Abordaje y manejo de urgencia del nio con Diarrea Aguda Infecciosa Dr.

Cristian Andonaire Munaico Hospital Emergencias Peditricas UNMSM

La grandeza de la humanidad est determinada esencialmente por su relacin con el sufrimiento y con el que sufre. Esto es vlido tanto para el individuo como para la sociedad. Una sociedad que no logra aceptar a los que sufren y no es capaz de contribuir mediante la compasin a que el sufrimiento sea compartido y sobrellevado tambin interiormente, es una sociedad cruel e inhumana (Spe salvi, 38).

 A pesar de la reduccin de la mortalidad en el

mundo, la diarrea todava toma cuenta de 2 millones de muertes por ao y est asociada a incapacidad en el desarrollo fsico y mental en pases de escasos recursos

Kosek M, Bern C, Guerrant R. Bulletin WHO 2003 Guerrant R, Kosek M, Lima A. Trends Parasitol 2002.

 El nio que muere por diarrea

realmente muere por desnutricin (Pediatrics 1993).

La diarrea aguda infecciosa es la

causa ms frecuente y nica prevenible de subnormalidad mental, en alguna zonas de USA y otras partes del mundo (The prevention of genetic disease and mental retardation. Milunsky-Aubrey. 1975)

 La expresin clnica de cualquier tipo de

diarrea es la deshidratacin. La piedra angular del tratamiento es la hidratacin.

Agente DAI

Hospedero

Ambiente

Agente
Bacteria:
Productora de enterotoxina Productora de citotoxina

Virus:
Local Sistmico

Composicin de iones en heces y diarrea.

Normal

Clera

ECET

Adulto Nio Adulto

Na K Cl 31 75 16 HCO3 40 19-26 124-140 49-61 13-20 15-28 90-104 41-48

Nio
88- 101 27-30 86-92 32

Adulto
97 30 66 37

Nio
53-56 25-37 24-55 14-18

Rotavirus Nio

37 38 22 6

Molla J Pediatrics, 1981

Hospedero
Edad Estado nutricional

Edad
Menor de 12 meses-.
Mayor porcentaje de agua corporal. Incapacidad para eliminar la sobrecarga de sodio (lactante menor).

Mayor de 12 meses
Medio interno tiende a ser mas parecido al del adulto.

Valores promedios de ACT, AEC y AIC

Friss Hanssenn. Pediatrics Vol28, N 2, 1961

Edad

ACT 0-1das 1-30 das 1-3 meses 3-6 m 6-12 m 1-2 aos 2-3 a 3-5 a 5-10 a 10-15 a 78,8 74 72,3 70,1 60,4 58,7 63,5 32,2 61,5 57,3

Porcentaje de peso corporal

AEC 44,5 39,7 32,2 30,1 27,4 25,6 26,7 21,4 22 18,7

EC/IC

AIC 1,31 1,21 0,74 0,71 0,78 0,76 0,69 0,46 0,52 0,40

33,9 31,8 43,3 42,1 35,2 33,6 38,6 45,7 42,3 46,7

Desnutrido

Aumento relativo del agua

corporal total Disminucin de slidos totales (masa proteica, masa celular). Kaliopenia Aumento del sodio corporal total. Hiponatremia Hipocalcemia y acumulacin del Ca++ intracelular. Hipomagnesemia.

Desnutrido

Funcin miocrdica alterada Gasto cardaco disminuido 30% Disminucin de la vida media eritrocitaria Anemia Deficiencia de cido flico Hgado graso Atrofia de glndulas acinares pancreticas Atrofia clulas intestinales

Desnutrido
Rin con hialinizacin glomerular y
tumefaccin con necrosis tubular : disminucin del flujo plasmtico renal y FG. Capacidad de concentrar y secretar orina disminuidas. Incapacidad para eliminar sobrecarga de sodio.

Cerebro: disminucin de peso, de densidad

de sinapsis, de la velocidad de conduccin.

Ambiente
Cultura sanitaria Saneamiento ambiental Uso de biberones Nivel social Epidemiologa

 La evaluacin clnica inicial del paciente

con diarrea aguda est dirigida a:
Evaluacin de la severidad de la enfermedad Necesidad de rehidratacin Identificacin de la causa probable en base a historia y hallazgos clnicos.
Acute Infectious Diarrhea. N. Thielman, R Guerrant. N Engl J Med. 2004.

 Obtener muestra de heces para anlisis si:

Cuadro es severo Hay sangrado Respuesta inflamatoria Diarrea persistente Sospecha de epidemia

Acute Infectious Diarrhea. N. Thielman, R Guerrant. N Engl J Med. 2004.

D E S H I D R A T A C I El diagnstico del grado de deshidratacin se realiza N convencionalmente haciendo la correlacin entre los signos
clnicos y el porcentaje de peso corporal prdido.

Signos y grados de deshidratacin

Dficit de volumen Leve Infantes 2 aos Nios > 2 aos 5% (50ml/kg) 3% (30ml/kg) No N N N N N pegajosas Moderado 10% (100 ml/kg) 6% (60ml/kg) N secas Severo 15% ( 150ml/kg) 9% ( 90ml/kg) o ausente secas

FC PA Pulsos perifricos Llenado capilar Elasticidad Temperatura piel Membranas mucosas Gasto urinario

Saavedra, Harris, Song. Capillary refilling in the assessment of dehydration. Am J Dis Child. 1991

VALORACIN CLNICA DE LA DESHIDRATACIN

LEVE
DISMINUCION DE PESO - LACTANTES

MODERADA
10 % 6 - 9%
LEVEMENTE ACELERADO DE NORMAL A VARIACION ORTOSTATICA > 10 mm Hg IRRITABLE MS SEDIENTO SECAS REDUCIDAS DE NORMAL A HUNDIDA NO VISIBLE, EXCEPTO CON COMPRESION SUPRACLAVICULAR 2 4 SEG DISMINUCION DE LA TURGENCIA

SEVERA
15 % >9%
TAQUICARDIA ( BRADICARDIA )

5% 3 - 5%
NORMAL NORMAL

DISMINUCION DE PESO - NIOS PULSO PRESION ARTERIAL

REDUCIDA

COMPORTAMIENTO SED MUCOSAS LAGRIMAS, OJOS FONTANELA ANTERIOR VENA YUGULAR EXTERNA

NORMAL LEVE NORMALES PRESENTES NORMAL VISIBLE EN POSICION SUPINA > 2 SEG

DE HIPERIRRITABLE A LETARGICO SED INTENSA SECAS , MOTEADAS AUSENTES, ENOFTALMOS HUNDIDAS NO VISIBLE AUN CON COMPRESION SUPRACLAVICULAR > 4 SEG SIGNO DEL PLIEGUE, PIEL FRIA , PALIDA ; ACROCIANOSIS DISTAL OLIGURIA O ANURIA ( <<1 ml / Kg / h ).

PIEL - LLENADO CAPILAR

DENSIDAD URINARIA - DIURESIS

> 1,020 LEVE DISMINUCIN

> 1,020 OLIGURIA ( < 1ml / Kg / h )

Grados de deshidratacin
El dx del grado de deshidratacin se realiza
convencionalmente haciendo la correlacin entre los sg clnicos y el porcentaje de peso corporal perdido.
Leve: prdida menor 5% PC (ausencia signos) Moderada: prdida 6-9% PC (presencia signos) Grave: prdida mayor 10% PC (signos shock)

 Llenado capilar normal es de < 2 en el

lecho ungueal. Se debe aplicar la mnima cantidad de presin para producir blanqueamiento. Un llenado capilar 1,5 a 3 se correlaciona con dficit entre 50100ml/kg, si es mayor de 3 sugiere un dficit >100ml/kg.

Signos clnicos de la deshidratacin

La clnica en el desnutrido puede ser algo

diferente

Vasoconstriccin perifrica:
Palidez (no siempre presente) Frialdad distal (no siempre presente) Piel viscosa

Signos clnicos de la deshidratacin

Signos clnicos por la prdida de volumen

(hipovolemia):
Taquicardia RC intensidad incrementada Disminucin de la intensidad de RC (shock) Bradicardia Depresin de la fontanela Ojos hundidos Mucosas secas, oliguria,

BASES PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA

Prevenir la deshidratacin si esta no se ha evidenciado en forma clnica. Corregir la deshidratacin cuando esta se encuentre presente. Mantener la provisin de lquidos durante el curso de la diarrea. Mantener la alimentacin durante la diarrea y la convalecencia. Erradicar el agente cuando es factible, til y no constituye un riesgo para el paciente

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE DIARREA

Continuar con la lactancia humana . Alimentacin Precoz : El intestino es capaz de absorber el 80-90% de carbohidratos, el 70% de las grasas y el 75% del nitrgeno aportado durante la fase aguda de la diarrea. Evitar los alimentos grasos y con azcares simples .

CONSIDERACIONES EN EL MANEJO DE DIARREA

Los vmitos no contraindican la terapia de rehidratacin oral. La clave es la administracin de pequeos volmenes muy frecuentemente. Fraccionar los alimentos hasta 6 a 8 comidas al da. Evitar diluir la leche .Evitar de manera transitoria los alimentos lcteos : Nios desnutridos / Intoler. a la lactosa.

El reemplazo del agua y los iones perdidos, no restaura el estado previo del medio interno.
Normal Leve Moderado Grave

HIDRATACIN - HISTORIA
1975 : SRO OMS Na+ 90 K+20 Cl 80 COONa o citrato y G : 111 1978 : Glicina Sucrosa. 1985 : SRO Na+ 75 90 1991 : Glutamina 1992 : SRO Na+ 60 K+ 20 G : 90 Citrato : 10 Osmol : 240
ESPGHAN

para mantenimiento 40 60

1993 : SRO baja osmolaridad Na+ : 60 75 G : 75 84 Osmol : 210 224 2001 : OMS UNICEF Na+ : 75 G : 75 Osmol : 245

SOLUCIONES DE REHIDRATACIN ORAL

La osmolaridad de la solucin de la OMS alcanza los 310 mOsmol / Kg. y se comporta como levemente hipertnica, causando una secrecin neta de agua hacia la luz intestinal , conduciendo a un trnsito acelerado y a una absorcin deficiente de la glucosa, lo que puede provocar diarrea osmtica e hipernatremia.

RECORDAR :
La osmolaridad depende sobre todo de la concentracin de sodio y de glucosa.

VENTAJAS DE LAS SRO DE BAJA OSMOLARIDAD

Disminuye el volumen de las heces ( 36 39% ) Menor duracin ( 22% ) Mayor ganancia de peso Menos vmitos Rehidratacin ms rpida Disminuye el 33% el tratamiento de la rehidratacin parenteral

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Deshidratacin severa. Alteracin del sensorio. Vmitos incohercibles. Distensin abdominal e leo. Lactantes < 4.5 Kg o menores de 3 meses.

INDICACIONES PARA ADMINISTRACIN PARENTERAL DE LQUIDOS

Alteracin de la circulacin perifrica o choque manifiesto. Incapacidad para conservar la ingestin de lquidos por va oral (> 4 vmitos X hora 1.5 cc / Kg / h ). Alta tasa de prdida fecal ( > 10 cc / Kg / h ). Persistencia de signos de deshidratacin luego de haber iniciado la TRO ( 4 6 horas ). Distensin abdominal o leo paraltico Malabsorcin de los monosacridos.

REEVALUACIN PERMANENTE
Estado de hidratacin Ganancia de peso Diuresis Retiro temprano de EV Reinicio temprano de VO Detectar hiponatremia o hipernatremia Detectar hipoglicemia Prevencin de hipokalemia

Cmo hidratar?
Los esquemas son empricos y no
individualizan. Se opta generalmente por lo prctico, por encima de lo que puede ser ms coherente. Generalmente lo coherente es ms laborioso

Aspectos a tener en cuenta en la fluidoterapia

A
quin voy a hidratar? Hay un dficit? Cul es el requerimiento de mantenimiento? Hay prdidas anormales?

Aspectos a tener en cuenta en la fluidoterapia

Hay un dficit?:
Basarse en datos clnicos. Asignar un volumen al dficit. Volumen dficit: diferencia cuantitativa con la situacin de normalidad (fraccin del peso). Determinar si hay choque.

Aspectos a tener en cuenta en la fluidoterapia

Hay prdidas anormales?

Prdidas gastrointestinales continuas. Drenajes Poliuria inapropiada (disfuncin tubular renal)

Requiere el aporte de fluidos

de una composicin similar. Para pacientes obesos se debe considerar el peso ideal en los clculos.

Aspectos a tener en cuenta en la fluidoterapia

Cul es el requerimiento de
mantenimiento? Necesidad de agua y iones en la prdida insensible, prdida por deposiciones y produccin de orina. Los requerimientos de mantenimiento estn basados en el gasto calrico basal .

Gasto calrico basal para infantes y nios

(gasto de agua 1ml/Kcal)

Edad RN (1er da) 1sem 6 m 6 12 m 12 24 m 2 5 aos 6 10 aos 11 15 aos Adulto

Peso (kg) 2,5 4 38 8 12 10 15 15 20 20 35 35 60 70

rea superficie (m2) 0,2 0,3 0,2 0,35 0,35 0,45 0,45 0,55 0,6 0,7 0,7 1,1 1,5 1,7 1,75

Kcal/kg 50 65 70 50 60 45 50 45 40 45 25 40 15 20

Agua basal asignada proporciona para prdida insensible 45% del basal Agua para formacin de orina 50% del basal Agua eliminada con deposiciones normales 5% del basal El clculo usual de agua de mantenimiento requiere multiplicar el agua basal por 1,5 En caso de F, hiperventilacin, escalofros y otros el agua de mantenimiento puede ser incrementada dos a tres veces su valor basal Electrolitos de mantenimiento son calculados en funcin a kcal gastadas. Na+ 2-4 mmol/100kcal/da y 2-3 mmol/100kcal/da

 La excesiva administracin

de fluidos puede producir rpidamente sobrecarga en el nio pequeo. Por eso la administracin de fluidos debe ser medida y totalizada. Y de ser posible debe hacerse con jeringa o por volumen controlado a travs de una bomba de infusin. Advanced cardiac life support. American heart association.

I. REPOSICIN DEL DFICIT

Reposicin de la totalidad del deficit probable en un tiempo relativamente corto. Todo paciente deshidratado severo ,ha perdido el 10% de su peso corporal o ms , el volumen mnimo a reponer ser :

100 ml / Kg
50ml / Kg 25ml / Kg 25ml / Kg

3 HORAS
1ra. Hora 2da. hora 3ra. hora

TRO se debe iniciar precozmente entre la primera y segunda hora de iniciada la terapia endovenosa

MANTENIMIENTO
II. REPOSICIN DE LAS PRDIDAS ANORMALES
Son las prdidas que tuvo el paciente en las 3 horas anteriores y las que continuar teniendo en las siguientes horas , y se reponen con :

VOL / VOL

III. REQUERIMIENTOS BASALES Agua :

Los primeros Los siguientes 10 Kg 10 Kg 100 ml / Kg 50 ml / kg 20 ml / Kg

c / Kg por encima de 20 Kg

Na+ = 2 4 mmol / Kg / dia K+

= 2 3 mmol / Kg /dia

VOLUMEN DE H20 / 24 hr EN NIOS DH LEVE DH MODERADA DH SEVERA

< 1 ao

150 - 160 ml/Kg 160 - 170 ml/Kg 180 - 200 ml/Kg

REQUERIMIENTO NORMAL

100 - 150 ml / Kg

VOLUMEN DE H20 / 24 hr EN NIOS DH LEVE DH MODERADA DH SEVERA

* REQUERIMIENTO NORMAL

> 1ao

2000 - 2500 ml / m2 SC 2500 - 3000 ml / m2 SC 3000 - 3500 ml / m2 SC

1500 - 2000 ml / m2 SC

MODO DE ADMINISTRACIN
Deshidratacin Moderada : 50% 50% 8 horas 16 horas

Deshidratacin Severa

20% 30% 50%

2 horas 6 horas 16 horas

HIDRATACIN ENDOVENOSA RPIDA (CHOQUE)

TIPOS DE SOLUCIN USADAS:
Solucin

Polielectroltica.

Solucin Lactato de Ringer. Solucin Salina Fisiolgica. Dextrosa con electrolitos.

Na+
Canal inico

Na+

+
3Na+
ATPasa

K+

aa, solutos no ionizables

carrier

2K+
aquaporina

H2O

Regreso a la normalidad hemodinmica

Disminucin de la FC (<130 lat/min con

mejora de otros signos fisiolgicos) Aumento de la Presin pulso (>20mmHg) Regreso al color normal de la piel Aumento de T de las extremidades Mejora del estado de conciencia Aumento de la Presin sistlica (>80 mmHg) Diuresis 1 2 ml/Kg/hora.

Bolos de fluidos
En volumen intravascular inadecuado
relacionado :
Prdida aguda de sangre Deshidratacin severa Desviacin del fluido extravascular.

Bolos de solucin cristaloide isotnica de

20ml/kg cada 20 minutos o menos. Puede ser necesario repetirlo varias veces.

Acceso intravascular
Debera ser en la vena ms grande con el
catter ms grande que pueda ser colocado. Cualquier acceso vascular es mejor que ninguno. El clnico debe usar el tamao de catter y la ubicacin con el que se sienta ms cmodo.

Acceso venoso en nios

Perifrica percutnea (dos intentos) Intrasea (menores 6 aos): hueso largo (tibia
proximal, fmur distal) Venodiseccin: safena en el tobillo Catter percutneo en vena femoral Catter percutneo en vena subclavia Catter percutneo en ven yugular interna Vena yugular interna.

En lo posible evitar el uso de venas femorales comunes en lactantes y nios

Acceso intraseo
Si no es posible acceder a un acceso
intravascular en los primeros minutos usar la va intrasea. Se puede administrar cristaloides, coloides, frmacos. Esta va se alcanza en segundo y es salvadora de vidas No EV en tres intentos, usar la IO

Nos queda claro entonces que el crecimiento, la estabilidad y la riqueza de un pas nunca estar del lado de los recursos naturales sino de los productos que se elaboren con ellos.