagnosticar el reflujo patolgico y distinguirlo del fisiolgico. Mas del 95% de especificidad y sensibilidad. Se harn solamente en lactantes con EAL importantes o con apneas repetidas sin etiologa clara, para poder cuantificar el riesgo que les supone el reflujo. 2 determinaciones acidas Positiva ph menor de 4

 Manometra. estudio de los movimientos del esfago y del esfnter esofgico inferior mediante el empleo de una sonda con receptores sensibles al movimiento y un ordenador en el que se registran los resultados obtenidos 10 hasta los 45 mm de Hg.

SEGD

Bajo observacion fluoroscopica Bario en 1 mamila de 8 onz o lo q pueda deglutir de acuerdo a la edad.

Util para localizar el nivel de la lesion para hernia hiatal o estenosis secundaria a esofagitis.
Grado de esofagitis.

Endoscopia.

Friabilidad de la mucosa, erosiones lineales y ulceraciones.

Clasificacin de savari.
Grado 1 Eritema.

Grado 2

Erosiones no confluyentes.
Erosiones que confluyen y abarcan la circunferencia. Estenosis.

Grado 3

Grado 4

CLASIFICACION DE LOS ANGELES.

Grado A
>1 ruptura mucosa < 5 mm sin pasar pliegues. >1 ruptura mucosa > 5 mm sin pasar pliegues. Rupturas mucosas que pasan pliegues, <75% de la circunferencia del esfago. Rupturas mucosas que involucran >75% de la circunferencia del esfago.

Grado B Grado C
Grado D

Biopsia.

Datos microscpicos en la mucosa.

Eosinfilos en el epitelio (con o sin neutrfilos). Hiperplasia de la capa basal. Elongacin de las papilas de la lmina propia.

Esofagitis aguda.
Neutrfilos en la submucosa y en la mucosa

DX DIFERENCIAL.
Enfermedades de tubo digestivo.
Acalasia.
Espasmo esofgico difuso. Esfnter esofgico inferior hipertenso. Peristalsis esofgica sintomtica.

Ulcera pptica.
Dispepsia funcional. Gastritis aguda Dispepsia por farmacos

Hernia hiatal.

Tratamiento:
Mantener sentado a 60 o mas en silla rigida durante 24hr del dia en casos severos en casos leves de 60-90 min. Evitar alimentos acidos (jugos de citricos) o estimulantes de la produccion acida te caf, chocolate.

MEDIDAS GENERALES.

Espesar la formula lactae con cereal de arroz o avena.

MEDICAMENTOS.
Metoclopramida 0.3mg kg peso dia, fraccionado en dosis cada 6hr. Gel de Hidroxido de aluminio y magnesio 0.5ml kg peso dosis despues de cada alimento. Cimetidina 20-30mg kg peso dia en 3 dosis.

DEFINICION.
sndrome pilrico, es una anomala congnita frecuente
originada por la hipertrofia de la capa muscular circular del estomago en la regin del ploro (msculo de Torgensen) y en menor medida de la capa muscular longitudinal, originando estrechez de la luz pilrica.

 Las primeras anotaciones del problema se registran desde inicios del siglo XVIII, pero es hasta finales del siglo XIX e inicios del XX que los informes contribuyen a mejorar el conocimiento de esta entidad.

Epidemiologia.
lactantes pequeos y a recin nacidos.

Entre las 2 y 8 semanas de edad.

4-5 veces en varones que en mujeres. 2 a 5 casos por 1000 nacidos vivos.los hijos de madres que padecieron el problema tienen un riesgo 10 veces mayor de sufrirlo.1 causa de qx en (-) de 6 meses y 2 en (-) de 2 meses.

Etiologa.

La administracin de Macrlidos (eritromicina) en las primeras 2 semanas de vida.

Macrlidos por leche materna.

El hbito de fumar en la maternidad.

Etiologa.
Desarrollo embriolgico: estmago aparece como una dilatacin fusiforme del intestino, anterior a la 4 semana sufre modificaciones en su posicin, aspecto y cambios de los rganos adyacentes.

dos ejes, longitudinal y antero-posterior se origina un desplazamiento del ploro hacia la derecha y hacia arriba 3 mes de la gestacin, poca en la aparecen en el estmago dos msculos, uno circular interno y otro longitudinal externo,

innervacin muscular anormal

estrs severo materno en el 3 trimestre de gestacin, asociados a niveles altos de prostaglandinas E2 y F2 alfa, con potente accin constrictora del msculo liso valores bajos de cintaza de oxido ntrico; la administracin de prostaglandina E para mantener permeabilidad en el conducto arterioso hipergastrinemia y gastroenteritis eosinofilica uso de la eritromicina en el periodo neonatal

CUADRO CLINICO.

vmito no bilioso, usualmente brusco; luego de la tercera semana, pero puede presentarse en la primera semana o posterior al 5to. mes, con la consecuente prdida de hidrogeniones y cloruro,

determinando una alcalosis metablica hipoclormica e incluso el 5% presenta ictericia con niveles bajos de glucoril transferasa que se resuelve posterior a la liberacin de la obstruccin.

El tamao de la oliva pilrica, guarda relacin con las manifestaciones clnicas, la progresin del cuadro emtico, severidad, duracin del vmito6

exploracin abdominal

palpacin de una masa slida mvil en epigastrio por encima y a la derecha de la cicatriz umbilical (oliva)

cuya dimensin puede ser pequea (< de 20 mm) , mediana (entre 21-30mm) y

grande (> a 31mm); c

puede observarse onda gstrica y una hiperperistalsis, expresin clnica del esfuerzo gstrico para vencer el obstculo pilrico.

Laboratorio.
Alcalosis metablica( hallazgo + caracterstico), hipocloremia y hipokalemia. Biometria hematica normal(hemoconcentracion). Elevacin de la creatinina. La densidad urinaria tambin puede estar elevada. Bilirrubina indirecta aumentada.

Dx imagen.

Rx abdomen.
Muestra distensin de la cmara gstrica con poco o escaso aire distal

SEGD

cmara area del estomago grande.2da, Post ingesta inmediata del medio de contraste. En esta se ver triple nivel (signo de la bandera). De arriba hacia abajo: aire, moco, bario.3era , alas 4 horas post ingesta del bario: retardo en la evacuacin del medio de contraste.

 estrechamiento del canal pilrico con una o varias imgenes de cuerda; es el medio de contraste que dibuja los pliegues hipertrofiados de la mucosa pilrica; se describe tambin un efecto de masa que se proyecta hacia el antro gstrico (signo del hombro).

USG

engrosamiento de la capa muscular del ploro mayor de 4 mm, aumento en la longitud del canal pilrico mayor de 15 mm y estrechamiento del canal; se logra visualizar tambin hipertrofia de la mucosa en grados variables

DX DIFERENCIAL.
vlvulo intestinal(asociado o no a una rotacin anmala). hernias encarceladas con datos de obstruccin intestinal. Los trastornos metablicos como las acidemias orgnicas.l a hiperplasia suprarrenal congnita. Las gastroenteritis virales. El reflujo gastroesofgico.

TRATAMIENTO QX.

la piloromiotoma de Fredet-Ramstedt. En esta tcnica, implementada en 1911, se realiza el corte de la serosa y luego de la capa muscular circular del ploro, sin cortar la mucosa; luego se deja sin suturar la muscular y se cierra la serosa La operacin generalmente se hace por laparotoma, aunque tambin se puede a travs de tcnicas laparoscpicas