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C IRROSIS H EPTICA

I NTRODUCCIN

I NTRODUCCIN

Es una entidad antomo-clnica crnica expresada por una desorganizacin difusa de la estructura heptica normal por ndulos regenerativos que estn rodeados de tejido fibroso.

I NTRODUCCIN

Condiciona a una reduccin de la masa funcional heptica y una alteracin de la vascularizacin intraheptica y por ende a las complicaciones que se puedan presentar.

I NTRODUCCIN

Hay que tener en cuenta que la cirrosis heptica es un factor predisponente para el desarrollo de carcinoma hepatocelular, con un riesgo del 20% a los 5 aos de seguimiento.

E PIDEMIOLOGA

OCCIDENTE

Tercera causa de muerte entre personas de 45 a 65 aos de edad. (Luego de CA y Cardiopatias) Abuso crnico del alcohol

ASIA Y AFRICA

Hepatitis B

E TIOLOGA

E TIOLOGA
A.

INFECCIOSAS

Hepatitis virales B, C y D Esquistosomiasis Brucelosis Toxoplasmosis CMV y EBV Equinococosis

E TIOLOGA
B.

METABOLICAS

Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Porfiria cutnea tarda. Enfermedad de Gaucher. Otras: Galactosemia, Tirosinemia, Mucoviscidosis, Abetalipoproteinemia.

E TIOLOGA
C.

FARMACOS, DROGAS Y TOXINAS


Alcohol Amiodarona Arsenicales Anticonceptivos orales (Budd-Chiari) Alcaloides de pirrolizidina y antineoplasicos.

E TIOLOGA
D.

ALTERACIONES EN LA ARQUITECTURA HEPATO-BILIAR Primarias


Cirrosis biliar primaria. Colangitis esclerosante primaria. Atresia biliar.

Secundarias

Litiasis, Estenosis benignas y malignas de la va biliar Colangitis secundarias.

E TIOLOGA

E.

ALTERACIONES EN EL RETORNO VENOSO


Insuficiencia cardiaca congestiva. Pericarditis constrictiva. Sndrome de Budd-Chiari. Enfermedad veno-oclusiva.

E TIOLOGA

E.

MISCELANEAS

Esteatohepatitis no alcohlica By-pass intestinal CRIPTOGENICA Malnutricin Cirrosis infantil de la India.

F ISIOPATOGENIA

F ISIOPATOGENIA

Bsicamente ocurren tres alteraciones:


1. 2. 3.

Necrosis

Ndulos de regeneracin
Fibrosis

F ISIOPATOGENIA

EL HIGADO PUEDE LESIONARSE DE 3 MANERAS


1. 2.

Aguda y grave (necrosis submasiva con hepatitis) Moderadamente a lo largo de meses o aos (como en la obstruccin del tracto biliar y en la hepatitis activa crnica) Escasamente pero de manera continua (como en el abuso del alcohol).

3.

F ISIOPATOGENIA

La progresin de la fibrosis a cirrosis y la morfologa de la cirrosis dependen de la extensin de la lesin, la presencia de un dao continuado y la respuesta del hgado a la agresin.

F ORMACIN

DE

N DULOS

Los ndulos son placas de clulas hepticas con dos a cuatro clulas de espesor y vnulas distribuidas de manera dispersa. Las alteraciones histolgicas en la cirrosis afectan generalmente a todo el hgado. La fibrosis extensa, incluso con ndulos en regeneracin, es generalmente irreversible; no as en la fibrosis de animales de experimentacin. En humanos la lesin cirrtica es permanente; la regeneracin nodular es un intento de reparacin.

F IBROSIS

Fibrosis no es sinnimo de cirrosis, la cual incluye formacin de ndulos y cicatrizacin suficiente para causar un deterioro de la funcin heptica.
La transformacin nodular parcial o hiperplasia regenerativa nodular (es decir, ndulos sin fibrosis) y la fibrosis heptica congnita (es decir, fibrosis generalizada sin ndulos regenerativos) no son verdaderas cirrosis.

F ISIOPATOGENIA

Necrosis del Hepatocito


Activacin de citocinas inflamatorias Activacin de fibroblastos

Se deposita colgeno de los tipos I y III en el lobulillo creando tabiques fibrosos finos o anchos.

C LASIFICACIN A NATOMOPATOLOGICA

M ICRONODULAR

Se caracteriza por ndulos uniformemente pequeos (<3 mm de dimetro) y bandas regulares de tejido conjuntivo.
Los ndulos carecen tpicamente de la organizacin portal; las vnulas hepticas terminales (centrales) y los tractos portales son difciles de identificar. Es la cirrosis atrfica de Laennec.

C LASIFICACIN A NATOMOPATOLOGICA

M ACRONODULAR

Se caracteriza por ndulos de tamao variable (3 mm a 5 cm de dimetro) y tienen algo de la estructura lobulillar normal (tractos portales, vnulas hepticas terminales). Es la cirrosis posthepattica.

C LASIFICACIN A NATOMOPATOLOGICA

M ACRONODULAR

Anchas bandas fibrosas de espesor variable rodean los ndulos grandes. El colapso de la arquitectura heptica normal est sugerido por la concentracin de tractos portales dentro de las cicatrices fibrosas.

C LASIFICACIN A NATOMOPATOLOGICA

M IXTA

Combina elementos de las cirrosis micronodular y macronodular.


La regeneracin en la cirrosis micronodular puede conducir a la cirrosis macronodular o a la cirrosis mixta. La conversin de una cirrosis micronodular en macronodular puede durar 2 aos.

H ISTOLOGA

A NATOMA PATOLGICA
Cirrosis Hepatica Dao primario

Esteatosis Hepatica

M ANIFESTACIONES C LNICAS

C LASIFICACIN C LNICA

Compensada
No se han desarrollado ninguna de las complicaciones mayores. Puede ser asintomtica o cursar con sntomas inespecficos.

Descompensada
Aparece la sintomatologa del desarrollo de la enfermedad, as como complicaciones mayores.

M ANIFESTACIONES C LNICAS
S NTOMAS G ENERALES
Astenia Anorexia Perdida de peso Fiebre Ictericia

M ANIFESTACIONES C LNICAS
S IGNOS C UTNEOS
Telangiectasias Eritema palmar Alteraciones ungueales

Piel seca y atrfica


Hipertrofia parotdea Contractura de Dupuytren Circulacin colateral abdominal

M ANIFESTACIONES C LNICAS
G ASTROINTESTINALES
Anorexia Nausea Flatulencia

Dolor abdominal difuso Hepatoesplenomegalia

M ANIFESTACIONES C LNICAS
A LTERACIONES
ENDOCRINOLGICAS

Atrofia testicular Disminucin de la libido Ginecomastia Disminucin del vello axilar y pbico Trastornos del ciclo menstrual

M ANIFESTACIONES C LNICAS
D ISCRASIAS S ANGUINEAS
Petequias Equimosis Hematomas

Epistaxis
Gingivorragias

M ANIFESTACIONES C LNICAS
I NFECCIONES

IVU

Peritonitis Bacteriana Espontnea Bacteremia Espontnea


Empiema espontneo

C LASIFICACIN DE LA D ISFUNCIN H EPTICA


CHILD-TURCOTTE-PUGH
Pts 1 2 3 Bilirrubinas 2.5mg/dl 2.5-3 mg/dl 3mg/dl Albmina 3.5 g/l 2.5-3.5 g/l 2.5g/l TP 4 seg 4-6 seg 6 seg Ascitis Grado I Grado II Grado III Encefalopata Ausente Grado I y II Grado III y IV

A Menos de 6 puntos

B De 7-9 puntos

C Ms de 10 puntos

D IAGNSTICO

A LTERACIONES

ANALTICAS

Anemia

Hipoalbuminemia Hipocolesterolemia Hiperglucemia Hiperazoemia Hiponatremia

Leucopenia
Trombocitopenia
Deficit de factores de coagulacin

Hipertransaminasemia

Hiperbilirrubinemia

Hiperpotasemia

D IAGNSTICO POR G ABINETE

Las gammagrafas isotpicas con azufre coloidal y tecnecio 99m muestran una captacin heptica irregular y un aumento de captacin en el bazo y la mdula sea. La eco-grafa puede revelar anomalas de la textura sugestivas de cirrosis y detectar rasgos de hipertensin portal: dilatacin u obstruccin de la vena porta o las venas esplnicas y la presencia de varices esofgicas.

D IAGNSTICO POR G ABINETE

La ecografa Doppler puede demostrar el flujo sanguneo portal.

La TC evala mejor el tamao y la textura del hgado y, en la hemocromatosis, la densidad.

T RATAMIENTO

C IRROSIS

COMPENSADA

OBJETIVO

Tratar causa subyacente


Evitar complicaciones

MEDIDAS GENERALES

Nutricionales Eliminacin de txicos (Alcohol etc.)

D ISMINUIR S NTESIS DE C OLGENO

CORTICOESTEROIDES: Reducen los niveles de ARNm del procolgeno y tienen accin antiinflamatoria PENICILAMINA: Interfiere en la formacin de enlaces cruzados del colgeno

Evitar uso crnico

COLCHICINA: Inhibe la polimerizacin de los microtbulos de colgeno.


INTERFERON GAMMA 2-OXIGLUTARATO

C OMPLICACIONES Y SU T RATAMIENTO

V RICES

ESOFGICAS

A SCITIS

A SCITIS

I. II. III. IV. V.

Pacientes compensados 30% en 5 aos Con ascitis, sobrevida a un ao 50% Compensados sin ascitis, sobrevida a un ao 90% El tratamiento de la ascitis no mejora significativamente la sobrevida El tratamiento es importante porque no hay peritonitis bacteriana espontnea sin ascitis.

A SCITIS
C LASIFICACIN

ASCITIS GRADO 1

Ascitis leve que solo es detectable por examen de ultrasonido

K. Moore, F Wong, P. Gines. Hepatology, Julio 2005;38:258-66

A SCITIS
C LASIFICACIN

ASCITIS GRADO 2

Ascitis moderada manifestada por moderada distensin simtrica del abdomen

K. Moore, F Wong, P. Gines. Hepatology, Julio 2005;38:258-66

A SCITIS
C LASIFICACIN
ASCITIS GRADO 3

Gran volumen con marcada distensin abdominal

K. Moore, F Wong, P. Gines. Hepatology, Julio 2005;38:258-66

A SCITIS
M EDIDAS
GENERALES

Tx. Diurtico oral y no IV. Evitar AINES Profilaxis antibitica en controversia

Protenas en liquido asctico 1.5g/dl + CTP 9 o BT 3mg/dl, Cr srica 1.2, BUN 25, Na srico 130.

Norfloxacino 7%

VS

no Px. 61% de PBE.

Ascitis

Restriccin de sodio
1.5-2 g de Na/da / 5.2 gr de Sal Ascitis no controlada

Tratamiento diurtico
Espironolactona 100-400 mg/da Furosemida 40-160 mg/da Ascitis no controlada o complicaciones de diurticos

Ascitis Refractaria

Primera linea
Alb + Para

Segunda linea
TIPS

Tercera linea
Deriv. P/V

En investigacin
Vasoconstrictores Para+Vasoconstic.

Wongcharatrawee S, Garca-Tsao G. Clin Liver Dis 5:833-850, 2006

ASCITIS GRADO 3

PARACENTESIS TOTAL
< 5 litros

(No paracentesis parciales)

> 5 litros

Expansores sintticos (8 g/L de ascitis)

Albmina (8 g/L de ascitis)

Dieta hiposdica (<80mEq/da) Tratamiento diurtico Contraindicaciones relativas de la paracentesis - Coagulopata: Protrombina < 40% y/o plaquetas < 40.000 - Peritonitis bacteriana espontnea

A SCITIS
A NLISIS
PRUEBAS DE RUTINA

DE

L IQUIDO P ERITONEAL

Conteo de clulas Diagnostico de PBE: 250 PMN Gradiente Albmina suero-ascitis. Basado en el balance oncticohidrosttico.

ALBUMINA SRICA ALBUMINA ASCTICA >1.1 g/dl = Hipertensin portal, 95% de certeza. <1.1 g/dl = Enfermedad peritoneo, no hipertensin portal.

Diseases of Liver, 7 ed. Leon Shiff and Eugene Shiff. 2000.

ASCITIS REFRACTARIA
Falta de respuesta a : Esp 400mg/da + Fur 160 mg/da o complicaciones con dosis menores PARACENTESIS TOTAL MS ALBMINA ( 8 g/L)

Dieta hiposdica (<80mEq/da) Tratamiento diurtico si sodio urinario > 30mEq/da Recidiva de la ascitis
Indicaciones Recidiva muy frecuente Ascitis tabicada Contraindicaciones Child Pugh >13 Encefalopata crnica

Paracentesis repetidas ms albmina

TIPS

A SCITIS
T ERAPIA

BAJO INVESTIGACIN

Clonidina (alfa 2 agonista)


Menor recada Menor necesidad de paracentesis, espironolactona y furosemida

Antagonistas del receptos V2 de AVP

Satavaptan

Aumento del volumen urinario Sin deplecin del sodio

P ERITONITIS B ACTERIANA E SPONTANEA

P ERITONITIS

BACTERIANA ESPONTNEA

Es la infeccin del lquido asctico que se produce en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal.

Navasa M et al. Gastroenterol Hepatol 2001;24:37-46

P ERITONITIS

BACTERIANA ESPONTNEA

La mayora de los episodios de peritonitis bacteriana espontnea (PBE) son causados por bacterias Gramnegativas que estn normalmente presentes en la flora intestinal.

E. coli el ms frecuentemente aislado.

Navasa M et al. Gastroenterol Hepatol 2001;24:37-46

P ERITONITIS BACTERIANA
ESPONTANEA

10-20% de los pacientes hospitalizados con ascitis Mortalidad 10-20% Paracentesis diagnstica en

Cirrosis + ascitis+ hospitalizado

Cirrosis + ascitis + signos y sntomas compatibles


Cirrosis + ascitis+ falla renal o heptica

Diagnstico

250 PMN/ml Cultivo


30-50% germen no asilado

P ERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA T RATAMIENTO

Cefotaxima iv
Resolucin terica 90%, actualmente 60-70%

Ceftriaxona Amoxicilina-clavulanato
Misma efectividad que cefotaxima

Ampicilina-sulbactam Albmina
til en pacientes con riesgo de falla renal Disminuye la falla renal de 10 a 3%

Se une a endotoxinas, reduce citocinas y oxido ntrico.

S NDROME H EPATORRENAL

S INDROME H EPATORENAL
D EFINICIN

Y FISIOPATOLOGIA

Es una grave complicacin del paciente cirrtico en la cual se desarrolla insuficiencia renal.
Vasoconstriccin renal Diminucin del flujo efectivo renal

Vasodilatacin esplcnica

Aumento de creatinina srica 1.5mg/dl

Disminucin del filtrado glomerular

S INDROME H EPATORENAL
C LASIFICACIN
Tipo 1 Rpidamente progresivo. Aumento de hasta 100% de la creatinina inicial hasta mas de 2.5 Pacientes hospitalizados Supervivencia aproximada 2 semanas Tipo 2 Progresin lenta. Pacientes ambulatorios Supervivencia 6 meses.

SXHR D IAGNOSTICO
INSUFICIENCIA RENAL (creatinina srica >1,5 mg/dL)

Deshidratacin INSUFICIENCIA PRE-RENAL NECROSIS TUBULAR AGUDA Shock

Frmacos nefrotxicos

Clnica/ Exploracin

NEFROTOXICIDAD Proteinuria y/o hematuria NEFROPATA ORGNICA Ecografa renal anormal

Signos de infeccin INSUFICIENCIA RENAL INDUCIDA POR INFECCIN Persistencia de I renal tras resolucin de infeccin

Analtica

Ecografa renal

SNDROME HEPATORRENAL

E NCEFALOPATA

HEPTICA

E NCEFALOPATA

HEPTICA

Sindrome neuropsiquiatrico complejo caracterizado por alteraciones de la conciencia, la conducta y cambios en la personalidad con signos neurologico fluctualmtes. Puede ser aguda o cronica.

E NCEFALOPATA H EPTICA

Se presenta en 50-70% de los pacientes con

cirrosis
Alteracin potencialmente reversible Se presenta en enfermedades crnicas y agudas

del hgado

Berenguer. Gastroenterol y Hepatol. 2002.

E NCEFALOPATA H EPTICA
Origen multifactorial La

acumulacin del amonio se ha considerado como el factor de mayor importancia

Mal pronostico tanto en etiologa aguda

(Indicacin de trasplante), como crnica (CHILD-PUGH)

Katayama K. Ammonia metabol & hepatic encephal. Hepatology Res 2004.

E NCEFALOPATA H EPTICA

Es un sntoma neurolgico que consiste en

alteraciones de la conciencia, que deriva de insuficiencia heptica asociada con dao heptico severo, tal como hepatitis fulminante y cirrosis heptica como con anormalidades vasculares asociadas.

Katayama K. Ammonia metabol & hepatic encephal. Hepatology Res 2004.

E NCEFALOPATA H EPTICA C AUSAS - A MONIO


AMONIO

Neurotoxina mejor caracterizada


Es generado por mltiples reacciones

Glutaminasa Glutamato deshidrogenasa Ciclo de las purinas


Berenguer. Gastroenterol y Hepatol. 2002. Katayama K. Ammonia metabol & hepatic encephal. Hepatology Res 2004.

E NCEFALOPATA H EPTICA C AUSAS - A MONIO


AMONIO

Eliminado de la circulacin por:


Va de la glutamina sintetasa Va de la Carbamil fosfato sintetasa

Hgado

Ciclo de la urea
Berenguer. Gastroenterol y Hepatol. 2002.

E NCEFALOPATA H EPTICA C AUSAS

En cirrosis heptica hay reduccin de la destoxificacin del amonio por el hgado Actividad de la glutaminasa aumenta
Sntesis de glutamina y urea disminuidos

NH 4

NH 4

Katayama K. Ammonia metabol & hepatic encephal. Hepatology Res 2004.

E NCEFALOPATA H EPTICA C AUSAS


OTRAS TOXINAS

Mercaptanos Fenoles cidos grasos de cadena corta Falsos neurotransmisores

Katayama K. Ammonia metabol & hepatic encephal. Hepatology Res 2004.

F ISIOPATOLOGIA

Toxicos no son detoxificados por el higado ejemplo: amoniaco, mercaptanos,acidos grasos de cadena corta, fenol.
Aumento en la permeabilidad de la barrera hematoencefalica. Concentraciones altas de GABA (benzodiacepinas)

M ANIFESTACIONES

Alteracin de la atencin y del estado mental (transtornos de la memoria, confusion, estupor, coma)

Combinaciones variables de signos neurologicos (asterixis, rigidez, hiperreflexia, reflejo plantar en extencin, convulsiones)
Trazo EEG con ondas lentas trifasicas, simetricas y de alto voltaje

C LASIFICACIN DE E NCEFALOPATA H EPTICA

E NCEFALOPATA HEPTICA
T RATAMIENTO

E NCEFALOPATA HEPTICA
T RATAMIENTO

C ARCINOMA H EPATOCELULAR

C ARCINOMA H EPATOCELULAR

F IN !