Consenso Latinoamericano de Hipertensin Arterial

Buenos Aires, 15-16 setiembre 2000

Argentina

Mxico Paraguay Per Venezuela Uruguay

C l a t H A

Brasil Chile Colombia

2000

Ecuador

Congreso Interamericano de Cardiologa Panam 2001

CLatHA

Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la HTA en Latinoamrica

Prev. % 28.1 26.8 22.8 28.7 26.5 30.5 22 33 32.4 Conoc. % 54 50 43 41 28 33.5 40 68 47 Trat. % 42 30 26.1 23 38 18.3 20 42 37 Control. % 14.3 10 8.2 6.7 22 7.8 10 11 8.5

Pas
Argentina Brasil Chile Ecuador Mxico Paraguay Per Uruguay Venezuela

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CLatHA

Causas de elevada prevalencia de HTA en Latinoamrica

Bajo nivel socioeconmico
Bajo nivel educacional Procesos de aculturacin Diversa influencia de la etnia

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Hipertensin Arterial: definicin ampliada

CLatHA

Enfermedad controlable, de etiologa mltiple, caracterizada por la elevacin de la presin arterial, que reduce la calidad y expectativa de vida Como el valor de presin arterial se asocia en forma lineal y continua con el riesgo cardiovascular, el umbral diagnsticoteraputico es arbitrario y est basado en una relacin costobeneficio que podr variar en distintas poblaciones El riesgo global es mayor si la hipertensin se asocia con otros factores de riesgo o enfermedades, y esta asociacin es muy frecuente Este padecimiento tiene gran repercusin tanto para el individuo como para la salud pblica
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Clasificacin de la Presin Arterial

(adultos 18 aos)
Sistlica
CLatHA

Categora

Diastlica

Optima
Normal

<120
<130

<80
<85

Limtrofe
Hipertensin Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 HTA sistlica aislada

130-139
140-159 160-179 180 140

85-89
90-99 100-109 110 <90

Sin tomar drogas antihipertensivas y sin enfermedad aguda. Cuando las presiones sistlica y diastlica califican en categoras diferentes, se debe elegir la ms alta. Basados en el promedio de dos o ms lecturas obtenidas en dos o ms visitas luego del examen inicial. J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2

Estratificacin de Riesgo
CLatHA

asocia

Sin FR ??

PA
PA limtrofe

Con FR sin DOB sin ECVC Bajo, pero > normal

Diabetes y/o DOB y/o ECVC Alto

Nivel 1
Nivel 2 Nivel 3

Bajo, pero > normal

Intermedio Alto

Intermedio
Intermedio Alto

Alto
Muy alto Muy alto

FR: factores de riesgo mayores; DOB: dao de rganos blanco; ECVC: enfermedades cardiovasculares clnicas. Riesgo de enf. coronaria a 10 aos: bajo <10%, intermedio 10-19%, alto 20-29%, muy alto > 30%
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Uso de automediciones de presin arterial

(recomendadas)
CLatHA

Ventajas Permiten detectar (sospechar) HT o efecto por bata blanca Evalan la respuesta al tratamiento Son educativas y mejoran la adhesin al tratamiento De bajo costo, reproducibles, y con valor pronstico

Desventajas potenciales Error en la medicin o en la interpretacin Riesgo de automedicacin Control compulsivo (presuromana) Precauciones: Deben utilizarse por prescripcin, y con instrucciones Instruir en la tcnica y verificar equipos (promover cursos) PA domiciliaria normal (promedio): <130/80 mmHg
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Estudios iniciales en el hipertenso

CLatHA

Hemoglobina y hematocrito Examen de orina completo, con sedimento Kalemia

Glucosa en ayunas, creatinina y cido rico

Colesterol total, HDL, y triglicridos

ECG en reposo

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CLatHA

Estudios Ampliados

Ecocardiograma Bidimensional

Microalbuminuria

Ecografa doppler de cartidas

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Indicadores de sospecha de HTA 2aria

CLatHA

Hipertensin nivel 3 o HT resistente Hipertensin que se inicia antes 20 o despus 55 aos Agravamiento de hipertensin previamente controlada Hematuria , proteinuria, aumento de creatinina Soplos abdominales Enf. vascular ateroesclertica generalizada Hipokalemia no explicable

Crisis de HTA con: palpitaciones, sudoracin y cefaleas

Ronquido + somnolencia diurna + sobrepeso
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CLatHA

Frecuencia recomendada de controles* segn nivel de presin arterial

Categora de presin arterial
Optima y normal

Pacientes sin tratamiento

c/ 2 aos

Pacientes tratados
c/ 4 - 6 meses

Limtrofe
Hipertensin nivel 1 Hipertensin nivel 2 Hipertensin nivel 3

c/ ao

c/ 3 - 5 meses
c/ 2 meses c/ mes c/ 7 15 das

* Visitas programadas en consultorio

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Objetivos
CLatHA

Disminuir la incidencia de hipertensin arterial esencial

Reducir los factores de riesgo relacionados con el desarrollo

de la hipertensin arterial primaria

Reducir los factores de riesgo cardiovascular adicionales Prevenir el aumento de la presin arterial con la edad Aumentar el reconocimiento de la presin arterial limtrofe Mejorar las condiciones de vida de las poblaciones ms

necesitadas
Reforzar los programas de ayuda comunitaria
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Medidas Poblacionales I
CLatHA

Educacin para la poblacin: Medios de comunicacin Escuelas Industria alimentaria: Etiquetamiento obligatorio Control de calidad Expendedores de alimentos: Normativas de los organismos correspondientes sobre la alimentacin saludable Inclusiones en menes de dietas saludables (informacin sobre caloras y composicin)
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Medidas Poblacionales II
CLatHA

Educacin para incentivar la actividad fsica: Campaas masivas Educacin y apoyo para los profesionales de la salud: Cursos, seminarios, mesas de trabajo y discusin sobre prevencin primaria Medicin obligatoria de PA en todas las consultas mdicas

Educacin para el paciente hipertenso:

Concientizacin Influir sobre el entorno familiar y social
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Medidas de reconocida eficacia I

CLatHA

Control del peso corporal IMC entre 18-25 Kg/m2 Permetro cintura: hasta 99 cm (h) y 84 cm (m) Dieta adecuada Reduccin del consumo de sodio Dietas hiposdicas: 6 gr de sal / da

Aumento del consumo de potasio

en alimentos: 90 mmol/da
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Medidas de reconocida eficacia II

CLatHA

Actividad fsica aerbica peridica VO2 entre 40-60% del mximo terico

Caminatas sostenidas 45 3 veces por semana

Supresin del tabaquismo Disminucin de la ingesta de alcohol

30 ml etanol / da (mujeres y personas delgadas 50 % menos):

720 ml cerveza, 300 ml vino

60 ml bebidas blancas
NO PROMOVER EL CONSUMO DE ALCOHOL
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CLatHA

Medidas de utilidad no suficientemente probada

Suplementos de calcio y magnesio

Supresin de cafena
Micronutrientes (minerales, vit B, betacarotenos, folatos,

l-arginina, vit C, vit E)

Manejo del estrs, relajacin muscular y retroalimentacin biolgica.

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CLatHA

Identificacin de individuos en alto riesgo de desarrollar HTA esencial

Sedentarismo
Excesivo consumo de alcohol Bajo peso al nacer

Hijos de hipertensos
Hijos de obesos, fumadores o alcohlicos Edad 50 aos Presin arterial limtrofe Sobrepeso u obesidad Ingesta excesiva de sodio Alteraciones plurimetablicas

Taquicardia en reposo (ms de 85 lpm)

Etnia negra Bajo nivel socioeconmico

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Recomendaciones
CLatHA

Desarrollar programas de deteccin de hipertensin arterial

Medicin de presin arterial obligatoria en toda consulta mdica

Controles peridicos en poblaciones de alto riesgo (2 x ao)

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CLatHA

Tratamiento Farmacolgico: consideraciones generales

Objetivo: Reducir la morbimortalidad cardiovascular

Meta: PA < 140/90 mm Hg (en todo adulto mayor de 18 aos), alcanzada en forma lenta y progresiva
Se enfatiza la necesidad del control de la presin arterial y el uso adecuado de los frmacos Tratamiento del hipertenso y prevencin de su familia
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CLatHA

(individualizar, segn las siguientes alternativas)

Diurticos Beta-bloqueantes Alfa-bloqueantes Drogas de accin central Calcioantagonistas Inhibidores de la enzima convertidora de A

Primera instancia teraputica

Antagonistas receptores AT-1 AngiotensinaII

Asociaciones fijas en baja dosis
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CLatHA

Combinaciones preferidas
BB + Diurticos

IECA ARAII + Diurticos BB + CA IECA + CA

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Tratamiento Individualizado
CLatHA

Condicin
Diabetes tipo 2 Coronariopata

Preferencia IECA; ARAII Beta bloq.

Contraindicacin

Insuf. Cardaca
Taquicardia Insuf. Renal Broncoespasmo Embarazo H. B. Prstata

IECA; Diurticos; BB
Beta bloq. Diurtico; IECA; ARAII Ahorr. K Beta bloq. Alfametildopa Alfa-bloqueantes
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IECA, ARAII

CLatHA

ADVERTENCIA !

Con el uso de IECA o ARAII en mujeres en edad frtil

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Segunda y sucesivas instancias

CLatHA

AGREGAR DROGA

CAMBIAR DROGA

AUMENTAR DOSIS

Evaluar causas de no respuesta Cambiar droga en presencia de efectos adversos, escaso efecto antihipertensivo o rechazo por el paciente Ante insuficiente respuesta a diurticos se sugiere agregar una droga complementaria
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Paciente en alto riesgo

CLatHA

Reforzar indicacin cambios en el estilo de vida y

cumplimiento del tratamiento farmacolgico Se puede comenzar con monoterapia, aunque generalmente son necesarias 2 ms drogas Se sugiere un control ms frecuente y, de ser necesario, una titulacin de dosis ms rpida

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Tratamientos Concomitantes
CLatHA

Aspirina

- Indicada en pacientes con PA bien controlada, particularmente hombres >50 aos o con disfuncin renal - Todo paciente en prevencin 2aria.

Dislipidemia, hiperuricemia y diabetes, sern tratadas de acuerdo a sus respectivas normativas

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Manejo prctico del tratamiento del paciente hipertenso

CLatHA

Confirmar diagnstico de hipertensin arterial y estratificar riesgo

Indicar cambios al estilo de vida

Riesgo bajo o intermedio PA < 140/90 mm Hg Control peridico PA > 140/90 mm Hg luego de 1 6 meses Agregar tratamiento farmacolgico

Riesgo alto o muy alto

Tratamiento farmacolgico desde el inicio

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Diabetes : epidemiologa y diagnstico

CLatHA

Incidencia de diabetes en hipertensos: 28.1 % Diabetes tipo 1 + HTA: 10% al 30% Diabetes tipo 2 + HTA: 30% al 50 % Gran proyeccin de crecimiento para el siglo XXI Diagnstico de HTA: por la elevada variabilidad de la PA (disautonoma) se recomienda: a) mayor nmero de registros de PA b) medicin en todas las posiciones (ortostatismo) c) mediciones en domicilio d) una evaluacin anual con MAPA

Diagnstico de diabetes: Sntomas de diabetes + glucemia al azar 200 mg/dl Glucemia plasmtica en ayunas 126 mg /dl (2 ocasiones) Glucemia plasmtica 200 mg/dl a 120 min (Curva TOG)
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Diabetes: prevencin de complicaciones

CLatHA

Lesiones microvasculares: Objetivos del tratamiento antihipertensivo Retinopata PAD < 70 mmHg Nefropata PA < 120 / 80 mmHg (OMS / ISH) Proteinuria > 1 g / 24 hs PA < 125 / 75 mmHg Lesiones macrovasculares: ECV: HTA + diabetes duplican el riesgo ACV: HTA + diabetes aumenta de 2 a 6 veces el riesgo Arteriopata perifrica: PAS, predictor independiente de amputacin Tratamiento: Objetivo: Normalizacin permanente de la PA y glucemia Drogas recomendadas: IECA, bloqueantes clcicos o diurticos, bloqueantes alfa, beta, o cualquier otra droga que logre una reduccin efectiva de la PA. ARAII proteccin ms all del control de la PA.
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Hipertensin arterial en el adulto mayor

(persona mayor de 65 aos)
CLatHA

Prevalencia: 60 % de personas mayores de 65 aos (Uruguay) Clasificacin: JNC y OMS / ISH. HTA: PA > 140/90 mmHg Elevada prevalencia de HTA sistlica aislada. PA sistlica y presin de pulso (PP > 65 mmHg): predictor de morbimortalidad Diagnstico: medir PA en las tres posiciones, descartar hipotensin ortosttica y pseudohipertensin (maniobra de Osler como ayuda diagnstica) MAPA: evala descenso nocturno y fenmeno de alerta Hipertensin primaria: ms frecuente HTA secundaria (renovascular o hiperaldosteronismo) Sospecha: inicio de la HTA > 60 aos o resistente al tratamiento Descartar enfermedad carotdea
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Tratamiento de la HTA en el adulto mayor

CLatHA

Beneficio del tratamiento de la HTA en el adulto mayor Valor ideal: < 140 / 90 mmHg Valor aceptable: Lo ms bajo tolerable, con calidad de vida Controversia en pacientes > 80 aos: Estudio en curso HYVET Tratamiento No Farmacolgico: Intensificar las caminatas

TratamientoFarmacolgico: considerar los trastornos ms frecuentes asociados en el adulto mayor (comorbilidades) a) Inicio lento y progresivo b) Dosis bajas, con ajustes cada 4 6 semanas c) Monitorizar efectos adversos e interacciones medicamentosas
Drogas: Diurticos y Bloqueantes clcicos. IECA y ARAII. Alfa bloqueantes en HTA + hipertrofia de prstata (hip. ortosttica). Nunca indicar nifedipina sublingual. Indicar agentes con vida media prolongada.
J of Hypertens (esp) 2001, vol 6, No 2