Alteraciones de la Placenta y membranas ovulares

Melisa Martin HZT

Formas e Implantacin anormal

Se denomina as cuando en un embarazo nico,

la masa placentaria se halla formada por 2 o mas partes iguales o desiguales. Dentro de esta anomala la mas comn es la placenta BILOBULADA

Placenta bilobuladas:
a) Placenta Bilobata: consta de una masa

cotiledonica nica, con dos lobulaciones bien notables y en dependencia circulatoria. b) Placenta Bipartita: Formada por dos masas o discos placentarios unidos por un puente membranoso sin vasos y cuya circulacin es independiente. c) Placenta succenturiada: Es la placenta que tiene, separados del disco principal dos o mas cotiledones accesorios o aberrantes, unidos por vasos que recorren las membranas y que por lo general salen del borde de la placenta. De esta clasificaciones se desprenden la de placenta multilobuladas, denominndose placenta lobatas:

Etiologa:
Puede explicarse por la implantacin sobre el

borde lateral, en el que se unen las paredes uterinas anterior y posterior, y donde la delgada caduca posee una capacidad nutritiva deficiente para las vellosidades, lo que obliga a la placenta a crecer hacia el fondo o hacia ambas paredes, con atrofia en su punto intermedio. En caso de la succenturiadas, los cotiledones se explican por la presencia de un grupo de cotiledones del corion leve.

Significacin Clnica
Las placentas lobatas como las partitas carecen de

significacin clnica, no as las succenturiadas que son orgen de hemorragias el alumbramiento, lo que obliga al desprendimiento artificial. Tambin puede ser causa de hemorragia del segundo trimestre al implantarse el cotiledn aberrante en el segmento inferior y constituir una forma de placenta previa. Tambin los vasos que conectan la masa placentaria con la aberrante, al recorren las membranas pueden pasar por el OCI. La rotura de esta vaso previa, causa hemorragia difcil de cohibir.

Placenta Zonaria
Las vellosidades toman una zona de implantacin de

extensin anormal, disponindose en forma de anillo en torno a la cavidad uterina. Este anillo puede ser completo: placenta anular, o incompleto: placenta en herradura. Etiologa: la endometritis produce que la implantacin del huevo sea mas superficial, lo que origina una decidua refleja mas delgada, que al degenerar prematuramente, permite la supervivencia de vellosidades y su contacto posterior e implantacin en la caduca vera. Clnica: Hemorragias durante la segunda mitad del embarazo, al actuar como placenta previa. Tambin es frecuente casa de retencin placentaria lo que origina extracciones manuales.

Placenta difusa o membranosa

Representa una anomala en la extensin de las

vellosidades, en las que, la disminucin del espesor se compensa con la extensin. Causa: mismo mecanismo que la placenta zonaria. Clnica: si bien su estructura membranosa no perturba la nutricin del huevo, puede ser causa de abortos y hemorragias que hacen pensar en placentas previas. Presenta anormal adherencia, que dificulta su extraccin

Placenta fenestrada
Las condiciones nutritivas deficientes de la

decidua pueden llevar a la hipoplasia limitada de las vellosidades ciriales. Ello permite la formacin de zonas de tamao variables, en las que se ven nicamente las membranas. Carece de significacin clnica.

Placenta Marginada y circunvalada

La placenta marginada es una anomala

caracterizada por la presencia de un anillo fibroso situado a cierta distancia del borde, sobre la cara fetal. Cuando el anillo es saliente y a su relieve se ve un repliegue de membranas ovulares, que se invierten hacia adentro, formando una valla, se llama placenta circunvalada. En amabas anomalas, la detencin de las membranas a nivel del anillo deja una porcin de placenta extracorial, sin la cubierta del amnios y corion,, quedando solo tapizada por la caduca. Se relaciona con hemorragias lata tasa de partos prematuros, pero su frecuencia es bajsima.

Placenta Circunvalada

Enfermedades de la placenta
Edema: la placenta edematosa, por su gran

volumen, color plido y consistencia friable, recuerda a la placenta sifiltica. Se hayan en pacientes con cardiopatas descompensadas y nefropatas, que se acompaan de retencin hdrica. Tambin se hayan en la eritroblastosis, en el embarazo gemelar univitelino transfundido, en la extraccin de feto muerto y macerado y cuando existen obstculos en la circulacin placentaria como acodaduras, nudos o torsiones del cordn

Adherencia anormal de la placeta

Placenta adherente: es aquella que por la

exageracin de sus conexiones fisiolgicas queda retenida. Origina con frecuencia hemorragias. Su separacin por alumbramiento manual es difcil, pero no imposible si se detecta la zona de clivaje. Se la encuentra en caducas atrficas, en la placeta difusa y en los fenmenos degenerativos al final del embarazo

Placenta accreta
El huevo al implantarse y buscar fuentes nutritivas no pasa

de la decidua. Si lo hace genera adherencias anormales. La adherencia de las vellosidades al miometrio se debe a: 1. Poder invasivo grande de las vellosidades 2. Hipoplasia congnita den endometrio 3. Endometritis 4. Fibromas 5. Curetajes previos que generen alteraciones 6. Radioterapias 7. Cesaras previas 8. Miomectomias 9. Multparas Puede ser parcial o total la adherencia.

Segn la profundidad alcanzad por las vellosidades se dividen en:

PLACENTA ACCRETA Cuando las vellosidades estn firmemente adheridas al miometrio pero sin penetrar en el. PLACENTA INCRETA Cuando las vellosidades se introducen en el musculo pero sin atravesarlo PLACENTA PERCRETA Las vellosidades atraviesan el miometrio y llegan a la serosa peritoneal

Dx.: Existe dificultad al practicar el alumbramiento artificial por no poder encontrar el punto de clivaje. El pronostico es serio. El tratamiento es la histerectoma total o subtotal.

Infiltracin calcrea
Consiste en el deposito de sales de calcio y

magnesio sobre LA CARA MATERNA DE LA PLACETA. Se presentan como puntos o placas blanquecinas localizadas en un cotiledn o generalizados en toda la placenta, que le dan al tacto una dureza caracterstica.

Infartos
Infartos Blancos Infartos Rojos

Son pseudoinfartos formados por ndulos de degeneracin fibrinoide. Color: blanco amarillento. Consistencia: dura, rodeados por vellosidades degeneradas. Son benignos y no influyen en el desarrollo fetal ni en el alumbramiento. Patogenia: lesiones inflamatorias en el endometrio que producen un deposito de sustancia fibrinoide sobre la vellosidad.

Consisten en mltiples ncleos de color rojo oscuro, negros, de consistencia firme que hacen saliencia sobre la cara materna. Cuando son muy numerosos, se llama placenta trufada. El color depende de la antigedad de los infartos: al principio son rojos, luego se organizan desde la periferia por transformacin fibrinosa y adquieren un color negro-grisceo, con aspecto inflando y de mayor consistencia. La placenta puede ser pequea y aplastada, de espesor y peso disminuido. Se hayan en madres con ALBUMINURIA E HIPERTENSAS.

Quistes Placentarios
Se encuentran en la cara fetal de la placenta.

Generalmente el la porcin central de la placenta, alrededor del cordn. Se distinguen dos tipos: 1. Subcoriales: de mayor tamao y contenido liquido. 2. Intervellosos: mas pequeos, de contenido gelatinoso, teidos de color rosado. Son de origen desidual, relacionados con la deficiente nutricin, con la degeneracin y posterior licuefaccin de elementos celulares, que levantan y distienden el corion fibroso.

Tumores
Hemangiomas:

Formados por la proliferacin de vasos embrionarios de la CARA FETAL de la placenta, con un tamaa variable. Teratomas: De tamao variable. Contenido: tejido nervioso, muscular, graso, etc.

Anomalas de las Membranas Feto ovulares

Polihidramnios

 Es el aumento de la cantidad de liquido

amnitico producido. Normalmente la cantidad es entre 300 ml y 900ml. Se considera poli hidramnios cuando en el embarazo de termino la cantidad de liquido amnitico es > a 2000 ml, o mas de 1000 ml en un embarazo >20 semanas.

Causas:
MATERNAS DIABETES ABUSOS DE SUSTANCIAS CORIOANGIOMA PLACENTARIO TERATOMA SACROCOCCIGEO FETALES EMBARAZOS MULTIPLES ANENCEFALIA ESPINA BIFIDA LESIONES HIPOFISARIOSHIPOTALAMICAS ATRASIA ESOFAGICA DUODENO HYDROPS FETALIS POR ISOINMUNIZACON Rh E HIDROPS NO INMUNE SIFILIS CONGENITA

Sintomatologa
Los principales sntomas en la madre se deben a

causas puramente mecnicas, por la presin ejercida por el tero sobre distendido y en relacin con los rganos vecinos. Cuando la distencin es excesiva puede aparecer disnea. Existe edema, cuando el tero comprime los sistemas venosos, se manifiesta en pelvis, vulva y abdomen. Cuando el polihridamnios es causado por hidropesa fetal, puede causar el sndrome en espejo, en donde ele estado materno simula al del feto, con edema y proteinuria leve. Se perciben menos movimientos fetales

Diagnostico
tero muy distendido, fluctuante, doloroso.

Se observan grietas y edema supra pbico

El contenido uterino es muy difcil de apreciar y

existe peloteo muy manifiesto. En el TV se puede palpar un segmento inferior muy ampliado, el tacto en los fondo de saco vaginales puede provocarse peloteo fetal. La auscultacin fetal es dbil. El diagnostico se completa con la ECOGRAFIA, que permite estimar la cantidad de liquido amnitico y buscar la presencia de gemelares o malformaciones fetales.

ndice de liquido amnitico

Esta tcnica emplea la divisin del tero en 4

cuadrantes sumando los bolsillos verticales mas profundos libres de cordn umbilical o partes fetales. El rango normal se define como mnimo de 8 y mximo de 21.
VALOERES <2 <5 5-8 8-18 18-25 SIGNIFICACION CLINICA OLIGOAMNIOS SEVERO OLIGOAMNIOS LIMITE INFERIOR DE NORMALIDAD NORMALIDAD ECOGRAFICA DE LA LIMITE SUPERIOR DE NORMALIDAD

>25

POLIHIDRAMNIOS

Formas Clnicas
Hidramnios agudo: Hidramnios crnico

Se desarrolla entre las 20 y 26 semanas y es de mal pronostico. Es el menos frecuente. El tero puede agrandarse hora tras hora, duplicando su volumen, la grvida esta agitada, disneica y con dolores abdominales.

Se produce en el ultimo trimestre de la gestacin. El aumento de liquido se hace en forma discontinua y es proceso es bien tolerado.

Diagnostico Diferencial
El polihridamnios crnico se debe diferenciar de: 1. Embarazo mltiple 2. Ascitis 3. Quiste ovrico
El polihidramnios

agudo se debe diferenciar de: 1. Mola hidatidiforme 2. Retencin aguda de orina 3. DPPNI

Evolucin
Hidramnios Agudo distiende En el hidramnios crnico, el

rpidamente el tero. Sobreveviene trastornos respiratorios, cardiovasculares por compresin, dolor intenso a nivel abdominal, nauseas y vmitos. Generalmente se produce el parto antes de que el feto alcance su madurez. El pronostico fetal es siempre reservado, ya que el feto se acompaa de grandes malformaciones, y muchas veces de un DPPNI.

aumento del tamao uterino se hace en forma gradual, por lo que se tiene a la adaptacin. El parto muchas veces es prematuro, por la RPM. Puede haber distocias por la sobre distencin uterina y por ausencia de acomodacin fetal. Son frecuentes las presentaciones viciosas, las procidencias de cordn y de miembros, as como tambin hemorragias en el alumbramiento. Durante el TP, las contracciones son de poca intensidad e hipertnicas, lo que condiciona a una lenta evolucin de la dilatacin cervical. Aqu la RPM es teraputica.

Tratamiento
Durante el embarazo: Los grados menores de Durante el Parto a) Durante el periodo de

hidramnios no requieren tratamiento. En el hidramnios agudo se aconseja disminuir la tensin abdominal por medio de la puncin transabdominal. La cantidad extrada depende del volumen total existente. Se aconseja la extraccin en forma parcial y paulatina, a razn de 500 ml/hora para evitar el DPPNI. Se administraran tocoloticos para evitar el parto prematuro. En el hidramnios crnico se har profilaxis de parto prematuro.

b)

dilatacin se har la rotura artificial de la bolsa cuando la dilatacin sea de 4 cm. Tener precaucin y evitar procidencias. Con la amniorrexis, disminuye el tono y aumenta la intensidad de las contracciones lo que permite la buena evolucin del parto. Durante el alumbramiento hay que vigilar las atonas, por ello infundir oxitcina y colocar bolsas de arena sobre el abdomen.

Oligoamnios
Se caracteriza por presentar una cantidad < de 300

ml de liquido amnitico. Se produce en el 4 % de los embarazos.

Causas
FETALES MATERNAS PLAENTARIAS DPPNI FARMACOS INHIBIDORES DE LA SINTESIS DE pG IECA ANOMALIAS INSUFICIENCIA CROMOSOMICA UTEROPLACENT S ARIA ANOMALIAS CONGENITAS RCIU MUERTE FETAL EMBARAZO POST TERMINO AGENESIA RENAL, RIONES POLIQUISTICOS , OBLITERACION URETERAL SME TRANSFUNDIDO HIPERTENSION PREECLAMPSIA DIABETES

RPM

Evolucin:
La altura uterina es < para las semanas de

amenorrea PRONOSTICO: Los fetos al nacer, son de escaso desarrollo, su piel es dura y seca, y presentan con frecuencia deformaciones en la columna vertebral, pie bot, sobre todo cuando el Oligoamnios es al inicio del embarazo. La hipoplasia pulmonar es la complicacin fetal mas frecuente. Durante el Trabajo de parto es frecuente la compresin de los vasos umbilicales generndose dips variables de amplia duracin que puede llevar

Oligoamnios en etapas avanzadas de la gestacin

Generalmente el volumen de liquido disminuye

despus de las 35 semanas de gestacin. El tto depende de la clnica. Es indispensable la valoracin de anomalas y el crecimiento fetal. En embarazos complicados por Oligoamnios y RCIU la vigilancia fetal es estrecha por la morbilidad vinculada, y se recomienda la finalizacin de embarazo segn condiciones fetales y maternas. La compresin del cordn umbilical durante el trabajo de parto es frecuente.

Tratamiento
La amnioinfusion con el objetivo de restituir el

volumen de liquido amnitico. Solo se debe indicar cuando los beneficios sobrepasen los riesgos, en centros especializados.