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PARO CARDIORESPIRATORIO
Autores:
Dr. Lzaro Fernndez Surez.* Dra. Nancy Dobarro Espinel.** Dr. Manuel hernandez Arteaga*** * Especialista de 2do. Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Profesor Auxiliar. ** Especialista de 1er. Grado en Anestesiologa y Reanimacin. Profesor Asistente. *** Medico General

 CONCEPTO

CLASIFICACION ETIOPATOGENIA FISIOPATOLOGIA

SINTOMAS Y SIGNOS DIAGNOSTICO (positivo) TRATAMIENTO

COMPLICACIONES

CONCEPTO

Cese del trabajo til del corazn. Prdida sbita e inesperada de la actividad funcional cardiocirculatoria y respiratoria, provocada por diversas causas. Expresa muerte clinica NO muerte biolgica lo cual debe tenerse en cuenta por la posible reversibilidad del cuadro.

CLASIFICACION ETIOLOGICA
(Segn causas predisponentes) 1. Factores de sensibilizacin. 2. Colapso cardiovascular. 3. Depresin miocrdica. 4. Factores nerviosos o reflejos. 5. Factores metablicos

FACTORES DE SENSIBILIZACION
FARMACOS: Adrenalina Calcio Digitlicos Potasio AGENTES ANESTESICOS: Halotane Tiopental Anestsicos locales ANSIEDAD: Descarga adrenal intensa con posible aparicin de arritmias. ANAFILAXIS: Disminucin de frecuencia cardiaca Broncoespasmo

COLAPSO CARDIOVASCULAR
Drogas hipotensoras. Bloqueo simptico importante no tratado por anestesia raqudea o peridural. Shock:

Sptico Cardiognico Hipovolmico

Disminucin de la PO2

DEPRESION MIOCARDICA
Insuficiencia coronaria Hipoxia local

IMA Enfermedades pulmonares:

*Insuficiencia respiratoria con hipoventilacin * Asma * Neumona * Obstruccin mecnica

FACTORES NERVIOSOS O REFLEJOS

Fibrilacin cardiovascular con disminucin de los impulsos y cardioinhibidores vagales. Reflejos vagales por: * * * *

Manipulaciones viscerales. Broncoaspiracin. Intubacin. Broncoscopa.

FACTORES METABOLICOS
Hipopotasemia

Hiperpotasemia
Hipercalcemia.

Hipocalcemia
Acidosis

Alcalosis.
Etc.

Causa determinante

Alteraciones metablicas clula miocrdica

Alteraciones txicas celulares Click

Secundario

Hipoxia- Anoxia

Dficit de oxgeno

Exceso de CO2
(por hipoventilacin alveolar)

Por
Hipercapnia Secudaria a hipoventilacin pulmonar
Respuesta obstructiva por disminucin de la presin parcial de oxgeno en la inspiracin y disminucin del gasto cardiaco

Aumento de la calcitonina circulante

Aumento del potasio

Aumento de la conductividad y contractilidad miocrdica

Cianuro y aumento del CO

Se debe a la imposibilidad de la mitocondria de utilizar el oxgeno por dao enzimtico

Click

Abarca para su comprensin:

Consecuencias Hemodinmicas Consecuencias sobre el S.N.C. Consecuencias metablicas

Consecuencias hemodinmicas
Al producirse Paro cardiorrespiratorio ocurre:
1. Aumento sbito de la P.V.C junto a la cada de la T.A. Ambas presiones se van equilibrando en todas las cavidades cardiacas debido al vaciamiento del sistema arterial en el sistema venoso, cae entonces la adaptabilidad pulmonar.

2. El corazn se dilata produciendo incompetencia valvular.

3. Las resistencias perifricas descienden bruscamente a causa de la vasoplejia mediada por anoxia y acidosis celular.

Consecuencias sobre el Sistema Nervioso Central (S.N.C.)

El cerebro es el ms sensible a la anoxia y los daos ocasionados por sta pueden determinar el pronstico . En el primer minuto ocurre gluclisis intensa que agota el glocgeno y anula las reacciones fosforilativas por lo que ocurre dao en la obtencin de energa para la clula nerviosa. Las zonas ms sensibles son las corticales y en menor grado los ncleos grises y al tronco cerebral. Anatomopatolgicamente aparece: Primero: Trombosis cerebral Segundo: Edema cerebral. Tercero: Necrosis cerebral.

Consecuencias metablicas
La hipoxia genera metabolismo anaerobio con afectacin de la produccin energtica necesaria para que las clulas del organismo asuman sus funciones. Genera acmulo de cido lctico con la aparicin de acidosis, la cual se agrava por la ausencia de funciones tampn y de eliminacin

Pueden existir signos premonitorios que conllevan a un estado de alerta para un diagnstico inmediato

Signos cardiovasculares
1. Bradicardia progresiva. 2. Extrasstoles ventriculares peligrosos (en salva, multifocales, ms de seis por minuto, fenmeno de Reut). 3. Taquicardia ventricular Estos signos se detectan con mayor facilidad siguiendo un monitoraje cardiovascular Clnicamente, colapso sbito acompaado de: * Tensin arterial menor de 60 mmHg la sistlica. * Cianosis distal. * Disminucin o prdida de pulsos perifricos.

Signos respiratorios
1. Cada de la frecuencia respiratoria (menor de 12 por minuto).

2. Sudoracin, taquicardia e hipertensin arterial (signos de hipercapnia aguda).

3. Cambios anmalos en el ritmo respiratorio. 4. Paro respiratorio (puede preceder de 3 a 15 minutos al paro cardiaco)

Signos neurolgicos
1. Anisocoria o midriasis sbita.

2. Prdida progresiva de la conciencia.

3. Desviacin de la mirada hacia arriba. 4. Convulsiones en pacientes sin antecedentes.

DIAGNOSTICO POSITIVO
No puede demorar ms de 15 a 20 segundos para una reanimacin eficaz: 1. Prdida de pulsos centrales (femoral y carotdeo) 2. Prdida de latido cardiaco. 3. Prdida de la conciencia. 4. Prdida de movimientos respiratorios.

SIGNOS TARDIOS
Midriasis bilateral arreactiva. Puede aparecer a los 20 a 40 segundos del paro cardiaco,su grado mximo se observa al minuto y medio). Su valor recide en que nos indica la eficacia de la reanimacin cerebral ms que como signo diagnstico.

Monitoraje.

REANIMACION: Son todos los procedimientos de primeros auxilios capaces de mantener la vida hasta que se disponga de un apoyo ms avanzado. Incluye: Resucitacin Bsica o soporte bsico de la vida. Resucitacin cardiopulmonar avanzada o soporte avanzado. Soporte post resucitacin. Las medidas de reanimacin incluyen un A-B-C:

Air way
Breath Circulation

RESUCITACION CARDIOPUMLONAR BASICA

Basada en dos aspectos: 1. Garantizar va area. 2. Obtencin de circulacin artificial.

1. GARANTIZAR VIA AEREA:

Pasos a seguir: A) Abrir va area superior.

Se logra colocando una mano bajo la nuca del paciente y la otra sobre la frente, se extiende la cabeza desplazando el maxilar superior hacia arriba y adelante, logrando as que la lengua no obstruya la va area superior. B) Eliminar posibles cuerpos extraos o presencia de vmitos que obstruyan el paso de aire

Con estos procederes puede lograrse la aparicin de esfuerzos respiratorios espontneos. De no obtenerse estas y una vez descartada obstruccin por cuerpos extraos, se debe proceder a los mtodos de respiracin artificial.

METODOS DE RESPIRACION ARTIFICIAL

BOCA A BOCA El reanimador debe hacer una inspiracin profunda, colocar su boca sobre la del paciente y espirar en ella, cerrando las fosas nasales para evitar escape de aire,luego separarse para permitir la expiracin. Repetir la maniobra y observar que al instilar el aire el trax del paciente se expande. Este mtodo brinda una F1O2 de 0.16 a 0.18
BOCA NARIZ:

El reanimador debe hacer una inspiracin profunda, y exhala en las fosas nasales del paciente, en este momento la del mismo debe permanecer cerrada en ella. Posteriormente el reanimador se separa, debe abrir la boca del apciente para que el velo del paladar no obstaculice la espiracin. Observar que al instilar el aire el trax del paciente se expande.

BOCA VIA AEREA: Respiracin con mscara facial y bolsa autoinflable (AirViva, Ambu). Respiracin a travs de tubo endotraqueal. Este ltimo resulta el mtodo ms efectivo pues aporta una F1O2 mayor de 0.5 y evita regurgitaciones y dilatacin gstrica.

2.Circulacin Artificial: Golpe precordial: El golpe sobre la parte media del esternn genera una energa elctrica que puede actuar como una minidesfibrilacin y lograr el cambio de una taquicardia o fibrilacin ventricular a ritmo sinusal. Solo de aplicarse si el paro es presenciado pues pasado 30 segundos del mismo su utilidad puede ser dudosa. Masaje cardiaco externo: Se basa en la compresin del corazn sobre el esternn y la columna vertebral. Masaje cardiaco interno

TECNICA DEL MASAJE CARDIACO EXTERNO

1. Se coloca al paciente sobre una superficie rigida.

2. El reanimador se coloca al lado del paciente de modo tal que su cintura est al nivel de la lnea axilar media del paciente.

3. Apoyar la palma de la mano izquierda sobre la mitad inferior del esternn y la mano derecha sobre el dorso, tratando de que ambos brazos formen un ngulo de 900 aproximadamente con respecto al plano horizontal del trax y adems procurar que los mismos permanezcan rectos, sin flexin de los codos.No presionar el apndice xifoides.

4. Se ejercer presin llevando el peso de los hombros sobre el trax. La presin debe hacer descender el esternn aproximadamente 4 a 5 centmetros.
5. La frecuencia debe ser rtmica entre 70 a 100 por minuto y realizar una ventilacin alternante o simultnea, esta ltima si tenemos al paciente ya entubado. La frecuencia de ventilacin debe ser de:

15 compresiones y 2 ventilaciones
con un ayudante o solo. Las compresiones deben ser continuas, con frecuencia de 100 por minuto y solo deben detenerse para desfibrilar. La frecuencia de ventilacin debe ser de 12 por minuto.

Se ha demostrado que las importantes fluctuaciones de la presin intratorcica pueden generar un flujo sanguneo arterial que aumenta el gasto cardiaco, el flujo carotdeo, las presiones de perfusin coronaria y las presiones arteriales sistlicas y medias de mejor forma que el mtodo clsico de compresin ventilacin alternante.

La eficacia del masaje cardiaco externo debe evaluarse por los siguientes signos:
Presencia de pulsaciones arteriales en los gruesos troncos arteriales durante la compresin esternal. Regresin o ausencia de midriasis. Aparicin de lagrimeo. Normalizacin del aspecto del paciente. Restablecimiento de una actividad cardiaca espontnea y til.

OTRAS VARIANTES DE MASAJE CARDIACO EXTERNO (M.C.E.)

M.C.E de Thompson: Colocar el puo cerrado sobre el esternn para evitar fracturas costales y dislaceraciones viscerales. M.C.E de Okamoto, reanimacin abdominal o contramasaje. Reanimacin de Vest (bandas torcicas autoinflables)

INDICACIONES DEL MASAJE CARDIACO INTERNO: 1. Neumotrax bilateral a tensin. 2. Taponamiento cardiaco. 3. Embolismo gaseoso masivo. 4. Trax batiente.

5. Fractura del esternn o columna vertebral.

6. Rotura miocrdica o laceraciones.

7. Paro con trax abierto.

8. Hipotermia severa.

REANIMACION CARDIOPULMONAR AVANZADA

En esta fase de la reanimacin se incluye: Abordaje de va endovenosa. Asistencia medicamentosa. Algoritmos .

ABORDAJE DE VA ENDOVENOSA

Preferentemente vena antecubital .

Emplear los medicamentos por emboladas de 20 ml de suero diluyente para favorecer su entrada a la circulacin.

ASISTENCIA MEDICAMENTOSA
El arsenal de medicamentos para la reanimacin es extenso , slo mencionaremos los de uso ms frecuente: ADRENALINA

ATROPINA
LIDOCAINA

Pueden usarse por va endovenosa o a travs del tubo endotraqueal, en este ltimo caso deben duplucarse o triplicarse las dosis

BICARBONATO DE SODIO

ADRENALINA

Droga de eleccin en asitolia con lnea isoelctrica y en la actividad elctrica sin pulso.
Dosis: 0.5 a 1 ml, repetir si necesario cada 3 a 5 minutos. Mecanismo de accin : - estimulante adrenrgico. Aumenta resistencia vascular. Aumenta tensin arterial. Aumenta actividad elctrica cardiaca. Aumenta flujo coronario. Aumenta automatismo cardiaco. Aumenta requerimientos de oxgeno.

LIDOCAINA Indicada en : Contracciones ventriculares prematuras. Taquicardias ventriculares. Fibrilacin ventricular. Dosis : 1 a 1.5 mlg por kilogramo de peso hasta 3 mlg por kilogramo. Mecanismo de accin : Aumenta umbral de fibrilacin. Antiarrtmico

ATROPINA Droga de segunda eleccin en asistolia con lnea isoelctrica y en la actividad elctrica sin pulso. Excelente para trastornos de la conduccin Dosis : 0.5 a 1 mlg cada 5 minutos si es necesario.

Mecanismo de accin :
Vagoltico. Aumenta contraccin aurculoventricular.

AMIODARONA Indicada en taquicardia ventricular y fibrilacin ventricular REFRACTARIA

Dosis : 5 mlg por kilogramo de peso disuelto en 20 ml de solucin salina 0.9 %, lento y no repetir antes de 5 minutos (riesgo de colapso irreversible).

ALGORITMOS 1. Fibrilacin ventricular y taquicardia sin pulso. 2. Asistolia sin pulso con actividad elctrica: * Disociacin electromecnica.

* Escapes ventriculares.
* Ritmos bradicrdicos.

3. Asistolia con lnea isoelctrica.

ALGORITMO 1
Fibrilacin ventricular y/o Taquicardia ventricular sin pulso perifrico
Soporte post resucitacin Golpe precordial no Va area. M.C.E. Desfibrilacin no Adrenalina no

Ritmo sinusal Actividad elctrica sin pulso: bradicardia, escapes ventriculares disociacin e.m.

Tres veces si es necesario 200, 300, 360 julios, observar trazado luego de cada desfibrilacin

Soporte post resucitacin

Desfibrilar

Algoritmo 2 Asistolia lnea isoelctrica Algoritmo 3

no Amiodarona

R i t m o Si n u s a l

Desfibrilar (360 julios) no no Lidocana o Procana no no no Adrenalina Desfibrilar

Desfibrilar

 No detener el masaje cardiaco externo y la ventilacin.

Uso de alcalinizantes (Bicarbonato de sodio 4 8 %) Usarlo slo si hay acidosis comprobada, hiperpotasemia o reanimacin prolongada. Sin gasometra: 1 meq x Kg de peso y la mitad de esta dosis a los 10 minutos. Con gasometra: 0.3 x Kg peso x E.B. 2

ALGORITMO 2
Asistolia con actividad elctrica: bradicardia,escapes ventriculares disociacin E.M.

Fibrilacin o taquicardia ventricular

M.C.E. Va area Va Endovenosa

Soporte post resucitacin

Tratamiento de la causa
Click

Algoritmo 1 Adrenalina Asistolia lnea isoelctrica Bradicardia

Ritmo sinusal

Si no hay marcapaso Atropina no Adrenalina 0.1 a 0.2 mg x Kg x min

Algoritmo 3

Marcapaso externo o interno

TRATAMIENTO DE LA CAUSA
Hipovolemia : restituir con coloides cristaloides sangre. Hipoxia: mejorar oxigenacin Taponamiento cardiaco: pericardiocentesis. Tromboembolismo: trombolticos. Neumotrax a tensin: pleurotoma. Acidosis: alcalinizantes. Sobredosis: digitlicos bloqueadores.

 No detener el M.C.E.

No detener la ventilacin
Uso de alcalinizantes si necesario

ALGORITMO 3
Asistolia con lnea Isoelctrica
Algoritmo 1
Fibrilacin o taquicardia ventricular

M.C.E. Ventilacin Va Endovenosa

Soporte post resucitacin

Tratamiento de la causa
Click

Ritmo sinusal

Asistolia con actividad elctrica Marcapaso transcutneo o adrenalina y atropina Algoritmo 2

TRATAMIENTO DE LA CAUSA

Hipoxia Hipotermia Hiperpotasemia Hipopotasemia

Sobredosis de medicamentos

SOPORTE POST RESUCITACION Consiste en el tratamiento de las complicaciones derivadas de las maniobras de reanimacin y del episodio de paro cardiorrespiratorio como tal. Incluye toda la conducta indicada para lograr la recuperacin del paciente una vez pasado el evento. Este paciente debe ser conducido a una sala de cuidados intensivos para su valoracin, diagnstico y tratamiento.

COMPLICACIONES
NEUROLOGICAS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIAS ABDOMINALES OSTEOARTICULARES OTRAS

NEUROLOGICAS
Descerebracin. Edema cerebral.

Convulsiones.
Ceguera transitoria.

CARDIOVASCULAR
Rotura cardiaca.

Hematoma pared ventricular.

Disrritmias. Shock. Hemopericardio.

RESPIRATORIAS
Broncoaspiracin.

Edema pulmonar.
Neumotrax. Rotura traqueal, pulmonar. Hemotrorax.

ABDOMINALES
Rotura heptica, esplnica. Rotura de estmago. Trauma pncreas. Rotura colon transverso.

OSTEOARTICULARES
Fracturas:

* Costales.
* Esternn. * Escpulas.

* Vrtebras torcicas.

OTRAS
Quemaduras de piel.

Electrocuccin del reanimador.

Complicacin de la intubacin. Complicacin de cateterismo central.

Insuficiencia renal.

BIBLIOGRAFIA
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

W.Andrew Kofke, MD. Proocedimientos de Cuidados Intensivos post-operatorios del Massachusetts General Hospital. Ediciones Cientfico Tcnicas. S.A. 1992.
Caballero Lpez Armando, Hernndez Rodrguez. Terapia Intensiva Tomo 3. Ed. Ciencias Mdicas, 1983. Recomendaciones 2000 del Cocilio Europeo de Resucitacin para el soporte vital avanzado en adultos. Wilkius Earle W. Medicina de urgencia Tomo I. Ed. Rev. 1980. Actualidad en Anestesia. Reanimacin Cardiopulmonar. Vol 3. No. 4, 1981. Lawin Peter. Cuidados intensivos . Ed. Rev. 1986. Wylie y Churchill-Davidson. Anestesiologa Tomo I. Ed. Rev. 1983. Marshall D., Goldin, MD. Cuidados intensivos en el paciente quirrgico. Ed. Rev. 1984. Freitas Jeffrey J.,MD. Miller Leslie W. MD. Ed. Rev. 1983

10. Collins Vincent J. Anestesiologa Ed. Rev. 1977. 11. Goodman Gilman Alfred. Goodman Louis S. Gillman Alfred. Las bases farmacolgicas de la teraputica. Tomo I. Ed. Rev. 1982.