UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA MEDICINA VI SEMESTRE Pereira Agosto/ 2010

Denominacin genrica de un grupo de sndromes ntimamente relacionados que producen un desequilibrio entre el aporte y las demandas de sangre oxigenada en el miocardio.

Se caracteriza por: Dficit de oxgeno Menor disponibilidad de nutrientes Eliminacin insuficiente de metabolitos de desecho En ms del 90% de los casos, la causa es la disminucin del riego coronario por obstruccin aterosclertica de las coronarias.

Cada ao muere medio milln de 12 millones de estado unidenses que padecen cardiopata isqumica.

Desde 1980 la mortalidad por cardiopata isqumica en los Estados Unidos ha disminudo alrededor de un tercio, debido a cambios en los estilos de vida y al progreso teraputico en las ltimas dcadas.

Entre los sndromes encontramos: Angina de pecho Infarto agudo del miocardio Muerte sbita

Este sndrome clnico episdico se debe a isquemia miocrdica transitoria. Los varones constituyen aproximadamente 70% de todos los pacientes con angina.

Varn > 50 aos o mujer > 60 aos. paciente refiere como una molestia, opresin, compresin, disnea, dolor franco o equivalentes anginosos. Localizacin subesternal central. (paciente empuando la mano contra el esternn: signo de Levine) Naturaleza creciente-decreciente. Duracin de 2-5 min. Irradiacin que por lo general no sobrepasa la lnea mandibular o encima de la cicatriz umbilical.

Desencadenada por esfuerzo desaparece con nitritos y/o reposo.

Tambin puede aparecer en reposo. umbral fijo

clase

Clasificacin funcional de la New York Clasificacin funcional Heart Association (NYHA) Cardiovascular Society
Los pacientes tienen una cardiopata pero no padecen consecuencias que limiten su actividad fsica. La actividad fsica habitual no origina fatiga excesiva, palpitaciones, disnea ni dolor anginoso. Los enfermos tienen una cardiopata que impone una limitacin leve a su actividad fsica. Se sienten cmodos en el reposo. La actividad habitual no origina fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

de

la

Canadian

La actividad fsica habitual, como caminar o subir escaleras, no causa angina. La angina aparece con el ejercicio agotador, rpido o duradero, sea en el trabajo o en el esparcimiento.

II

Limitacin leve de las actividades cotidianas. Incluye caminar o subir con rapidez las escaleras, ascender una colina, caminar o subir escaleras despus de ingerir alimentos, en clima fro o con estrs emocional o slo durante las horas que siguen al despertar matinal. Pueden caminar ms de dos cuadras en terreno plano y ascender ms de un tramo de escaleras con ritmo normal y en circunstancias normales. Limitacin considerable de las actividades fsicas habituales. El sujeto slo puede caminar una o dos cuadras en terreno plano y ascender ms de un tramo de escaleras en circunstancias normales.

III

Las personas tienen una cardiopata que impone limitaciones considerables a la actividad fsica. Se sienten cmodas en el reposo. La actividad fsica habitual origina fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.

IV

Los pacientes tienen una cardiopata que les impide realizar actividades fsicas sin molestias. Incluso en el reposo pueden surgir sntomas de insuficiencia cardiaca o el sndrome anginoso. Si emprenden cualquier actividad fsica se intensifica la molestia.

Imposibilidad de realizar cualquier actividad fsica sin molestias; en el reposo puede aparecer el sndrome anginoso.

identificar los antecedentes familiares de cardiopata isqumica precoz (en familiares masculinos de primer grado menores de 45 aos de edad y familiares de sexo femenino menores de 55 aos) la presencia de: diabetes mellitus Hiperlipidemia Hipertensin Tabaquismo otros factores de riesgo coronario

El antecedente de angina de pecho tpica establece el diagnstico de cardiopata isqumica hasta que se comprueba lo contrario. En pacientes con angina atpica

xantelasma

xerontoxon

Fondo de ojo (HTA) Pulsos perifricos Manchas de nicotina Signos de anemia, hipertiroidismo, etc.

La palpacin revela agrandamiento cardiaco y contraccin anormal del impulso cardiaco (acinesia o discinesia ventricular izquierda). La auscultacin revela soplos arteriales, un R3G o R4G cardiaco y un soplo sistlico apical por insuficiencia mitral.
Es importante excluir la posibilidad de estenosis artica, insuficiencia artica, hipertensin pulmonar y MCPH puesto que estas enfermedades pueden causar angina en ausencia de ateroesclerosis coronaria.

Lab:

EKG:

Orina : DM y enfermedades renales (como Ciertas anormalidades de la la microalbuminuria), ambas pueden repolarizacin como cambios del acelerar la ateroesclerosis. segmento ST y la onda T, HVI y Sangre : medicin de lpidos (colesterol alteraciones de la conduccin total, lipoprotenas de baja y alta densidad y intraventricular son sugestivas triglicridos), glucosa, creatinina, de cardiopata isqumica hematcrito Si estn indicadas por la exploracin fsica, Los cambios dinmicos del pruebas de funcin tiroidea.

Rx de trax:

aumento de tamao del corazn, aneurisma ventricular o signos de insuficiencia cardiaca.

segmento ST y la onda T que acompaan a los episodios anginosos y desaparecen despus son ms especficos.

Indicaciones posibles para prueba de esfuerzo: 1 diagnostico incierto de cardiopata isqumica. 2 valoracin de la capacidad funcional del paciente 3 valoracin del programa teraputico para la cardiopata isqumica 4 puntuacin muy anormal de calcio en la EBCT
El paciente puede hacer ejercicio en forma adecuada? si Surgen signo desorientadores de ECG en reposo no Se realiza la prueba de esfuerzo en banda sin fin Ecocardiografia Gammagrafa bidimensional de perfusin MR de corazn PET de corazn si no Habr que realizar un estudio de imgenes

En cada paciente se valorarn sus expectativas y objetivos, el control de los sntomas y la prevencin de consecuencias clnicas adversas, como infarto de miocardio y muerte prematura.

El plan teraputico debe consistir en: 1) explicar al paciente el problema y asegurarle que es posible elaborar un plan de tratamiento. 2) identificar y atender los cuadros que agravan el problema. 3) segn se necesite, recomendar la realizacin de adaptaciones de la actividad.

4) corregir los factores de riesgo, lo que disminuir la aparicin de resultados coronarios adversos 5) administrar farmacoterapia contra la angina. 6) tener en cuenta la posibilidad de revascularizacin.

Nitratos:
Nitroglicerina: Tabletas sublinguales, 0.30.6 mg hasta 1.5 mg,

Alrededor de 10 min de efecto Intravenosa 5200 g/min Se puede observar tolerancia en de 78 h

Dinitrato de isosorbide
Sublingual, 2.510 mg, Incluso 60 min de efecto

Mononitrato de isosorbide

B- Bloqueantes:
Metoprolol: dosis de 50 a 200mg dos veces al dia Propranolol: dosis de 80 a 120mg dos veces al dia Esmolol (intravenoso):50 a 300 ug/kg/min

Calcioantagonistas:
Verapamilo retard: dosis de 120 a 360 mg dia Nifedipino retard: dosis de 30 a 180 mg dia Amlodipino: dosis de 5 a 10 mg dia

Otros: Asa y clopidogrel. Tratamiento de comorbilidades.

Los principales indicadores del pronstico en individuos con cardiopata isqumica son la edad, el estado funcional del ventrculo izquierdo, la ubicacin y gravedad de la estenosis coronaria y la gravedad o actividad de la isquemia miocrdica

Dolor de pecho que posee por lo menos una de las tres caractersticas siguientes: 1) Surge durante el reposo (o con ejercicio mnimo) y suele durar ms de 10 min. 2) Es intensa y su comienzo es reciente (es decir, durante las cuatro a seis semanas anteriores). 3) Su perfil es de intensificacin constante, claramente ms intensa, duradera o frecuente que antes (in crescendo), con alta incidencia de progresin a infarto de miocardio o muerte sbita.

1) Rotura o erosin de una placa ateroesclertica. 2) Obstruccin dinmica. 3) Obstruccin mecnica progresiva. 4) Angina inestable secundaria.

Localizacin retro esternal tpica. Intensidad

suficiente como para considerarla

dolorosa. Equivalentes anginosos. Signos fsicos pueden incluir diaforesis, piel plida y fra, taquicardia sinusal, R3, R4 y estertores.

Clnica
ECG

Determinaciones sricas de CK-MB Troponina (T,I)

Segn AHA

Hospitalizacin Suministrar 2-4 L 02/min Tratar factores desencadenantes Dolor (ansiedad) Antiplaquetarios y antitromboticos

Angina recurrente o con esfuerzo mnimo pese al tto. Nivel elevado de troponinas Nueva depresin del ST Signos de I.C IVI Inestabilidad hemodinmica Alteraciones en pruebas de esfuerzo Cx de revascularizacin coronaria previa

Formacin de un trombo sobre la rotura o la erosin de una placa ateroesclertica

Reduccin aguda al flujo coronario

Reduccin de la oxigenacin miocrdica

La gnesis de la enfermedad ateroesclertica es una respuesta inflamatoria de la pared vascular ante determinadas agresiones o estmulos nocivos

Ms raramente se debe a espasmo puro de arteria coronaria sobre placa no complicada o sin evidencia de lesiones.

La HTA, HLP, DM, tabaco, obesidad, homocsteina o las infecciones actuaran como estmulos proinflamatorios capaces de lesionar el funcionamiento de la pared vascular. El reclutamiento de clulas inflamatorias, proliferacin de clulas musculares lisas y la acumulacin de colesterol determinan el crecimiento de la placa ateroesclertica

TROMBO

*Activacin y agregacin
plaquetaria *Formacin trombina *Formacin de fibrina

APORTE DE OXIGENO DISMINUIDO

ALTERACION METABOLICA SUBCLINICA

ALTERACION METABOLICA CON DISFUNCION DIASTOLICA (RELAJACION)

ALTERACION METABOLICA CON DISFUNCION SISTOLICA (CONTRACCION)

ALTERACION METABOLICA CON DAO CELULAR REVERSIBLE

NECROSIS MIOCARDICA POR MUERTE CELULAR

MODIFICABLES: dislipidemia, HTA, tabaquismo NO MODIFICABLES : Sexo masculino, enfermedad coronaria precoz de un familiar en primer grado (menor de 55 aos)

MAYORES

MODIFICABLES: Diabetes, obesidad, sedentarismo, estrs, gota NO MODIFICABLES: Sexo femenino en la pos menopausia, enfermedad coronaria tarda (>55 aos)

MENORES

De acuerdo con los hallazgos del electrocardiograma, el infarto del miocardio puede dividirse en: 1- Sndrome Coronario Agudo con elevacin de ST: IAM - cuando los cambios electro cardiogrficos son elevacin persistente del ST (mayor a 20 minutos) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin. 2- Sndrome Coronario Agudo sin elevacin de ST: IAM no Q y Angina inestable. - si los cambios son depresin del segmento ST o inversin prominente de la onda T, o en algunos casos electrocardiograma normal.
-

 Edad mayor de 65 aos Tres o mas factores de riesgo Estenosis coronaria conocida mayor o = al 50% Descenso del segmento ST en el ECG Dos o ms episodios de angina dentro de las ltimas 24 horas Uso de aspirina en los ltimos 7 das Elevacin de marcadores cardiacos sricos 0-2: bajo riesgo, 3-4: riesgo intermedio, 5-7: alto riesgo.2

1-Dolor torcico: definido como opresin, ardor, tumefaccin, constriccin, con inicio gradual, de intensidad variable y duracin mayor de 30 minutos. En regin retro esternal, con irradiacin a cuello, mandbula, hombro izquierdo., parte interna de brazo, ambos brazos, codos o muecas. Asociado con frecuencia a disnea, sudoracin , nuseas, vmitos. 2- sncope 3- confusin aguda 4- Hipotensin 5- empeoramiento de insuficiencia cardiaca 6- debilidad intensa 7-arritmias y manifestaciones de embolia periferica

- ansiedad, agotamiento, nuseas, palidez, inquietud, sudoracin - taquicardia si estado adrenrgico o IC - bradicardia si activacin parasimptica - hipotensin leve frecuente - hipertensin si estado adrenrgico - AC: 4 Ruido, 3R si IC, soplo sistlico si Insuficiencia mitral o CIV, menor intensidad R1 y desdoblamiento paradojico R2 - AP estertores crepitantes si IC

ECG: exploracin bsica inicial. Ha realizarse en los 510 primeros minutos de la llegada a Urgencias. Elevacin segmento ST igual o superior a 0,2 mV de V1-V3 o mayor o igual a 0,1 mV en el resto. En fase hiperaguda aparecen ondas T altas picudas. Una vez establecido el infarto aparecen ondas Q. Marcadores bioqumicos: Determinacin de troponina y CPK MB por elevada sensibilidad y especificidad. Ecocardiografia bidimencional. Rx. torax

De dolor torcico prolongado: diseccin de aorta pericarditis aguda dolor esofgico biliar o Pancretico TEP neumotrax muscular o neuroptico sndrome de hiperventilacin psicgeno

De elevacin de ST: variante normal, re polarizacin precoz

pericarditis aguda
hipertrofia de VI bloqueo de rama izquierda hipercaliemia Hipercalcemia hipertensin pulmonar aguda ictus

sndrome de Brugada, poscardioversin elctrica

infiltracin neoplsica cardiaca.

Medidas de rutina que deben realizarse en IAM

Medidas generales de aplicacin precoz: Monitorizacin EKG Canalizar vas perifricas Calmar dolor Oxigenoterapia Confirmar Dx por EKG Anlisis bioqumicos: enzimas, iones, urea, CK, coagulacin.

Limitar el tamao del IAM y evitar re infarto: AAS Trombolisis. Heparina.

Administracin de otros frmacos: Bloqueadores beta. Nitroglicerina IV. Medidas generales secundarias: Sedacin. Laxantes Explicar situacin al paciente

Debe ser administrada en paciente con

IAM-ST (I).

Dosis de 162-325 mg (I).

Que

no

tenga

cubierta

enterica

preferiblemente para mejor absorcin (I).

(I) se debe administrar indefinidamente a todo paciente con IAM; a menos que sea alrgico. Dosis inicial 162-325 mg. Mantenimiento 75-162 mg.

Administrar en pacientes con IAM-ST que

tengan SaO2 < 90% (I).

Es razonable utilizarlo en pacientes con IAM

no complicado durante las 6 primeras horas

(IIa).

En pacientes con dolor recibir 0.4 mg S.L (3 dosis c/5 min.) (I). Si no hay mejora usar NTG I.V (I). Indicacin: dolor precordial, control HTA, congestin pulmonar (I).

No usar: TAS < 90 mmHg. FC < 60/min., > 100/min. Sospecha de IAM VD, Pacientes que hallan recibido inhibidores de la fosfodiesterasa 24 hr previas (tadalafil) (III).

Sulfato de morfina:

Analgsico de eleccin en IAM-ST (I).

Administrar 2-4 mg, incrementos de 2-8 mg

con intervalos de 5-15 minutos (I).

Todo

paciente con

IAM-ST; debe

ser

sometido lo mas pronto (I). Tratar con trombolticos a menos que existan contraindicaciones. Pacientes a los cuales no es posible practicar PCI en < de 90 minutos (I).

Fibrinoliticos: Administrar en pacientes con sintomatologa 12 hr. previas en ausencia de contraindicacin. EKG: elevacin del ST > 1mm en 2 derivadas precordiales contiguas o 2 de las extremidades adyacentes o un BRI nuevo o presumiblemente nuevo (I).

Sintomatologa 12 hr. previas, EKG: muestre IAM de cara posterior. Sintomatologa 12-24 hr. previas + cambios en EKG: elevacin del ST en 2 derivadas precordiales contiguas o 2 derivadas de las extremidades adyacentes, BRI nuevo (IIa).

Fibrinoliticos:

No deben ser usados en pctes con IAM-ST y Sintomatologa de mas de 24 hr.

No usar en pacientes con infradesnivel del ST excepto en el IAM de cara posterior (III).

mayor nivel de los indicadores biolgicos cardiacos como aditivo a los hallazgos propios de la UN.

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/NonST-Elevation Myocardial Infarction

gran zona de isquemia del, los signos fsicos pueden incluir diaforesis, piel plida y fra, taquicardia sinusal, tercero o cuarto ruido cardiaco (o ambos), estertores en las bases pulmonares y a veces hipotensin, signos que recuerdan los de un gran infarto agudo del miocardio con elevacin del segmento ST.

Los niveles altos de estos indicadores son los que permiten diferenciar a sujetos con NSTEMI, de los que tienen angina inestable. Se advierte una relacin directa entre la magnitud del incremento del nivel de troponina y la cifra de mortalidad.