!Que dolor!

Roger van der Weyden. Pintor Belga.El descendimiento de la Cruz

Tema: Dolor.
Temticas: Historia, concepto, fisiopatologa, clasificacin, instrumentos para medirlo. Objetivo: Desarrollar conocimientos y habilidades bsicas sobre la fisiopatologa, clasificacin e instrumentos de medicin, que les permita evaluar el dolor como mxima expresin de sufrimiento humano.
Duracin: 50 minutos. PROFESOR: DR. ORLANDO RAFAEL EXPSITO REYES.

El dolor a lo largo de la historia.

No discrimina por razas ni civilizaciones. La entrada de espritus de la muerte. M T China provocado por el desequilibrio entre el yin y el yang. Alejandra, el cerebro centro de las sensaciones, del intelecto y el origen de la mdula espinal y los nervios. Galeno disecciones anatmicas. Reafirm los planteamientos de Erasistrato 310 280 a C

 Leonardo da Vinci (1452- 1519)relacion el dolor con la sensibilidad tctil y su transmisin por nervios. 1596 Descartes, un mecanismo de defensa, que adverta del mal y tratarlo era una interferencia y un problema para el diagnstico. Siglo XVII, signo de gran utilidad. Principio del siglo XIX, comienza a bifurcarse la relacin entre religin y enfermedad

 Siglo XX, se descarta la existencia de un centro de dolor. Edward Douglas Adrian, recibe el premio Nobel 1932, el impulso nervioso y la respuesta de un estimulo doloroso son diferentes al de otro estmulo. Gasser y Erlanger 1944, diferencias entre las dimetro de las fibras y la velocidad de transmisin del impulso.

 El dolor como enfermedad y no como sntoma, reuniendo as aspectos, fisiolgicos, cognitivos y sociales. Bonica 1961. Melzack y Wall, desarrollan la teora del control de la puerta. 1965. Dolor fiel acompaante del hombre sigue formando parte de su historia vital, sin conseguir desterrarlo definitivamante.

Concepto
Es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesin tisular o expresada como si sta existiera. La ciencia que estudia el dolor se llama Algologa.

Concepto

una experiencia emocional y sensorial desagradable, asociada a una lesin tisular presente o potencial, o que se describe en trminos de dicha lesin. Merskey 1979

Propuesta actual
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin presente o potencial o descrita en trminos de la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su causa o manifestaciones, una enfermedad por si misma.

Fisiopatologa del dolor

Seal de alarma que desencadena una serie de mecanismos cuyo objetivo es evitar o limitar los daos y hacer frente al estrs. Para ello, el organismo dispone de los siguientes elementos:

Detectores de la seal nociva:

Nociceptores.

Nociceptores

Mecanismos ultrarrpidos de proteccin (reflejos):

una reaccin de retirada. una contractura de la musculatura que bloquea la articulacin si se ha producido una lesin articular.

Mecanismos de alerta general (estrs),

Activacin de los centros de alerta presentes en el tronco cerebral; ello se traduce en un aumento de la vigilancia y de las respuestas cardiovasculares, respiratorias y hormonales que preparan al organismo a hacer frente a la amenaza (mediante la huida o la lucha).

Mecanismos de localizacin
Consciente e inconsciente de la lesin, a nivel del cerebro; la localizacin es precisa si la lesin se produce en la piel y difusa o incluso deslocalizada si la lesin afecta un tejido profundo.

Mecanismos comportamentales
Activacin de centros especializados en el cerebro, aumenta la agresividad y pueden producirse manifestaciones de clera; estas pulsiones tienen como objetivo movilizar la atencin del sujeto e iniciar los comportamientos de huida o lucha para preservar la integridad corporal.

Mecanismos de analgesia endgenos:

En ciertas circunstancias estos mecanismos permiten hacer frente a la amenaza a pesar de que se hayan sufrido graves heridas.

'El bombardeo de Guernica de Picasso. 26 de Abril de 1937.

La fisiopatologa del dolor tiene cuatro componentes que son:

Transduccin: Proceso por el cual el estmulo nocivo perifrico se transforma en un estmulo elctrico.

Transmisin: Propagacin del impulso nervioso hasta los niveles sensoriales del SNC

Los cuatro procesos fisiolgicos en el dolor

Modulacin: Capacidad que tienen lo sistemas analgsicos endgenos de modificar la transmisin del impulso nervioso, fundamentalmente inhibicin en las astas dorsales de la mdula, pero aparentemente tambin a otros niveles.

Percepcin: Proceso final en que los tres primeros, interactuando con una serie de otros fenmenos individuales, crean la experiencia subjetiva y emocional denominada dolor.

Figura 1. Representacin

esquemtica de los fenmenos del proceso nociceptivo: transduccin, transmisin, percepcin y modulacin. Modificada de Ferrante, referencia 3

Mecanismos moleculares de la nocicepcin

Nociceptores terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas primarias, con sus cuerpos neuronales en los ganglios raqudeos. Hay tres grandes clases de nociceptores:
Trmicos, Mecnicos Y Polimodales.

LOCALIZACIN
Piel. Vsceras. Vasos sanguneos. Msculo. Fascias. Tejido conectivo. Periostio. Meninges.

Tipos de nociceptores
Fibras A delta: Las fibras A se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta. Las fibras A delta son fibras mielnicas con velocidad de conduccin alta, solo responden a estmulos mecnicos.

Fibras C
Fibras nerviosas de conduccin lenta. Son estructuras amielnicas, que responden a estmulos trmicos, mecnicos y qumicos, son llamadas nociceptores-C polimodales. De conduccin lenta.

Se calcula que existen alrededor de 200 fibras tipo C por centmetro cuadrado de piel.

Fenmeno de los dos dolores

Los nociceptores trmicos, mecnicos y polimodales estn distribuidos por la piel y los tejidos profundos, y normalmente se activan de manera simultnea. Por esta razn, cuando recibimos un estmulo nociceptivo (por ejemplo, al golpearnos un pie), recibimos primero un dolor agudo, seguido despus de una pausa por un segundo dolor ms persistente, intenso y sordo.

Caractersticas del dolor

Localizacin: Dolor de cabeza (cefalea), dolor torcico, dolor abdominal... Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Clico, etc. Duracin: El tiempo desde su aparicin, desde cundo. Periodicidad: El de la lcera gastroduodenal,... Frecuencia: Es el nmero de veces que ha ocurrido el dolor de similares caractersticas.

 Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar. Irradiacin: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localizacin original hasta otro lugar. Sntomas acompaantes: Como nuseas, vmitos, diarrea, fiebre, temblor... Signos acompaantes: Sudoracin, palidez, escalofros, trastornos neurolgicos...

 Factores agravantes: Son los factores que aumentan el dolor por ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos... y otros factores a los que atribuye el paciente. Factores atenuantes: Son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso, posiciones corporales. Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor

Escalas de dolor Subjetivas: unidimencionales y multidimencionales. Objetivas:

Escalas unidimensionales
a) Escala verbal simple: dolor ausente, moderado, intenso, intolerable. b) Escalas numricas: de 0 a 10. c) Escala analgica visual. d) Escala de expresin facial.

FIGURA 4. Escala de dibujosfaciales(1). A B C DE F

FIGURA 5. Escala de las nueve caras.

Escalas multidimensionales

La ms conocida, el cuestionario de McGill.

De Magdalena Carmen Frida Khalo Caldern

Factores que modulan el dolor

Personalidad: Estado de nimo, expectativas de la persona, que producen control de impulsos, ansiedad, miedo, enfado, frustracin. Momento o situacin de la vida en la que se produce el dolor. Relacin con otras personas, como familiares, amigos y compaeros de trabajo. Sexo y edad. Nivel cognitivo. Dolores previos y aprendizaje de experiencias previas. Nivel intelectual, cultura y educacin.

Segn el tiempo de evolucin

Dolor crnico: Es el dolor que dura ms de tres meses, como el dolor oncolgico. Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe.

Segn la fisiologa del dolor

Dolor nociceptivo: Producido por una estimulacin de los nociceptores, , provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a travs de las vas ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensacin dolorosa. Por ejemplo un pinchazo. Dolor neuroptico: Producido por una lesin directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estmulos mnimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.

Segn la localizacin del dolor

Dolor somtico: Est producido por la activacin de los nocireptores de la piel, hueso y partes blandas. Dolor visceral: Est ocasionado por la activacin de nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de vsceras plvicas, abdominales o torcicas. Se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas.

Pintura por Joe Maniscalco

 Neurotransmisores de los nociceptores

Glutamato Neuropptidos

Bioqumica de la nocicepcin Alodinia e Hiperalgesia

Sensibilizacin perifrica Sensibilizacin central

Vas del dolor y elaboracin de la sensacin dolorosa

Asta posterior de la mdula espinal y su organizacin Vas espinales del dolor
El tracto espinotalmico (STT) Los haces SPA (haz espinoparabraquial amigdalino) y SPH (haz espinoparabraquial hipotalmico)

Integracin de los aspectos sensorial y afectivo del dolor

Bibliografa
Mir , J. ; :Dolor crnico: un problema de salud pblica tambin entre los mas jvenes?. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);7 :301 - 303 Braas Garza, P. ; Repolles Pro, M. ; :Sensibilidad, resistencia y expresin del dolor: relacin con la socializacin del dolor. Rev Soc Esp Dolor 17 (2010);7 :304 - 311 Glvez Mateos , R. ; :Luces y sombras del dolor neuroptico. El peor dolor?. Rev Soc Esp Dolor 16 (2009);8 :419 - 420
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Bibliografa
Ibarra , E .Una Nueva Definicin de Dolor. Un Imperativo de Nuestros Das. Rev Soc Esp Dolor 13 (2006);2 :65 - 72 disponible en: http:// revista.sedolor.es/articulo F. Puebla Daz. Oncologa, 2005; 28 (3):139-143 disponible en: http://scielo.isciii.es/ Lpez F A; Iturralde G D; Clerencia S M; Ortiz de L J G. Dolor en: Tratado de geriatra para residentes. Capitulo 71. disponible en: http://www.sld.cu/galerias/dolor_1.pdf