Roberto J.

Molina Rgules

Dilataciones de las paredes de las venas de la parte inferior del esfago y parte superior del estmago
Cirrosis Trombosis de la Vena esplnica
HIPERTENSIN PORTAL

Se debe a la presencia de HTP, que puede ser:

Presinusoidal
Bloqueo de la Porta Enfermedad pancretica Esquistosomiasis

Sinusoidal
Cirrosis (Congnita e HTP NO cirrtica) Resistencia vascular portal aumentada

Postsinusoidal
Sndrome de Budd-Chiari
Hipercuagulabilidad Oclusin extrnseca Pericarditis constrictiva y/o Insuficiencia Cardiaca derecha

Cirrosis
Se presentara en el 50-70% 40% hemorragias

Frecuencia relacionada con la severidad de la enfermedad o reserva heptica

40% Child A 85% Child C

Hemorragia secundaria
5 a 10% al ao

El factor ms importante en nuestro medio, que determina el riesgo de desarrollar esta enfermedad es la HTP secundaria a la cirrosis provocada por la ingesta de bebidas alcohlicas, aunque cualquier enfermedad heptica crnica puede llevar a su desarrollo.

Hemorragia GI puede ser la manifestacin inicial

Si se presentan grandes cantidades de sangrado, los sntomas pueden

abarcar:

Heces alquitranosas Melena Mareo Palidez Hematemesis

Estigmas de hepatopata Esplenomegalia Manifestaciones de insuficiencia heptica Otros

Heces negras o con sangre en el examen rectal Presin arterial baja Frecuencia cardaca rpida

Las pruebas a considerar son:

BHC, Bioqumica, coagulacin, etc

Endoscopa
Esofagogastroduodenoscopia (EGD)

Biopsia Heptica Ecografa y Doppler

Rx

Las varices debern ser clasificadas en pequeas o grandes y se buscar presencia o ausencia de signos de riesgo para presentar sangrado.

Reanimacin reemplazando volumen intravascular perdido Endoscopia e inyeccin de sustancias esclerosantes para obliteracin inflamatoria

Tamponamiento con baln

Agentes vasoconstrictores
Octreotide como tx adyuvante b-bloqueadores (Propanolol)

DPIT
Venas sistmicas y portales Endoprtesis metlica 30% encefalopata

Ciruga
Transeccin esofgica puede

hacerse como una actuacin de urgencia con ligadura de los vasos

Otras derivaciones
Mesocava Esplenorrenal

PREVENIR EL PRIMER EPISODIO DE SANGRADO

En pacientes con cirrosis y vrices pequeas o grandes que no han sangrado, pero que tiene criterios para un mayor riesgo de hemorragia, se recomienda betabloqueador No selectivo:
Propanolol 20 mg 2 veces al da Nadolol 40mg 1 vez al da En pacientes con vrices grandes e intolerancia al betabloqueador se puede utilizar como segunda opcin la ligadura.

ANTE LA SOSPECHA DE HEMORRAGIA AGUDA POR VRICES

UCI, manejo de va aerea y restitucin cuidadosa de volumen Somatostatina o sus anlogos octreotide, vaproetide o terlipresina durante 3 .5 das posterior a confirmacin de Diagnstico TERLIPRESINA: 2 mg IV seguido por 1-2 mg cada 4 hrs IV x 48hrs; se puede continuar hasta 5 das a una dosis de 1 mg cada4 hrs IV Los betabloqueadores NO deben ser usados en los cuadros de Sangrado agudo

Cirrticos y sangrado GI alto: Antibiticos profilcticos

Norfloxacina o ciporfloxacino Oral o IV 400 mg 2 veces al da x 7 das Si resistencia a quinolonas Ceftriaxona 1mg IV al da x 7 das

Condiciones hemodinmicas adecuadasendoscopa ofrecer Tx con ligadura o escleroterapia

PACIENTES QUE SOBREVIVEN A UN EPISODIO DE HEMORRAGIA AGUDA

VRICES GSTRICAS

Tx preventivo para resangrado con betabloqueadores y ligadura en las primeras 24 hrs de control del sangrado No respuesta al Tx de betabloqueadores, considerar ligadura como Tx de 1 eleccin

Cianocrilato, en caso de contar col l Ligadura o uso de sanda de balones de Blakemore DPIT (TIPS), en caso de persistencia y recurrencia a pesar Tx combinado.

DPIT no debe ser una alternativa teraputica para pacientes que responden al Tx convencional , slo debe ser utilizado como un Tx de rescate en el paciente que no responda a la terapia, o en el paciente candidato a trasplante a corto plazo

COMPLICACIONES
Encefalopata

EXPECTATIVAS

Pronstico desalentador
Recidiva tras episodio agudo

Estenosis esofgica despus

de la ciruga o terapia endoscpica Shock hipovolmico Infeccin (neumona, infeccin del torrente sanguneo, peritonitis) Retorno de la hemorragia despus del tratamiento

en un 80% a los 2 aos

Cada hemorragia por vrices

tiene una mortalidad del 15 40%

Todo paciente con Dx de cirrosis heptica debe enviarse a estudio de endoscopa al momento del Dx como parte del protocolo de estudio en bsqueda de vrices esofgicas De acuerdo a los hallazgos endoscpicos deber ser re-enviado al servicio de endoscopa para llevar a cabo el Tx de ligadura/escleroterapia o vigilancia segn el criterio mdico Se debe realizar estudio endoscpico alto al momento en que existe evidencia macro/microscpica de evento de sangrado en el paciente cirrtico

En el caso de pacientes con re-sangrado de difcil control y/o criterios para terapia endoscpica de alta especialidad, debern ser enviados a tercer nivel de atencin para ofrecer teraputica derivativa, endoscpica o quirrgica, inclusive trasplante heptico de acuerdo a la infraestructura de cada hospital
Pacientes que hayan recibido Tx y se mantengan estables pueden continuar manejo en primer nivel, con indicaciones especficas dadas en segundo y tercer nivel de atencin

En los pacientes que no tienen vrices y la cirrosis se encuentra compensada, la endoscopa gastrointestinal alta se debe repetir en un lapso de 2 a 3 aos
De acuerdo a las caractersticas endoscpicas de las vrices y el grado de insuficiencia heptica, se deber realizar ligadura En el paciente que ha presentado sangrado y fue tratado con ligadura de las vrices, sta se deber repetir cada 1 a 2 semanas hasta la obliteracin de las vrices con riesgo de sangrado.

La vigilancia deber realizarse con estudio endoscpico en 1 a 3 meses despus de la obliteracin y posteriormente cada 6 a 12 meses para evaluar la recurrencia de las vrices

ASGE Aproppiate use of gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2000. 52:831-837

J.L. Vzquez Iglesias. Endoscopa Digestiva y Teraputica. Ed. Mdica Panamericana2008 Cursos Crash de Mosby. Lo esencial en gastroenterologa, Emma Lam, Martin Lombard, Ed. Harcourt, 2000; Varices esofgicas y gstricas, pg. 172 Gatroenterologa Clnica, Howard M. Spiro, 2 Ed. Interamericana, pgs. 1087-1104 http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000268. htm