Hospital Regional de Huacho

Lumbalgias

 2 causa de ausentismo laboral. 60 90% de la poblacin presenta lumbalgia en algn momento de sus vida. 50% tendr recidivas. Ms frecuente en mujeres > 60 aos. 1 causa de invalidez en < 45 aos. 85% no se encuentra la causa. 95% mejora en 2 a 3 meses (cualquiera sea la causa). Patologa que no se resuelve con Cx en la mayora de los casos. Los bloqueos de nervios, infiltracin epidural de esteroides,, bombas de , morfina, y epiduroscopia con resultados poco notables. el costo asistencial. En USA, se piensa que pacientes que trabajan menos o no lo hacen , es causa de un tto. o enfoque no optimo..
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INTRODUCCION

DEFINICIN La lumbalgia se define como dolor en la regin vertebral o paravertebral lumbar

Lumbalgia Aguda: dura menos de una semana Lumbalgia crnica: dura ms de 7 a 12 semanas Dolor lumbar no especifico: dolores que no tienen un sustrato anatmico que los sustente; muchas veces de factores no mdicos

RESEA HISTORICA
1934: dos neurocirujanos USA (Mixter y Barr) publicaron los buenos resultados de extirpacin de disco comprimiendo races. Solo alivio del dolor en un 60%, por consiguiente se consideraron otras causa del dolor. 1920: Punti investigo la hiperlordosis lumbar como una causa de lumbalgia. 1933: Ghromley describe el sndrome de las facetas articulares.
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 1938: Kellengren demuestra dolor referido al inyectar suero salino en los ligamentos de la columna. 1981: Fassio propone la desnervacin de las capsulas articulares y Maigne la escisin de las cpsulas de estas articulaciones
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 Son diversas las causas del dolor por las complejas estructuras anatmicas que componen la columna vertebral. Rara vez la causa del dolor logra identificarse Este sistema esta compuesto por: vrtebra, msculo, ligamentos, fascias circundantes, carillas articulares. Por lo anterior se involucra el SISTEMA MIOAPONEUROTICO (sostiene y une los 10 seg. raqudeos).

FISIOPATOLOGIA

 El SISTEMA MIOAPONEUROTICO : esta sometido a irritacin mecnica, inflamacin, congestin venosa, compromiso neurolgico: DOLOR

SINDROMES:
.

DEL CUADRADO LUMBAR O DE LOS LOMOS:

Dolor se inicia cuando el cuerpo esta girado e inclinacin (como los jardineros). . Dolor se percibe en la cresta iliaca, en el rea del trocantes mayor o parte inf. del abdomen. . A veces se irradia a la ingle y regin sacra iliaca y a planos profundos de la nalga. . al caminar, inclinarse, levantarse de una silla o daarse vuelta en la cama, tambien la tos y estornudos.
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.
.

. Al caminar, sentarse, pararse aparece defensa antalgica. . Limitacin a la flexin y extensin con dolor para espinal

SINDROME DEL PSOAS ILIACO

. Vinculado al anterior . Marcha en flexin y rotacin externa de la cadera. . Aplanamiento de lordosis lumbar y limitacin a la extensin del muslo por el acortamiento por contractura del psoas iliaco
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 SINDROME DE LOS MUSCULOS

GLUTEOS

. Glteo mayor produce dolor en la nalga,

cccix, parte media del sacro y cresta iliaca lateral. . El glteo medio produce dolor en la nalga y en la cara posterior del muslo. . El glteo menor involucra a la nalga, cara posterior del muslo, pierna hasta el tobillo . Podramos diagnosticar CIATALGIA
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 SINDROME DEL MUSCULO PIRAMIDAL

DE LA PELVIS:

. Produce dolor lumbar, sacro iliaco en la

regin profunda de la nalga, cadera, parte posterior del muslo as como la citica. . Se desencadena dolor con la abeduccin y rotacin externa de la cadera. El diagnstico debiera realizarse por tacto rectal, pero no se hace por sus implicancias
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ALTERACION OSTEOARTICULAR DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Alteracin de la calidad higroscpica de lo ncleos pulposos (de uno o varios, en varios niveles)

PROCESO DEGENERATIVO DE LA

COLUMNA:

Afeccin de las carillas articulares de tipo degenerativo (con mayor frecuencia lleva a estrechamiento del canal raqudeo lateral o centralmente.

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CLINICA:
ESTENOSIS RAQUIDEA . Pueden ser asintomtico . Persona mayor, con lumbalgias a repeticin, dolor en MI en un 90% ( al caminar, se alivia al sentarse, claudicacin neurogenica), dolor en gluteos y pantorrillas 16 Dx Diferencial: claudicacin vascular

DEGENERACIN DEL COMPLEJO DE TRES ARTICULACIONES

Es un sndrome clnico-radiolgico (degeneracin y proliferacin en disco intervertebral por delante y por las articulaciones intervertebrales posteriores) lleva a 3 estadios: 1.- Estado de disfuncin: dolor y rigidez (no clnica ni Rx)

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2.- Etapa de inestabilidad: aparece pseudolistesis L4.L5 por degeneracin avanzada del disco intervertebral con conservacin de las articulaciones posteriores. Clnicamente: hipo lordosis lumbar, flexibilidad, escoliosis antlgica, ROT profundos alterados, de la FM, para la elevacin de la pierna sin flexin de rodilla.
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3.- Estabilizacin final: rigidez (que

mayormente sustituye al dolor) o dolor al caminar. Frecuente las parestesias, debilidad muscular, con signos de inestabilidad. Pueden haber o no signos neurolgicos que lo confirmen. Rx.: agrandamiento de la carilla articular, lamina y vrtebras relacionadas que lleva a la formacin de osteofitos.
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 ENFERMEDAD DE LA ARTICULACION

SACROILIACA

. Puede darse lesin mecnica de la articulacin sacro iliaca. . En hombres jvenes puede ser el inicio de una artritis seronegtiva (E. A) . Irradiacin a regin inguinal, cara antero lateral y posterior del muslo. . Dolor aparece sentado, acostado, o parado, luego de viajar sentado en automvil en viajes largos.
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 RADICULOPATIA . Se originan como consecuencia de isquemia, irritacin qumica (proveniente del ncleo pulposo) o compresin mecnica de un nervio espinal. - 95% de HNP estn entre L4,L5 y L5,S1. Si no hay ciatalgia o no hay dolor por debajo de la rodilla con distribucin radicular, la posibilidad de HNP es 1 en 1000.
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Anatoma del plexo lumbosacro

Esta formado por las divisiones primarias anteriores de los nervios lumbares, junto con las de los nervios sacros y coccgeos, de donde emiten los principales nervios de la cintura plvica y de la extremidad inferior. El plexo lumbar y el plexo sacro son respectivamente las porciones superiores
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PLEXO LUMBAR

Esta formado por las divisiones

primarias anteriores de los tres primeros nervios lumbares y parte del cuarto, con frecuencia recibe una contribucin del ultimo nervio
torcico.

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NERVIO CITICO MAYOR

El nervio citico mayor es el nervio mas largo del cuerpo. Se compone de dos nervios distintos envueltos en una misma vaina ( citico poplteo externo y el citico poplteo interno)

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PLEXO SACRO
El plexo sacro esta formado por el tronco lumbosacro y las divisiones primarias anteriores de los tres primeros nervios sacros.
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NERVIO CITICO POPLITEO EXTERNO

El nervio citico poplteo externo esta formado por la fusin de las cuatro divisiones posterosuperiores del plexo sacro y sus fibras derivan de L4, L5 y S1, S2.

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NERVIO CITICO POPLTEO INTERNO

El nervio citico poplteo externo esta formado por todas las divisiones anteriores del plexo sacro el nervio del citico poplteo interno va del ngulo superior del hueco poplteo al anillo del soleo en donde toma el nombre d de tibial posterior.
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Distribucin sensitiva del plexo lumbosacro

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 CAUSAS DIVERSAS DE LUMBALGIA Neuralgia por Herpes zoster Mononeuritis femoral diabtica (dolor en ambas situaciones es de tipo urente y muchas veces desecadenado por roce de la piel (alodinia) y queda doliendo mucho tiempo despues (hiperpata) Tumores cerebrales parasagitales Neurofibromatosis con compromiso radicular torcico Atrapamiento distal de nervios (n. tibial, detrs del maleolo interno, S1)
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 Bursitis (peritrocanterica, de la

tuberosidad isquitica) Entesitis (insercin tendinosa del abeductor de cadera) Artrosis de cadera Trastornos viscerales (riones, vescula, pncreas, ulcus duodenal, aneurisma aortico abdominal) Enfermedades malignas

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ESQUEMA DE CAUSAS DE COMPROMISO DE COLUMNA LUMBAR SINDROMES LUMBALGICOS: Dolor lumbar y dolor irradiado con bipedestacin - Espndilo artrosis - Estenosis del canal lumbar - Espondilo listesis, espondilosis - Claudicacin neurgena
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 RIGIDEZ MATUTINA PROLONGADA - Espondilitis anquilosante - Enfermedad de Reiter - Espondilitis psoriatica - Espondilitis enteroptica Presentan dolor nocturno o dolor con el decbito y deterioro general

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 TUMORES BENIGNOS - Osteoma osteoide (jvenes,, dolor nocturno, respuesta a la aspirina, dx. por gamma grafa) - Tumor de clulas gigantes - Hemangioma - Quiste seo aneurismtico TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS - Mieloma (imagen ltica, VSG , proteinograma alterado, hipercalcemia) - Condrosarcoma - Cordoma - Linfoma (vertebra de marfil, masa paravertebral)
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 DOLOR VERTEBRAL LOCALIZADO - Fractura del cuerpo vertebral: osteoporosis, hiperparatiroidismo, enf. de Paget - Mieloma - Hemoglobinopatias
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Metstasis: . Lticas: pulmn, rin, mama, tiroides . Blsticas: prstata, mama, colon, carcinoide bronquial, Hodgkin . Mixtas: mama, pulmn, prstata, vejiga
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 FIEBRE Y LUMBALGIA - Espondilodiscitis (drogadiccin por va EV, endocarditis) . Estafilococos ureos . Gram. (-) (E. coli, Proteus, Pseudomona) . TBC (Mal de Pott) . Brucellosis . Salmonella
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 DOLOR VISCERAL - Ulcus - Pncreas, colon, rin, rganos plvicos - Aneurisma aortico - Endometriosis
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 Sndrome de la cauda equina - Es una urgencia quirrgica - Dolor en el centro de la espalda - Impotencia, polaquiuria, retencin urinaria incontinencia - Anestesia en silla de montar

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 ENFEREMEDADES REUMATICAS:

Espndilo artropatas Artritis reumatoide Fiebre reumtica Poli mialgia reumtica Lupus eritematoso sistmico
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 ENFERMEDADES MALIGNAS: - Mieloma mltiple - Tumores slidos (colon, mama) - Metstasis INFECCIONES AGUDAS: - Bacteriana - Endocarditis - Pielonefritis
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 ENFERMEDADES ABDOMINALES: - Colecistitis - Pancreatitis - Enfermedad inflamatoria intestinal NECROSIS TISULAR: - Ciruga - Infarto de miocardio MISCELANEA: - Endocrinopatas (hiperparatiroidismo) - Embarazo
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DIAGNOSTICO
Basado en: evaluacin y tratamiento del dolor sacro-lumbar agudo a travs de tres categoras: 1) Problemas de columna potencialmente graves (alertas rojas) (tumores, infecciones, fracturas, de CV, alt. neurologica como sindrome de cola de caballo)
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1) CIATICA (con compromiso de races nerviosas lumbosacros) 2) Sntomas inespecficos (no vinculados a 1) y 2) )

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ALERTAS ROJAS
HISTORIA CLINICA: 1.- Fractura: - Traumatismo mayor (accidente automovilstico o cada de altura) - Traumatismo menor (o esfuerzo de peso) en adultos mayores (>70 aos) u OP - Uso prolongado de corticosteroides - Golpe directo (< 20 aos)
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 2.-

Tumor/ inflamatorias: > 50 aos o < de 20 aos Antecedentes de cancer Sintomas constitucionales (perdida de peso sin explicacin, fiebre, sudoracin nocturna) - Factores de riesgo para infeccin de CV (ITU, drogas IV, VIH,, transplantados, corticoides) - Dolor que en supino o empeora en la noche
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 3.- Compromiso en cola de caballo: - Anestesia en silla de montar - Disfuncin vesical incipiente (tenesmo, polaquiuria, rebosamiento) - Incontinencia esfinteriana o incompetencia anal - Dficit progresivo de FM de MI
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EXAMEN FISICO
Hipotona inesperada del esfnter anal Hipoestesia o anestesia prianal o perineal Debilidad motora (cuadriceps,, flexores plantares y dorsiflexores del pie) .

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 Nota: si no existen estos elementos, los exmenes complementarios en las 4 primeras semanas son negativos; la conducta a seguir debe ser la de mejorar la tolerancia al movimiento ms que en el dolor

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La informacin que brinda el paciente de su sintomatologa y su discapacidad nos lleva a valorar la gravedad del problema. Nos permite guiar el tratamiento, evaluar la evolucin y aconsejar sus actividades.

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 Del examen fsico: - Observacin general del paciente (espalda) - Examen neurolgico (ROT, trofismo musc.) - Pruebas de estiramiento del ciatico - Movilidad activa del tronco - Palpacin de vrtebras
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Considerar que el 1% presentan alteraciones neurolgicas verdaderas

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El examen neurolgico debe enfocar tres datos importantes: 1. alteracin de raz nerviosa

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2.- Neuropata perifrica

3.- Disfuncin de medula espinal Nota: influyen factores psicolgicos, socioeconmicos que perpetan el dolor hacindolo crnico. Si con anamnesis y examen se demuestra que existe complicacin neurolgica se debe hacer IC a especialista correspondiente. Es fundamental realizar examen abdominal (auscultar aorta, vasos renales, pulsos perifricos,, color y temperatura de MI. 56

 Durante el examen: paciente debe estar desnudo, Buscar desviaciones (CV y pelvis) y contracciones musculares, posturas antalgicas, rigideces. Palpacin de cada vrtebra Observacin de la marcha Extensin y flexin lateral dolor ipsilateral
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En afecciones radiculares de CV lumbar, la posicin antlgica que adopta el paciente es desplazamiento de CV (hacia el lado afectado), elevacin anterior de la pelvis, flexin de cadera y rodilla ( tensin sobre la raz comprometida)
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 MOVIMIENTO

AMPLIT. N EN GRADOS 40-60 20-35 03-18 05-20

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FLEXION: EXTENSIN: ROTACIN: LATERALIZACIN:

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EXAMEN DE FUERZA MUSCULAR

Examen de fuerza muscular La debilidad muscular para caminar sobre talones (dorsiflexores de pie) y extensores del primer dedo sugiere radiculopata L5. La incapacidad de caminar en puntas de pie (flexores plantares) sugiere lesin S1(tambin estn comprometidos los msculos de pantorrilla). Tambin con afeccin de sta raz, se encuentran comprometidos los reflejos aquleos.
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 La incapacidad de recuperar la posicin erecta desde cuclillas, habla de debilidad de

cuadriceps (L4).

La medida de circunferencia de msculos de muslos y pierna pueden ser normales hasta 2 cms. La debilidad de los flexores de cadera se destaca en compromiso de L3. Para compromiso sensitivo es de suma utilidad el tacto ligero o presin plantar L4, dorsal L5 o borde externo de pie S1.
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 CIATICA:
La elevacin de la pierna sin doblar la rodilla hasta 70, y acompaada de dorsiflexin del pie, con alivio con la flexin plantar y rotacin externa del pie, pone en evidencia el estiramiento L5-S1, y es francamente orientativo a una hernia discal. Si el dolor aparece solo a nivel lumbar, no existe tensin muy importante sobre la raz. Tiene mayor sensibilidad para sospechar una hernia discal en una persona joven.
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 El signo de cruzamiento se produce cuando aparece dolor en el miembro inferior afectado al elevar la pierna sin doblar la rodilla contra lateral. Este es un signo ms especfico que el anterior. Sensibilizan ms el Lasegue, la dorsiflexin del pie y la flexin de la nuca con la elevacin de la pierna en el lmite umbral de dolor. La extensin de la rodilla en el paciente sentado tambin pone en tensin el nervio citico, por lo tanto despierta dolor y el paciente extiende el cuerpo buscando 64 aliviar el dolor.

 Signos de irritacin citica

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HALLASGOS DUDOSOS

Palpacin suave sobre la espalda produce dolor Cuerpo entero rota como un bloque No dolor cuando el paciente esta sentado, se eleva la pierna sin doblar la rodilla mientras se flexiona dorsalmente el pie o distrayendo al paciente mientras se explora el cuadriceps, mientras que refiere dolor cuando se eleva la pierna pocos grados en posicin supina
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 Alteraciones en la sensibilidad o deficiencias motoras en distribuciones anatmicas reaccionando en forma excesiva. Nota: por lo menos tres de estos puntos: problema no orgnico

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CLASIFICACIN DE ACUERDO A LA ETIOLOGIA

RELACIONADAS A LA ACTIVIDAD: - Distensin muscular aguda (+ frec.) - Degeneracin discal por artrosis interapofisiaria ( 2 ms frecuente) - Hernia discal con espondilolistesis, espondilosis (en adolescentes) - Fractura vertebral - Estenosis del canal medular - Aracnoiditis y cicatrices post operatorias - Hiperlordosis lumbar, escoliosis - Espina bifida, lipoma sacro

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- Osteoporosis (menopausia, corticoides, EPOC) - Enfermedad de Paget - Alteraciones congnitas

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CAUSAS MAS FRECUENTES DE LUMBALGIA CON AFECTACIN RADICULAR (CIATICA)

Hernia/ protrusin discal Artrosis interapofisiaria Procesos expansivos Abscesos Sndrome del piriforme Tumores espinales o de vainas
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 Trastornos sistmicos: - Neoplasia primaria o metastsica - Infeccin sea, discal o epidural - Espndilo artropata inflamatoria - Enfermedad metablica del hueso, osteoporosis, hiperaparatiroidismo - Diabetes, mononeuropatias, meralgia parestesica - Herpes zoster lumbar
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 Dolor referido - Pncreas, estomago,, esofago - Genitourinarios, nefrolitiasis, prostatitis y pelo nefritis - Ginecolgicos, embarazo ectopico y enfermedad inflamatoria pelvis - Endometriosis - Aneurisma aortico abdominal - Patologas de la cadera
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- Causas psico sociales - Neurosis - Trastorno somato forme del dolor (sndrome de Briquet) - Demanda de frmacos (frmaco dependencia, abuso de analgsicos)
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 LUMBALGIA INFLAMATORIA RASGOS: - Rigidez matutina - Fiebre - Mejora con el ejercicio - VSG y reactantes de fase aguda muy positivos - Personas jvenes - Con signos y sntomas sistmicos

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 CAUSAS: - Espondilitis anquilosarte - Espondilitis psoriatica - Artropata asociada a enfermedad inflamatoria intestinal - Sndrome de Reiter - Artritis reactivas a Yersinia, Salmonella, Shigella, Campilobacter
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Giardia, y Clamidia Sndrome de Behcet Enfermedad de Whipple Fiebre Mediterrnea familiar Hidraadenitis supurativa Artritis supurativa Artritis reumatoide

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 ESTENOSIS DEL CANAL RAQUIDEO: CAUSAS: - Artrosis interapofisiaria - Artrosis discal - Espondilolistesis - Escoliosis

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CLINICA: - Dolor - Parestesias - Claudicacin - Escoliosis - Incontinencia urinaria - Flexin lumbar libre - Extensin dolorosa - Lasegue negativo
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- Multirradiculopata uni o bilateral - Impotencia, incontinencia, cauda equina - Diagnstico TAC o RMN (suele ser nive3l L4, L5) - Tratamiento: laminectomia

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ESTUDIOS CLINICOS
A.- RADIOGRAFIA DE COLUMNA VERTEBRAL LUMBAR: - Ante la sospecha de fractura, Traumatismo lumbar severo (a cualquier edad) - Traumatismo lumbar leve (> de 50 aos)
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- Uso prolongado de corticoides - Antecedentes de osteoporosis - Mayores de 70 aos

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 T.A.C. o R.M.N: - Indicada ante la fuerte sospecha de tumor o infeccin, aun con Rx. normales. - Descartar HNP

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 ESTUDIOS ELECTRICOS DE MI: Velocidad de conduccin motora y sensitiva / Electromiografa Se indica para descartar compromiso neurolgico, nivel de lesin, es Dx. Funcional y tambin como inicio de estudios imagenolgicos ms complejos
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NOTA: Considerar que las Rx, TAC Y RMN, pueden arrojar de un 20% a 40% de falsos positivos

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DIAGNSTICO Radiografa simple. Espndilo lisis Espondilo listesis Tumores seos Fractura pelvis NO til en HNP
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DIAGNSTICO TAC RSM

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ELECTROMIOGRAFA

VELOCIDAD DE CONDUCCIN NERVIOSA

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TRATAMIENTO
OBJETIVO: aliviar el dolor y evitar complicaciones - Determinar si el dolor es neurogenico,, msculo-esqueltico u seo de CV - Ciruga: 2 3 % - Tranquilizar al paciente - Explicarle con paciencia
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Descartar las alertas rojas Reposo relativo Actividad progresiva AINEs y analgsicos va parenteral y va oral Fisioterapia (medios fsicos superficiales, profundos, Kt, reeducacin muscular) No corticoides va oral Antidepresivos triciclicos: en lumbalgias agudas Educacin familiar y laboral
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TRATAMIENTO Terapia Fsica (conservar FM) Bolsas calientes o fras Ejercicios de alargamiento o de fortalecimiento Masajes Tratamiento con ultrasonido Estimulacin

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Recomendaciones

Mantenerse firme no es la mejor postura para la espalda.

Al caminar debe evitarse, inclinar el cuerpo hacia delante 91

EJERCICIOS PARA MANTENER VIGOROSA SU ESPALDA

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EVOLUCION
En 4 semanas el 75% pueden reinsertarse al trabajo 25% restante: reevaluacin clnica 10% se resuelve el problema 16%: debe de acudir al especialista con experiencia en el manejo del dolor 12% permanecern sintomticos (si no se tratan con equipo multidisciplinario)
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PRONOSTICO
SEALES DE ALARMA: . Dolor que no se alivia con el reposo o cualquier modificacin de postura . Dolor que despierta al enfermo . Dolor que permanece inalterable a pesar del tratamiento durante 2 a 4 semanas . Repetidos fracasos en el tto. mdico o quirrgico
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 Dolor de alta intensidad Dolor de tipo clico o dolor visceral Lumbalgia en los nios o iniciado despus de los 50 aos Cncer conocido en otra localizacin (metstasis) Fiebre o inmunosupresin (tto. corticoide) Alto riesgo de fracturas (edad avanzada, osteoporosis)
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Malestar general, fatiga o perdida de peso Deficiencia neurolgica progresiva Disfuncin intestinal o vesical Rigidez matutina aguda (molestia ms importante) Incapacidad para la marcha o cuidar de si mismo Disociacin conductual Causa compensable de la lesin Baja laboral, demanda de incapacidad
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 Cuidemos nuestra espalda!...

Hagamos deporte!

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 Muchas gracias !

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