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CARLA MESQUITA

DIARRIA PERSISTENTE

DEFINIO

Episdio de diarria infecciosa com durao 14 dias e associada a desnutrio.

EPIDEMIOLOGIA
Responsvel por altas taxas de morbidade e mortalidade em lactentes de baixo nvel scio-econmico nos pases em desenvolvimento 3-20% episdios de diarria aguda em crianas < 5 anos tornam-se persistentes Mais de 50% das mortes provocadas por diarria esto associadas a episdios persistentes

ETIOPATOGENIA
Desconhecida A diarria se prolonga por:

Persistncia

de fatores que promovem ou perpetuam a leso da mucosa Incapacidade de regenerao da mucosa aps episdio agudo

FATORES QUE PROVOCAM E/OU PERPETUAM A LESO DA MUCOSA INTESTINAL


Microorganismos que invadem a mucosa intestinal ou que se aderem superfcie Maior vulnerabilidade da mucosa injria por alterao da barreira mucosa e/ou diminuio da capacidade de clareamento de microorganismos Constituintes dietticos lactose e protenas animais Alterao do metabolismo intraluminal de sais biliares

FATORES DE RISCO
HOSPEDEIRO Baixo peso ao nascimento Idade < 12 meses Desnutrio prvia Deficincia de imunidade celular INFECES PRVIAS Gastroenterite aguda recente Diarria persistente anterior

FATORES DE RISCO
PRTICA ALIMENTAR PR-DIARRIA Ausncia ou curta durao do aleitamento materno Introduo recente leite de vaca MICROORGANISMOS ISOLADOS Diarria por : E. coli enteroaderente, E. coli enteropatognica clssica, Shigella, Salmonella, Cryptosporidium

FATORES DE RISCO
DROGAS USADAS DURANTE A DIARRIA AGUDA Drogas antiparasitrias Antibioticoterapia PRTICAS DIETTICAS DURANTE A DIARRIA AGUDA Jejum Aleitamento materno Aleitamento artificial

FATORES DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS Desidratao grave Sinais de infeco sistmica Sangue nas fezes FATORES SOCIO-ECONMICOS Baixa escolaridade dos pais Fatores ambientais desfavorveis

AGENTES ETIOLGICOS
E. coli enteropatognica clssica (EPEC) Salmonella E. coli enteroagregativa (EAEC) Shigella Klebisiella Cryptosporidium

AGENTES ETIOLGICOS
Escherichia coli enteropatognica (EPEC) Ms condies de higiene Importante em lactentes Diarria persistente < 6 meses, que no se alimentam de leite materno Relao com formas graves, pior prognstico, necessidade NPT Clnica: vmitos, mal estar, febre. Eventualmente muco

AGENTES ETIOLGICOS
Salmonela Transmisso: ingesto de produtos animais contaminados Incubao 12-72H Clnica: inicio abrupto de febre, clicas, diarria lquida, em alguns casos sangue e muco Sintomas cedem em 2-7dias Excreo fecal prolongada Portador crnico

AGENTES ETIOLGICOS
Escherichia coli enteroagregativa (EAgEC) Diarria persistente com perda hdrica significativa Pases em desenvolvimento

AGENTES ETIOLGICOS
Shigella Transmisso oral-fecal e interpessoal Alta infectividade. Surtos epidmicos Principal causa de disenteria em nosso meio Incubao 12h a dias Diarria aquosa leve, no 2 dia evolui disenteria volumosa com tenesmo 10% evolui diarria persistente Se no tratada remite 1-2 semanas

AGENTES ETIOLGICOS
Cryptosporidium Crianas 1-5 anos Transmisso oral-fecal Clnica: autolimitada ou volumosa, aquosa, com clicas intensas em imunodeprimidos

PATOLOGIA

As alteraes morfolgicas em crianas com diarria persistente so:


Edema

intracelular do entercito e/ou intersticial da lmina prpria Capilares e/ou coletores linfticos visveis Presena de eosinfilos e/ou granulaes na substncia fundamental amorfa Epitlio e bordas em escova, em geral, preservados

FISIOPATOLOGIA

GASTROENTERITE AGUDA M ABSORO SAIS BILIA-RES CONJUGADOS POOL SAIS BILIARES CRECIMENT O BACTERIANO DISSACARIDASES E PEPTIDASES

LESO DA MUCOSA PERMEABILIDADE

ABSORO PROTENAS

DESCONJUGA O SAIS BILIARES

DIARRIA COLERTIC A MICELA O REDUZIDA

M ABSORO DISSACARDEOS E PROTENAS

SENSIBILIZA O

M ABSORO DE GORDURAS

ALERGIA PROTENA DIARRIA

DESNUTRIO

MANIFESTAES CLNICAS
CLASSIFICAO DA DIARRIA PERDA DE PESO COM A DOENA 0 - 5% - 0 5 10% - 1 10 - 15% - 2 > 15% - 3 AUSENTE 0 MEMBROS INFERIORES 2 ANASARCA 3 AUSENTE 0 RAJAS 1 ENTERORRAGIA 2 AUSENTE 0 LEVE OU MODERADA 1 LABILIDADE HIDROELETROLTICA 3

EDEMA*

SANGUE NAS FEZES

DESIDRATAO INTERNAO

* SE H ALBUMINA SRICA: 3,5 = 0; DE 2,8 A 3,4 = 1; DE 2,1-2,7 = 2; < 2,1 = 3

LEVE 1 A 3;

MODERADA 4 A 6;

GRAVE > 6

MANIFESTAES CLNICAS
DIARRIA PERSISTENTE LEVE Pode ser intermitente Perdas hidroeletrolticas sem repercusso Desnutrio leve ou desacelerao do crescimento ou dificuldade de ganhar peso Albumina normal M absoro de lactose Alergia a protena do leite de vaca

MANIFESTAES CLNICAS
DIARRIA PERSISTENTE MODERADA Maior frequncia evacuatria Instabilidade hidroeletroltica Desnutrio moderada Albumina reduzida

MANIFESTAES CLNICAS
DIARRIA PERSISTENTE GRAVE Perdas intestinais importantes Instabilidade hidroeletroltica Desnutrio grave Albumina muito diminuda Anemia Alteraes cutneas 20-35% dos casos septicemia

DIAGNSTICO
Histria clnica Presuntivo ou de excluso Informaes importantes podem ser fornecidas pela verificao das fezes recmemitidas

Colorao,

consistncia, cheiro, presena de sangue, pus, restos alimentars, parasitas, avaliao do pH

EXAMES LABORATORIAIS
No h exames especficos De acordo com a clnica podem ser necessrios:

Hemograma

Protenas
Colesterol ons Uria

sricas

e creatinina Exame microscpico de fezes sem colorao Coprocultura

EXAMES LABORATORIAIS
Em casos de m evoluo: Teste de absoro da D-xilose Quantificao da gordura fecal Hidrognio expirado Dosagem de eletrlitos no suor Exame contrastado do intestino delgado Enema opaco Bipsia intestinal

EXAMES LABORATORIAIS
US abdominal Retossigmoidoscopia Colonoscopia Pesquisa de deficincias imunolgicas Deteco do vrus HIV

MANEJO CLNICO
Leve Reidratao oral

Hidratao

Grave Intravenosa Medidas dietticas Dieta isenta de lactose, sacarose e/ou protenas do leite de vaca

MANEJO CLNICO

Formas leve e moderada


Leite

humano Frmulas modulares isentas de lactose Frmulas a base de soja Substituio do leite de vaca por produtos lcteos fermentados

MANEJO CLNICO

Intolerncia a lactose
Recuperao

lactase 1 a 4 semanas Reintroduzir o acar aps 14 dias

Alergia a protena do leite de vaca


Diagnstico Prova

teraputica retirada-reintroduo

MANEJO CLNICO

Persistncia diarria aps excluso lactose


Intolerncia

a sacarose Alergia a protena usada na dieta

Frmulas semi-elementares Nutrio enteral Suplementao vitaminas e oligoelementos

MANEJO CLNICO
INDICAES DE INTERNAO Instabilidade hidroeletroltica Comprometimento grave do estado nutricional, edema, albumina < 2,3 Ausncia de resposta ao tratamento institudo Diarria grave, com pus, sangue, toxemia, dor abdominal intensa, rpida perda de peso Necessidade de exames especiais bipsia,

MANEJO CLNICO
INDICAES DE INTERNAO Suspeita de infeco sistmica associada Baixo nvel social

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
ANTIMICROBIANOS Diarria com sangue ou pus Isolamento de enteropatgenos especficos Se encontrados trofozotos de E. histolitica e Giardia deve-se utilizar Metronidazol OUTROS AGENTES FARMACOLGICOS Antidiarricos e probiticos no tem eficcia comprovada

PROFILAXIA

Preveno da diarria aguda


Melhoria

condies scio-econmicas Saneamento bsico Medidas educativas

carladsm@yahoo.com.br

AGRADEO A ATENO