ASESORA CIENTFICA NACIONAL PARA RECIN NACIDOS ESTRATEGIA UCIS

CATHERINE ROJAS CRDENAS., MD PEDIATRA NEONATLOGA

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Asfixia Perinatal

Objetivos
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Epidemiologa de la Asfixia Definicin de Asfixia Factores de riesgo Revisin de adaptacin neonatal Revisin de fisiopatologa Repercusin en los diferentes sistemas del RN principios del tratamiento Factores de mal pronstico.

Asfixia Perinatal
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Causa importante de secuelas motoras y cognitivas. Del 7 al 23% de parlisis cerebrales: Asfixia intraparto. Incidencia: 3 a 5 / 1000 RNV. 0,5 a 2 / 1000 RNV. Se incrementa en prematuros con peso muy bajo. El 25% de los sobrevivientes tendrn secuelas irreversibles (en grado variable). Asfixia Moderada, mortalidad 10%, 30% discapacidad Asfixia severa , 60% de mortalidad, 100%

Definicin
Sindrome clnico caracterizado por depresin cardiorespiratoria, cianosis y palidez secundario a hipoxemia y/o isquemia fetal. Asociada a acidemia, e hipercapnia.

Definicin
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AAP y ACOG. Apgar menor a 3 a los 5 minutos. pH de cordn umbilical menor a 7,00. Manifestaciones sistmicas de asfixia, incluyeno EHI moderada a severa.

Guidelines for Perinatal Care. Ed 3 Elk Grove Village, Illinois, American Academy of Pediatrics, 1992, p221 - 224

Caractersticas Esenciales

Evento o condicin durante el perodo perinatal que reduzca severamente la entrega de oxgeno y conduzca a acidosis. Y que adems cause un intercambio gaseoso alterado y una disminucin en la perfusin tisular provocando una falla orgnica.

Asfixia Perinatal
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Alrededor del 50% de los casos de hipoxia perinatal ocurren antes del parto 40% durante el parto y expulsivo. 10% Postparto Vigilancia de la madre es crtica. Anticipacin

Fisiopatogenia
90% ASFIXIAS PRENATALES

Oxigenacin materna Blood flow mother to placenta Blood flow placenta to fetus

Fetal O2 Req.

Gas Exchange across placenta or fetal tissue

FACTORES PERI-PARTO QUE AFECTAN AL RECIN NACIDO

Anticipacin y preparacin adecuada Manejo interdiscipilnario entre el pediatra y el obstetra Comunicacin efectiva con la madre Consulta peditrica

FACTORES DE RIESGO PREPARTO

Diabetes gestacional HIE HTA Crnica Enfermedad materna crnica Anemia o Isoinmunizacin Muerte Fetal o neonatal previa Hemorragia del 2do o 3er trimestre Infeccin materna Polihidramnios Oligohidramnios Ruptura prematura de membranas Embarazo postrmino Embarazo mltiple Discrepancia tamao Fechas Farmacoterapia ( Litio, Mg, etc ) Abuso materno de sustancias Malformacin fetal Disminucin de la actividad fetal Ausencia de controles prenatales Edad <16 o >35 aos Bajo nivel socioeconmico Madres solteras

FACTORES DE RIESGO INTRAPARTO

Cesrea de urgencia Parto instrumentado Presentacin anormal Trabajo de parto prematuro Parto en expulsivo Corioamnionitis Ruptura prematura de membranas Trabajo de parto prolongado (>24 horas) Bradicardia fetal Patrones de FCF no tranquilizadores Uso de anestesia general Tetania uterina Lquido amnitico teido de meconio Prolapso de cordn Placenta previa Narcticos administrados a la madre dentro de las 4 horas antes del parto Segundo estadio del trabajo de parto prolongado (>2 horas) Abruptio prematuro de la placenta

FACTORES DE RIESGO POSTPARTO

Mala adaptacin neonatal Score de Apgar bajo (<7) Presencia de malformaciones Necesidad de reanimacin avanzada Bajo nivel socioeconmico

No suministrar lactancia materna Mala cobertura de vacunacin Beb no deseado Madre fallecida o en unidad de cuidado crtico Beb prematuro

CAMBIOS FISIOLGICOS DEL RECIN NACIDO

Flujo < 10% Alvolos llenos 90% flujo

CAMBIOS FISIOLGICOS DEL RECIN NACIDO

Se reabsorbe el lquido alveolar, se produce surfactante Disminuye la PCO2 y aumenta la PO2 y el pH Disminuye la resistencia vascular pulmonar y se vasodilatan los capilares

CAMBIOS FISIOLGICOS DEL RECIN NACIDO

Se aumenta el flujo sanguneo pulmonar y el retorno venoso a la aurcula Izquierda logrando mayor presin que en la aurcula derecha Cierre del foramen oval y el cierre del ductus por el Cese del cortocircuito de derecha a izquierda

TRANSICIN ANORMAL

El primer signo vital que se altera en presencia de la asfixia perinatal es la respiracin Luego de varios intentos rpidos para respirar hay un periodo de apnea primaria, durante el cual la estimulacin del RN puede restablecer la respiracin Si la hipoxia continua, el neonato entra en un periodo de apnea secundaria y requerir maniobras de reanimacin neonatal

Apnea secundaria
Cese

Apnea Primaria

de la respiracin Disminucin de la frecuencia cardaca Disminucin de la presin sangunea Hipotona Acidosis metablica No respuesta al

Apnea Secunda ria

Blood pressure

Heart rate

Respirations

FISIOPATOLOGIA
Hypoxia
Reflejo foca bucea

Redistribucin sangre hacia: cerebro, adrenales, corazn

Redistribucin sangre Desde: Pulmn, rinn, intestino, piel

SIN DAO CEREBRAL

Asfixia persiste
Shunting within the brain

Altera circulacin cerebral anterior

Mantiene circulacin cerebral posterior

LESION CORTICAL CEREBRAL

FISIOPATOLOGIA

Asfixia Severa

Accidentes de cordn Paro cardiorrespiratorio materno

Hipoxemia severa y aguda

Sin tiempo Lesincompensacin fetal tlamo, tallo, corteza

ASFIXIA
Metabolismo Anaerobico Glucosa

Ac. lctico
Acidosis

fosfatos de energia

Vasoconstriccin Pulmonar Vasodilatacin cerebral

Fisiopatologa
Asfixia Disminucin de fosfatos de alta energa Falla de bombas de gradiente (Na+,Ca ++) Despolarizacin de membrana

Secundaria o
6

Apnea Primaria

Ultimo Jadeo

Jadeo

4 2

Inicio de jadeo

Respiracin regular

0 20 0

FC

15 0 10 60 0 50 40 20 0 0

P.Art.

Asfixia
5 10

Reanimacion
15 20
ADAPTADO: Dawes y Admansons J.Pediatr. 65: 607, 1964.

TIEMPO DESDE INICIO DE ASFIXIA (min)

Papel del Apgar en el Diagnstico de Asfixia

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Depresin Neonatal
Definicin: Aquellos neonatos con un APGAR menor a 7 al nacer.
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SEVERA

0-3 4 -6

MODERADA :

Causas de Depresin?
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Existen otras causas que determinan un Apgar bajo, como:

Anestesicos Maternos Sedantes Maternos Drogas Infeccin Fetal Dao Neurolgico Previo Prematuridad

Phibbs, Neonatology, G. Avery; J. B. Lippincontt Co.

Utilidad del apgar?

Saber :
Como naci el nio.

Como respondi a nuestras maniobras. Como qued. Para saber cuando parar la reanimacin (dao irreparable)

REANIMACIN NEONATAL Paso 1

Control de la temperatura: Calor radiante, secar, retirar compresas hmedas. Posicionar y reposicionar la cabeza evitando la hiperextensin. 30 Despejar las secreciones, aspirando brevemente la boca y luego la nariz. segundo s Estimular frotando los pies y la espalda. Suministrar O2 si es necesario. Dejar en observacin si hay mejora.

REANIMACIN NEONATAL Paso 1

TODOS los RN excepto aquel neonato meconiado no vigoroso:

Mal esfuerzo respiratorio Hipotona FC < 100

Al salir la cabeza se aspira e inmediatamente bajo visin laringoscpica se extraen las secreciones.

REANIMACIN NEONATAL Paso 2

Si no hay ventilacin efectiva o FC < 100, se suministra VPP ( bolsa de anestesia o bolsa autoinflable). O2 Al 100% y FR 40 60 Verificar sellado de la mscara, expansin del trax, posicin de la cabeza, descartar obstruccin. Considerar intubacin o SOG. Si mejora monitorizacin estrecha.

Verificar S.V. 30 segundo s

REANIMACIN NEONATAL Paso 3

Iniciar masaje cardiaco si FC < 60 y contina flcido y ciantico a pesar de la VPP. Si la FC est entre 60 y 100 Verificar Paso 2 S.V. Comprimir 1/3 del trax, 30 relacin 3:1 segundo Verificar, considerar SOG s Intubacin si no hay mejora por personal bien entrenado.

REANIMACIN NEONATAL Paso 4

Al pasar otro ciclo de 30 segundos se hace la verificacin como en todos los pasos. Adrenalina IV (umbilical) o ET Dosis 0,1 a 0,3 ml/Kg solucin 1:10.000 (no disponible). Urgencias: Ampolla 1:1.000 se lleva hasta 10 cc de S.S. 0,9% Repetir cada 3 a 5 minutos.

Verificar S.V. 30 segundo s

Como se presenta la Asfixia

INJURIA CEREBRAL COMPROMISO MULTIORGNICO

Alteracin SNC
Recin nacidos a trmino Necrosis neuronal selectiva (PC espstica) Status Marmoratus (Corea, distonas) Alteracin parasagital (Espasticidad proximal, cuadriparesia) Isquemia focal o multifocal(Hemiparesia, alteraciones cognitivas, convulsiones)

Injuria Cerebral
Encefalopata Hipxicoisqumica
Estado I: Duracin de 24 hrs Paciente irritable, hiperalerta, llanto persistente, hiperrreflexia, succin dbil, EEG normal Estado II: Duracin de 2 a 14 das Compromiso de conciencia (letargia), convulsiones, hipotona, hiporreflexia, succin dbil ausente, EEG anormal Estado III: Duracin horas semanas Estupor, coma, ausencia de reflejos, convulsiones infrecuentes, succin ausente, EEG anormal.

Clasificacin de encefalopatia hipoxicoisquemica(LEVENE)

caracteristica
Leve

Moderada

Severa

Estado conciencia Tono Convulsiones Succin/Deglusin.

Irritable Hipotnico No Pobre

Letrgico Marcada si Ausente

coma Hipotnico
prolongadas

Ausente, apnea.

PREDICTORES DE POBRE PRONOSTICO NEUROLOGICO

Pobre patrn respiratorio > 5 Apgar 3 o menos a los 5 Convulsiones en las primeras 12 hrs Convulsiones de difcil manejo EHI III Sin patrn de succin deglusin a la semana. EEG alterado, que no normaliza 7 da TAC RNM anormales o MR spectroscopy

Indicadores de mal pronstico

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Grado y duracin de la EIH. Convulsiones precoces y prolongadas. Insuficiencia cardiorespiratoria. EEG y ECO cerebral anormal. TAC anormal. Examen neurolgico anormal al alta.

Cambios Cardiovasculares
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Disminucin y redistribucin del flujo cardiaco. Aumento relativo del flujo al cerebro, corazn, placenta, glndulas suprarrenales. Disminucin de flujo hacia los pulmones, intestino y msculo esqueltico. Esta respuesta no ocurre en las asfixias agudas totales.

Secuelas Neurologicas
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Ms caractersticas: Parlisis cerebral Retardo psicomotor Convulsiones Ceguera Problemas de aprendizaje.

Sistema Cardiovascular
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Isquemia miocrdica, compromiso del msculo papilar,insuficiencia cardiaca derecha.

Polipnea, taquicardia con ritmo de galope, soplo sistlico paraesternal. Rx de trax: cardiomegalia y congestin pulmonar. ECG: depresin del segmento ST con inversin de la onda T. Isoenzimas cardiacas elevadas. Hepatomegalia e hipotensin arterial: Falla cardiaca

Sistema Respiratorio

Rion y Vas Urinarias

Sistema Digestivo

Cambios Metablicos
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Cambio del metabolismo de la glucosa Aumento del consumo de glucosa. Menor produccin de energa y acumulacin de cido lctico tisular. > 6 Aumento en la secrecin de ACTH, hormona antidiurtica y catecolaminas. Incremento de transaminasas, isoenzimas cerebrales y cardiacas. Retencin nitrogenada, incremento de la creatinina srica,disminucin de la glucosa y calcio sricos.

Sistema Hematolgico e Hgado

Frecuencia de Compromiso de rganos

Sistema Nervioso Central Renal Cardiaco Gastrointestinal Pulmonar 26% 42% 29%

72 %

29%

Martin-Ancel A. J. Pediatr 127:786-793,1995

Soporte del paciente asfixiado Sala de partos

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Unidad Neonatal

Sala de Partos
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RCP. Parte fundamental del pronstico Uso de Oxgeno en la reanimacin Manejo del LAM Temperatura Medicacin en Sala de partos

O2 en Sala de Partos
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Cada vez ms estudios muestran: q Mortalidad a los 7 das q Evidencias de encefalopata Mod o Sev Son iguales si se reanima con aire ambiental en lugar de Oxgeno 100% En cambio tienen mayores evidencias de dao por oxgeno

Manejo de RN con aspiracin de liquido meconiado

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Intubacin slo a los deprimidos Lavado con SSN no funciona Quizs funcione el lavado con surfactante y SSN

Tratamiento
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Oxigenacin adecuada. Mantener un ambiente trmico neutro. Restriccin de lquidos: 50 a 60ml/Kg/da. Balance hdrico cada 6 hrs. Mantener glicemia y calcemia en rangos normales. Corregir acidosis metablica.Uso de inotrpicos. Medir presin arterial. Uso de anticonvulsivantes. Fenobarbital.

Nuevas Estrategias de Tratamiento

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Inhibidores y removedores de radicales libres: Alopurinol,oxipurinol. Antagonistas de aminocidos excitatorios:Bloquean accin de la glutamina: Ketamina y dextrometorfan. Bloqueadores de los canales de calcio: Nicardipina (hipotensin profunda). Fenobarbital. No recomendado su uso com neuroprotector. Hipotermia cerebral.

Hipotermia Cerebral
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Hipotermia moderada (35 -35,5), iniciada

primeras 6hrs desde la injuria hipxicoisqumica, disminuye la extensin del dao neuronal de la corteza parasagital. Se asocia a: Disminucin de los requerimientos metablicos neuronales. Disminucin de produccin de radicales libres y glutamato. Mejores resultados neurolgicos a largo plazo.

MECANISMO DE ACCIN
Hypothermia modulates all these areas in the cascade of neuronal damage and death

Hipotermia Cerebral
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No se han encontrado efectos adversos de importancia en ninguno de los estudios. Recomendacin de los expertos dada la evidencia disponible es que si se ofrece la hipotermia como tratamiento se realice bajo condiciones de estricto protocolo y con un programa de seguimiento a largo plazo.

Examenes Complementarios
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Ecografa cerebral. TAC. EEG. Examen neurolgico precoz y al alta. Isoenzimas cardiacas y cerebrales. Pruebas de coagulacin, electrolitos,calcio srico, glicemia, nitrgeno ureico, gases arteriales. Hemograma y recuento de plaquetas.

Conclusiones
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Es posible prevenir la asfixia Neonatal

El diagnstico de asfixia, debe

considerar los criterios sealados por AAP y ACOG.

Anticipacin permite una mejor atencin al recin nacido.

Conclusiones
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Fenmeno complejo que puede ocurrir en forma aguda o crnica Requiere de la presencia de hipoxia e isquemia El Apgar como nico elemento no sirve como indicador de asfixia Inflamacin juega papel muy importante

Recomendaciones a los Padres Y Seguimiento

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PORQUE NOS PREOCUPAMOS POR EL FUTURO DE NUESTRA GENTE