HISTORIA CLNICA

ODONTOPEDITRICA

1. ANAMNESIS

Filiacin: Paciente Edad Sexo Procedencia : : : : E.A.E. 2 aos 11 meses MASCULINO 21/06/01 LIMA

Fecha de nacimiento :

Motivo de consulta: Mam refiere: diente de adelante est con hinchazn

2. EXAMEN CLNICO GENERAL

APRECIACIN GENERAL

: Normal

FASCIES
ANEXOS

: No caracterstica
: Normales

LESIONES
TEMPERATURA

: Ausentes
: Normal

GRADO DE COLABORACIN : No receptivo

3. EXAMEN CLNICO ESTOMATOLGICO

EXAMEN EXTRAORAL Forma del Crneo : Forma de la Cara : Perfil A-P :

Perfil vertical :

Oclusal superior

EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS BLANDOS

De frente Intra oral

ENCIA MARGINAL : ENCIA PAPILAR :

Oclusal inferior

Oclusal superior

EXAMEN INTRAORAL TEJIDOS DUROS

Denticin: DECIDUA

ARCO DENTARIO FORMA TIPO

MAXILAR SUPERIOR

MAXILAR INFERIOR

IHO : R.E:

Oclusal inferior

Lateral derecha Intra oral

Lnea superior :
Lnea inferior :

De frente Intra oral

OCLUSIN
RMD:
RCD:

RMI:
RCI:

OJ: OB:

Lateral izquierda Intra oral

IHOS:1.6 R.E: ALTO

EVALUACIN DE RIESGO DE CARIES

FACTORES DE RIESGO A CONSIDERAR (Para cada tem, marque la respuesta ms adecuada entre los Indicadores de Riesgo) INDICADORES DE RIESGO ALTO MODERADO BAJO

Parte 1 Historia (Determinada por la entrevista con el padre o apoderado)

El nio tiene necesidades de cuidado de salud especial sobre todo alguna que afecta la coordinacin motora o la cooperacin A El nio tiene alguna condicin de salud que afecta la saliva (boca seca)B Asistencia al odontlogo (frecuencia de visitas de rutina) El nio tiene caries Tiempo transcurrido desde la ltima lesin de caries El nio usa aparatos ortodnticos o bucales de otro tipo C Los padres o hermanos del nio tienen caries Estatus socio-econmico de los padres D Exposicin diaria a azucares y/o alimentos cariognicos entre Comidas (incluye uso de bibern a demanda, tazas lquidos que no sean agua, consumo de jugos, bebidas carbonatadas, de deportes y uso de medicamentos endulzados) E Nmero de veces por da en que los dientes y encas son Cepillados Exposicin a fluoruros F,G F No usa pasta dental luorada y no toma suplementos de Flor Usa pasta dental fluorada y no toma suplementos de Flor Usa pasta dental fluorada y toma suplementos <12 meses SI SI Bajo Medio

SI SI NINGUNA I SI 12 A 24 meses RREGULAR

NO NO REGULAR NO >24 meses NO NO Alto

>3 1

1a2 1

Slo con los alimentos 2-3

EVALUACIN DE RIESGO DE CARIES

Parte 2 Evaluacin Clnica (Determinada por el examen intraoral) Placa dental visible (acumulacin blanquesina de consistencia pegajosa) Presente Ausente Ausente 1 Ninguna Ausente

Gingivitis (encas enrojecidas y edematosas)

Presente reas de desmineralizacin de esmalte (manchas) 1 ms Defectos en el esmalte, fosas y fisuras profundas I Presente Parte 3 Evaluacin Profesional Suplementaria (Opcional) Evidencia radiogrfica de caries de esmalte Presente Niveles de Estreptococos Mutans o Lactobacilos Alto Moderado Bajo Ausente

La evaluacin general del riesgo de caries de cada nio se basar en el nivel del factor de riesgo ms alto marcado. (p.e, un solo indicador de riesgo en el rea de alto riesgo clasifica al nio como alto riesgo a caries, an as los dems indicadores sean de bajo riesgo. Slo se califica al nio como bajo riesgo a caries si no presenta ningn indicador de alto.)

4. PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNSTICO DEFINITIVO

Modelos de estudio Radiografa Tipo Oclusal Antero Superior Radiografas bite wing derecha e izquierda

MODELOS DE ESTUDIO

R.M.D: clase I R.C.D: clase III

R.M.I:I R.C.I:III

O.B: 3mm O.J: 4mm L.M.S: centrada L.M.I: centrada L. Media: Coincidente

RADIOGRAFA TIPO OCLUSAL ANTERO SUPERIOR

52 : IRL (I) compatible con caries dental con probable compromiso pulpar. 51 : IRL (D)(MI) compatible con caries dental con compromiso pulpar. 61: IRL (M)(DI) compatible con caries dental con compromiso pulpar. 62 : IRL (I) compatible con caries dental con probable compromiso pulpar.

RADIOGRAFAS PERIAPICALES

Pza. 85.- IRL (O) c/c lesin de caries dental. Pza. 84.- IRL (O) c/c lesin de caries dental con probable compromiso pulpar.

Pza. 75.- IRL (O) c/c lesin de caries dental. Pza. 74.- IRL (M)(O) c/c lesin de caries dental.

5. DIAGNSTICO DEFINITIVO

DEL ESTADO GENERAL:

Paciente de sexo masculino de 2 aos y 11 meses de edad con faringitis leve.

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLGICAS:

Tejidos Blandos:
Gingivitis generalizada asociada a placa bacteriana.
Absceso a nivel de enca adherida por vestibular de

pza. 51

5. DIAGNSTICO DEFINITIVO DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLGICAS

Tejidos Duros:

Fosas y fisuras profundas: 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P) Manchas blancas en: 54(V), 53(V), 63(V), 75(V), 74(V), 73(V), 83(V), 84(V). Lesin de caries dental: 52(V/M/P), 51(V/M/P), 61 (V/D/P), 62(V/M/P), 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).

Pulpitis reversible: 74, 84. Necrosis pulpar: 51, 61

5. DIAGNSTICO DEFINITIVO

DE LAS CONDICIONES ESTOMATOLOGICAS Oclusin: Maloclusin dentaria clase I Riesgo estomatolgico: Alto Conducta: No receptiva

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

1. 2. 3. 4. 5.

Crear hbitos de higiene y control de dieta Disminuir Riesgo de caries Eliminar focos infecciosos Restaurar lesiones cariosas y prevenir aparicin de nuevas lesiones Intentar conservar vitales molares deciduas

6. PLAN DEL TRATAMIENTO

FASE SISTMICA
No requiere FASE ESTOMATOLGICA Educacin para la salud: Instruccin de Higiene Oral, Tcnica de cepillado, charla sobre tipo de dieta cariognica a los padres Fase de higiene: Fase preventiva: Profilaxis Adecuacin Medio Bucal (AMB) Flor gel fosfato acidulado o neutro Flor Barniz Aplicacin de sellantes piezas: 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P)

8. PLAN DEL TRATAMIENTO

FASE CORRECTIVA: Pulpotoma + corona de acero en pzas. 7.4, 8.4 Pulpectoma + perno de ionmero modificado con resina + corona de celuloide en pzas. 5.1, 61 Restauraciones con Ionmero modificado con resina en pzas. 75(O), 74 (O), 84(O), 85(O).

8. PLAN DEL TRATAMIENTO

FASE DE MANTENIMIENTO: Controles clnico peridicos cada 2 meses Fisioterapia Oral, Enjuagues fluorados 0.05% en casa (Plax o Reach) Control radiogrfico cada 6 meses

Programacin de Tratamiento

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Cita: Cita: Cita: Cita: Cita: Cita: Cita: Cita:

Profilaxis y Fluorizacin Adecuacin del medio bucal Aplicacin de sellantes pza. 55(O/P), 54(O), 64(O), 65(O/P) Pulpectoma pza. 5.1, 6.1 Resina pza 5.1, 6.1 Pulpotomia pza 7.4, 8.4 Corona de acero pza. 7.4, 8.4 Control y Alta.

Registros de Comparacin
ANTES

DESPUES

Registros de Comparacin
ANTES

Oclusal superior

Oclusal inferior

Oclusal superior

Oclusal inferior

DESPUES

Registros de Comparacin
ANTES

Lateral derecha Intra oral

De frente Intra oral

Lateral izq Intra oral

Lateral derecha Intra oral

De frente Intra oral

Lateral izq Intra oral

DESPUES