TEMA: RUPTURA DEL MANGO ROTADOR

Dr. Alberto Durn Arce R1 T Y O

Elemento integral en el movimiento y funcin normal del hombro, esttica y dinmicamente.

Su afeccin constituye una de las principales causas de dolor y disfuncin en adultos.

HISTORIA

Codman EA. On stiff and painful shoulders. The anatomy of the subdeltoid or subacromial bursa and its clinical importance. Subdeltoid bursitis. Bost Med Surg J, 1906;154:613-616. Codman EA. The shoulder. Rupture of the supraspinatus tendon and other lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd, 1934. Goldthwait JE. An anatomic and mechanical study of the shoulder joint, explaining many of the cases of painful shoulder, many of the recurrent dislocations and many of the cases of brachial neuralgia or neuritis. Am J Ortho Surg, 1909; 6:579-606.
Gross anatomy of the shoulder: Rockwood Matsen Philadelphia: Saunders Elsevier 2009.

ANATOMA

Complejo ligamentario glenohumeral.

Labrum Intervalo rotador

Arco coracoacromial.

Supraespinoso. Infraespinoso. Redondo menor.

Subescapular.

MUSCULO SUBESCAPULAR

INSERCION Fosa subescapular borde medial de escpula troqun. Fosa supraespinosa Troquter. Fosa infraespinosa Troquter . Borde externo escpula. inferior troquter.

FUNCION y Rotador interno y la estabilizador del hombro por delante. Abductor externo. Rotador abductor. y rotador y

SUPRAESPINOSO INFRAESPINOSO REDONDO MENOR

externo

de la Rotador externo. Postero

ESPACIO SUBACROMIAL

ARCO CORACOACROMIAL CABEZA HUMERAL

Tendones

del MR Tendn de la PL Bceps Bursa subacromial.

ANATOMIA

Estn compuestos de colgeno Tipo I 85 % y Tipo III. Contienen niveles glicosaminoglicanos. elevados de

Los tendones del manguito de los rotadores se insertan en la cabeza humeral mediante un tejido fibrocartilaginoso.
Blevins T, Djurosavic. Biology of the rotator cuff tendon. Ortoph Clin North Am 1997;28:1-16

ANATOMA

LA ENTESIS TENDINOSA SE DIVIDE EN 4 ZONAS:

I .- Contiene fibras alineadas deI colgeno Tipo 1. II.- Fibrocartlago compuesto por colgeno Tipo 2

y 3.
III.- Fibrocartlago mineralizado
IV.- Hueso con predominio de colgeno Tipo I Variation of biomechanical, structural and compositional properties
along the tendon to bone insertion site. J Orthop Res 2003.

ZONA DE INSERCIN

TENDN

FIBROCARTILAGO NO CALCIFICADO

FIBROCARTILAGO CALCIFICADO

HUESO

COLACHI Y COLS.
Supraespinoso

e infraespinoso generan el 45 % de la fuerza de la abduccin y 90 % rotacin externa.

HOWELL Y COLS. La simulacin de desgarros con retraccin del supraespinoso en un tercio, dos tercios y todo el supraespinoso provoc perdidas de fuerza del 19, 36 y 58 % respectivamente.
Clarification of the role of the supraspinatus muscle in shoulder function. J Bone Joint Sur Am 1986.

Codman.- Zona tendinosa crtica o avascular.

Ratbhun.-Deficiencia vascular se incrementa con la edad y sobre uso ---- Necrosis The microvascular pattern of the isqumica osteotendinosa.1970. 52B-540-553. rotator cuff. J Bone Joint Surg

INCIDENCIA

Incidencia anual 6.6 a 25 casos x 1000 pacientes. Cuarta a Sexta dcada de la vida. 8-13 % Lesiones deportistas. 4 % de la patologa asistida en urgencias.
Butcher JD.Patient profile, referreal sources, and consultant utilization in a primary care sports medicine clinic. J Farm Pract.

ETIOPATOGENIA

Gross anatomy of the shoulder: Rockwood Matsen Philadelphia: Saunders Elsevier 2009.

PATOGENIA

Incremento de la carga en las fibras vecinas indemnes. Desprendimiento hueso. de fibras musculares de

Isquemia local progresiva.

Exposicin a zonas crecientes del tendn al Tendon and chronic lquido articular. degenerationcuff tendons. shoulder pain: Chanes in the collaen composition of the human rotator Ann Rheum Dis 1994.

CLASIFICACION
PROFUNDIDAD

DE LA LESIN

1.- ESPESOR COMPLETO 2.- ESPESOR PARCIAL -Grupo I.- Menores de 3 mm. -Grupo II.- Las de 6 mm llegando como mximo a la mitad del grosor. - Grupo III.- Afectan ms de la mitad del tendn.

Ellman H. Eds Arthroscopic shoulder Surgery and related disorders Philadelphia. Lea Febriger 1993; 98-119.

TAMAO DE LA LESIN.
1.- Pequea: Menor de 1 cm 2.- Mediana.- de 1 3 cm. 3.- Grande.- de 3 a 5 cm. 4.- Masiva: mas de 5 cm.
Surgical treatment of rotator cuff ruptures. Watson M Eds Surgical disorders of the shoulders. 1991.

FORMA
1.- Transversa y creciente. 2.- Lesin en L. 3.- Lesin en L invertida. 4.- Lesin en U o trapezoidea. 5.- Lesin masiva.

Patte D. Clasfication of rotator cuff lesions.Clin Ortoph 1990;254.

TOPOGRAFIA.

1.- PLANO SAGITAL

Segmento

1.- Subescapular. Segmento 2 .- Ligamento coracohumeral. Segmento 3.- Supraespinoso. Segmento 4.- Supraespinoso y mitad de infraespinoso. Segmento 5.- Supraespinoso e infraespinoso. Segmento 6.- Subescapular / supraespinoso e infraespinoso.

Patte D. Clasfication of rotator cuff lesions.Clin Ortoph 1990;254.

CUADRO CLINICO

Rigidez. Dficit funcional. Dolor

Inestabilidad
Valoracin clnica de la enfermedad del manguito de rotador. Rehabilitacin 1998.

EXPLORACION FSICA

Historia clnica.
El examen clnico posee una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 75 %.
NEER. HAWKINS. YOKUM. BLOW

HORN
Exploracin del hombro. Avances Traum 2002 32:45-50

MANIOBRAS EXPLORACION

Test de Gerber

Yegarson

Upper limb disorders In: Sheon RP ed. Soft tissue rheumatic pain. Baltimore. Williams and Wilkins. 1987

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

RADIOLOGA
Distancia acromiohumeral menor 6 mm.
Proyeccin

axial. Proyeccin Bernageau. Proyeccin transtorcica.

Greenspan A. Orthopedic Radiology . A practical approach Lippincot 2004

ARTROGRAFIA

RM

Rupturas completas Sensibilidad 90 % Especificidad 100 % Rupturas parciales Sensibilidad 100 % Especificidad 75 %.

Eficacia diagnstica de la RM en las lesiones del manguito de los rotadores Avances Traum 2001 .

ECOGRAFIA
Screening

PATRONES
Ruptura

ECOGRAFICOS

parcial.- Lesin hipoecoica o adelgazamiento focal. Ruptura completa.- Cambios totales del espesor del tendn. Degeneracin tendinosa.- Heterogeneidad ecogrfica.
Bouffard JA, Lee SM, Ultrasonography of the shoulder. Seminars in ultrasound. CT and MRI 2000.

TRATAMIENTO

Modificacin de actividades. Reposo relativo. AINES. Infiltraciones subacromiales con esteroides. Rehabilitacin

TRATAMIENTO QUIRURGICO.

INDICACIONES
Desgarro

agudo y notable del manguito de los

rotadores.
Defecto

crnico que conlleve sntomas intensos que no mejoren tras al menos 3 meses de medidas conservadoras.

Fracaso

de tratamiento conservador correctamente realizado durante 6-12 meses.

Wirth MA and Rockwood CA. Rotator Cuff. In Rockwood, Matsen. The Shoulder Philadelphia: Elsevier 2009. Iannotti JP Full Thickness rotator cuff tears : factors affecting surgical outcome. J am Acad Orthop Surg 1994 .

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRRGICO

PRIMARIO
Disminucin

del dolor.

SECUNDARIO
Mejorar

la funcin del hombro.

Limitar

la progresin del dao tendinoso.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

ROTURAS > 1 cm: Escisin elptica del tendn y sutura con reinsercin transsea. ROTURAS 1 cm o menores: Acromioplastia con desbridamiento.

Campbell ciruga ortopdica. S Terry Canale 10 ma. Edicin. Lesiones de hombro y codo 1307.

ARTROSCOPIA

Permite mayor visualizacin de la zona. Fase de liberacin favorecida.

Minimizacin del dao sobre deltoides y evita dao del nervio axilar.
Disminucin del dao postoperatorio.
Gartsman GM. Full thickness rotator cuff tears. Shoulder arthroscopy. 2 ed Philadelphia 2009.

ROTURAS IRREPARABLES

Se dice que una rotura es irreparable cuando:

El

tendn no es mvil o no se puede avanzar hasta su punto de anclaje anatmico tras realizar la liberacin de sus adherencias subacromiales. calidad de tejido tendinoso es tan mala que no es posible hacer una reparacin directa del tendn al hueso.

La

TRANSFERENCIAS TENDINOSAS

CONCLUSIONES

El tratamiento conservador ser el inicial. Tener en cuenta los factores del paciente. Los resultados de la reparacin artroscpica son satisfactorios y similares a los de la reparacin abierta.*
*Iannotti JP Full Thickness rotator cuff tears : factors affecting surgical outcome. J am Acad Orthop Surg 1994