MORBILIDAD MATERNA

INTRODUCCIN
La mortalidad materna ha sido considerada la punta del iceberg, queriendo significar esto que hay una amplia base del iceberg Morbilidad Materna (MoM) la cual permanece aun sin describir

POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?

Los casos de MoM se presentan en un mayor numero que los casos de muerte, permitiendo conclusiones ms validas acerca de los factores de riesgo y de la calidad de la atencin. Las lecciones aprendidas del manejo de los casos que sobrevivieron pueden ser usadas para evitar nuevos casos de muerte materna. Su estudio puede ser utilizado como una medida de evaluacin de la calidad de los programas de maternidad segura a nivel

POR QUE ES IMPORTANTE SU ANALISIS?

Permite la construccin de nuevos indicadores que facilitan la auditoria de la calidad por resultados: Razn de MoM = # casos MoM / Nacidos vivos ndice de Mortalidad = # MM / (# MoM + #

INCIDENCIA-PREVALENCIA EN ESTUDIOS DE MME

9 8 7 6 % 5 4 3 2 1 0
1.1 0.8 1.2 1.8 4.4 6.6 7.1 8.2 West Africa Surafrica Senegal India Benin Francia Canada Reino Unido Colombia Columnas 3D 10

0.07

metas de desarrollo del milenio propuesta por OPS Reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes.

ANTECEDENTES
En Santa Cruz de la Sierra, Bolivia 2002, Guatemala 2004, Santo Domingo 2005 y Lima, Per 2006, se realizaron Talleres organizados por los Comits de Mortalidad Materna y Derecho Sexual y Reproductivo de FLASOG, todos terminaron con sendas Declaraciones publicadas debidamente, las mismas expresan el lineamiento que en estas materias deben seguir las Sociedades y Federaciones miembros.

DENOMINACIN
Near-miss? Morbilidad obsttrica severa? Complicacin que amenaza la vida? Morbilidad materna severa aguda? Morbilidad materna extremadamente grave FLASOG 2007

Varios trminos son usados para describir y definir la entidad

SECUENCIA ENTRE LOS EXTREMOS DE SALUD Y MUERTE DURANTE EL EMBARAZO

Embarazo parto y puerperio no complicado Sana

Complicacin (Morbilidad) Recuperada Complicacin severa (Morbilidad severa) Complicacin que amenaza la vida Sobreviviente( MMEG)

Muerta

DEFINICIN
Una paciente con una disfuncin aguda de un rgano o sistema la cual si no es tratada apropiadamente puede resultar en una muerte.
Mantel GD et al. Severe acute maternal morbidity: a pilot study of a definition for a near-miss. British J of Obstetand Gynecol, 1998;105:985-990.

DEFINICIN
Una complicacin severa que ocurre entre las 28 semanas de gestacin y los 42 das postparto, la cual pudiera ocasionar la muerte de la madre o invalidez definitiva si esta no recibe una intervencin medica adecuada.
Prual A et al., Severe maternal morbidity from direct obstetric causes in West Africa: incidence and case fatality rates. Bull of the WHO, 2000;78:593-602.

DEFINICIN FLASOG 2007

Es una complicacin grave que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer o requiere de una atencin inmediata con el fin de evitar la muerte.
Comit de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra, Bolivia, abril 2007

CRITERIOS PARA LA IDENTIFICACIN DE CASOS

Criterios relacionados enfermedad especifica.

con

una

Ejemplo: Preeclampsia severa, eclampsia, hemorragia, sepsis, ruptura uterina. Ejemplo: Oliguria, falla respiratoria, choque hipovolemico. Ejemplo: Internacin en UCI, histerectoma postparto o postcesrea, transfusiones.

Criterios relacionados con falla orgnica

Criterios relacionados con manejo

Say L, et al. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reproductive Health August 2004.

RECOMENDACIN
La clasificacin de las pacientes basada en criterios relacionados con falla o disfuncin de rganos y/o sistemas es la ms aceptable desde el punto de vista epidemiolgico y la menos sujeta a problemas de interpretacin.
Say L, et al. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reproductive Health August 2004.

CRITERIOS RELACIONADOS CON FALLA ORGNICA

Okong P, Byamugisha J, et al. Audit of severe maternal morbidity in Uganda implications for quality of obstetric care Acta Obstet Gynecol Scand 2006, 85(7) 797-804

Metodologa para identificacin de casos

CRITERIOS DE INCLUSIN
Relacionados con signos y sntomas de enfermedad especfica: eclampsia, choque sptico, choque hipovolmico. Relacionados con falla o disfuncin orgnica: disfuncin cardiaca, vascular, renal, heptica, metablica, cerebral respiratoria o de coagulacin.

CRITERIOS DE INCLUSIN

1. Enfermedad especifica
A- ECLAMPSIA: Presencia de una o ms convulsiones generalizadas, estado de coma o ambos, en el contexto de la preeclampsia y en ausencia de otros trastornos neurolgicos, que tienen su causa desencadenante en un vasoespasmo cerebral con isquemia local, encefalopata hipertensiva con hiperperfusin, edema vasgeno y dao endotelial.
Comit de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIN

1. Enfermedad especifica
B- CHOQUE SPTICO: corresponde a la hipotensin inducida por la sepsis a pesar de la adecuada administracin de lquidos, asociada a los signos de disfuncin multiorgnica.

Comit de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIN

1. Enfermedad especifica
C- CHOQUE HIPOVOLMICO: Es un estado fisiopatolgico disparado por una falla en la entrega adecuada de oxigeno a las clulas y perpetuado por la respuesta celular a la hipoxia, con presencia de un cuadro clnico asociado a hipotensin severa, taquicardia, alteracin de la conciencia, ausencia de pulsos perifricos, secundario a sangrado.
Comit de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIN

2. Falla orgnica
A- CARDIACA: Paro cardiaco; edema pulmonar que requiera diurticos endovenosos. B- VASCULAR: Ausencia de pulsos perifricos o hipotensin por 30 minutos o ms asociada a choque sptico o de cualquier etiologa; hipovolemia secundaria a hemorragia. Se manifiesta en general, por presin arterial < 90 mmHg, presin arterial media < 60 mmHg, disminucin de la presin arterial sistlica por debajo de de 40 mmHg, ndice de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra Comit cardiaco > 3.5 L /min.m2, llenado - Bolivia, abril 2007, La Habana Cuba, abril 2007 capilar disminuido >2segundos.

CRITERIOS DE INCLUSIN

2. Falla orgnica
C- RENAL: Corresponde a un deterioro agudo de la funcin renal medular que se correlaciona con incremento de la creatinina basal de un 50% en 24 horas o elevacin de la creatinina srica por encima de 1.2 mg/dl, oliguria que no responde al reemplazo de lquidos y a diurticos endovenosos, trastorno del equilibrio acido bsico y electrolitos. D- HEPTICA: Corresponde a una alteracin importante de la funcin heptica, que se manifiesta por ictericia en piel y escleras, pudiendo existir o no hepatomegalia, asociada a transaminasas en niveles moderadamente elevados: AST y ALT mayor de 70 UI/L, bilirrubina total mayor de 4 mg/dl y LDH 600 UI/L
Comit de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIN

2. Falla orgnica
E- METABLICA: Aquella que corresponde a coomorbilidades adjuntas como la cetoacidosis diabtica; crisis tiroidea, entre otras y que se puede manifestar aparte de las alteraciones propias de la enfermedad de fondo por hiperlactacidemia >1 mmol/L, hiperglicemia glicemia plasmtica > 120 mg/dl, 7.7 mmol/l, sin necesidad de padecer diabetes. FCEREBRAL: Coma, convulsiones, confusin, desorientacin en persona, espacio y tiempo, signos de focalizacin.
Comit de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana Cuba, abril 2007

CRITERIOS DE INCLUSIN

2. Falla orgnica
G- RESPIRATORIA: Sndrome de dificultad respiratoria del adulto, necesidad de soporte ventilatorio. H- COAGULACIN: CID, trombocitopenia (<100000 plaquetas) o hemlisis (LDH > 600).

Comit de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana Cuba, abril 2007

Manejo
A- INGRESO A UCI: Paciente que ingresa a unidad de cuidado intensivo excepto, para monitoria hemodinmica secundaria a ciruga electiva. B- CIRUGA: Se refiere a procedimientos diferentes al parto o la cesrea, practicados para la manejo de una complicacin obsttrica o de alguna condicin que se genera como consecuencia de un compromiso grave de la gestante. El tem otros, se refiere a procedimientos practicados de urgencia, como toracotomia, craneotomia etc.
Comit de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana Cuba, abril 2007

3. Manejo
C- TRANSFUSIN SANGUNEA AGUDA: Administracin de tres unidades o ms de hemoderivados en una paciente con compromiso hemodinmico producido por prdidas sanguneas agudas.

Comit de Mortalidad materna FLASOG. Santa Cruz de la Sierra - Bolivia, abril 2007, La Habana Cuba, abril 2007

VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

1. IDENTIFICACIN DEL CASO Revisin de las historias clnicas Otras fuentes de informacin 1. INVESTIGACIN

DE

LOS

FACTORES

BIOLGICOS Y SOCIALES ASOCIADOS Utilizacin de la metodologa Ruta hacia la vida y Autopsia social y del Como Como? y el Porque Porque?

VIGILANCIA DE LA MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

3. ANLISIS DE DATOS Comit de vigilancia epidemiolgica 3. DETERMINACIN DE SU EVITABILIDAD 4. INTERVENCIONES, RECOMENDACIONES

Y ESTRATEGIAS A SEGUIR

MORBILIDAD MATERNA EXTREMA

Dos preguntas para tener en cuenta en los programas de vigilancia epidemiolgica de Mortalidad Materna: Estamos haciendo lo correcto? Lo estamos correcta? haciendo en la forma

CAMINO PARA LA SUPERVIVENCIA RUTA HACIA LA VIDA

Salud de la mujer, el feto el recin nacido y el nio (Paso 1) Enfermedades que amenazan la vida (Paso 2) Supervivencia Muerte

Calidad de Atencin (Paso 6) Acceso a la atencin logstica de la referencia (Paso 5)

Reconocimiento del problema (Paso 3)

Oportunidad de decisin y la accin (Paso 4)

CONCLUSIONES
Los trastornos hipertensivos, la HPP y el aborto fueron las causas mas frecuentes de la MMEG. Los H del II y III trimestre del embarazo, la HPP y el aborto fueron las causas principales que presentaron con ms frecuencia 3 o ms criterios de inclusin. El promedio de criterio de inclusin en todos los casos fue 2.9 siendo mayor en los actos de hemorragia del II y III trimestre, aborto y HPP. El ndice de mortalidad fue alto.