DR Alfredo Minervini Marn Hospital Dipreca

MIELINA

Constituye cerca del 70% tejido cerebral En SNC producida por oligodendrocitos Protenas principales PBM , PLP Funcin :
Disminuye

Mejora conduccin nerviosa

Resistencia interna ( dimetro ) Conductancia Capacitancia

GENERALIDADES ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES Perdida de mielina previamente normal ENFERMEDADES DISMIELINIZANTES O HIPOMIELINIZANTES Mielina anormal

Paciente sano inicio agudo Composicin Txicos Vascular INMUNOMEDIADA Infecciosas Cantidad
E . Metablicas Inflamatorias

CUADROS DESMIELINIZANTES INMUNOMEDIADOS Clasificacin difcil por la falta de conocimiento fisiopatolgica Sobreposicin de cuadros Modificaciones por mejores tcnicas imagenolgicas Comparten misma hiptesis fisiopatolgica de desmielinizacin
ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA ( ADEM)

Mielitis Trasversa

Esclerosis Mltiple

Leucoencefalitis Necrohemorrgica aguda

Esclerosis mieloclstica rareza cerebral difusa de Schilder

ENCEFALOMIELITIS AGUDA DISEMINADA Encefalomielitis desmielinizante aguda Sinnimos

Encefalomielitis post infecciosa Encefalomielitis post viral

Encefalomielitis post vaccina *

DEFINICION ( caractersticas clnicas )

Enfermedad desmielinizante inflamatoria aguda Afecta principalmente la mielina de SNC Evolucin monofsica o multifsica Se presenta generalmente das a semanas posterior a infeccion viral Su espectro clnico es variado Ocacionalmente desarrollan un proceso crnico esclerosis mltiple

HISTORIA 1724 se describe como complicacin de viruela y de sarampin en 1790 Fines de siglo 19 se describe complicacin postvaccinal ( rabia y viruela ) accidente neuroparaltico 1920 por primera vez se hace la diferencia entre ENCEFALITIS AGUDA Y ENCEFALOMIELITIS POSTINFECCIOSA 1935 se reprodujo experimentalmente la encefalomielitis post vaccinal de rabia ( encefalomielitis experimental alrgica ) surge teora de sensibilizacin de sistema inmune a cerebro 1950 Van Bogaert utiliza el termino ADEM

La erradicacin de la viruela y el no uso de su vacuna hizo desaparecer, la encefalitis post vaccinal

EPDEMIOLOGIA Presentacin encefalitis post infecciosa segn infeccin

Neuro base 2001 Marsden and Hurst 1932 , Scott 1967 , Johnson 1987, 1994

Infeccin Viruela Sarampin Varicela Rubeola Parotiditis Vacuna rabia (neu) Virus respiratorios Post vaccinal

encefalitis 1-400 1 600 2000 1- 1000 1-10000 1- 6000 17000 ? 1-631-300000

Casos fatales ? 9-20% 5% 20% 22% 25% ? 10%--50%

LA INTRODUCCION DE VACUNAS Y LA MENOR INCIDENCIA DE ENFERMEDADES EXANTEMATICAS A DISMINUIDO LA ENCELOMIELITIS POST INFECCIOSA

ETIOPATOGENIA
INFECCION PREVIA ( 30 das )

Virus Virus respiratorios* Varicela * Parotiditis Sarampin Rubeola Enterovirus Epstein Barr VHS (1-2) Influenza A -.B

Bacterias Mycoplasma S thypi Streptococcus Estafilococcus Rickettsias ( RMSF)

Establecer correlacin de Infeccin previa ( 30 das )

DIFICIL

+/- Escolares 4-6 infecciones al ao = 50%

PATOGENIA
HIPOTESIS

1. Reaccin cruzada antgeno anticuerpo post infecciosa contra protenas de mielina PBM --PLP ---GOM Linf T reactivo contra PBM

LCR sangre

EAE Evolucin variable Base gentica Mayor riesgo ADEM post rabia HLA-DR 9 y HLA -DR17 < HLA -DQ7 2. Dao directo virus neurotropos SNC oligodendrocitos
Hasta ahora en ADEM no se a aislado virus

MANIFESTACIONES CLINICAS Inicio brusco 1 a , semanas post infeccin ( IRA alta o varicela) Constitucin 1 da brusco +/- 3 semanas
SNC SNP Gris blanca

Progresiva variabilidad

Fiebre CEG Cefalea Meningismo Alt conciencia

Compromiso multifocal o nico

Presentacin habitual

1. Monofsica
2. Multifsica

Compromiso simultneo Recada dentro de mismo episodio < 6 meses

Perdida visual Hemiparesia Parestesias Ataxia C. Esfnteres Mov.extrapiramidales Sid piramidal

PRESENTACION CLINICA ADEM ( 4 SERIES )

CARACTERISTICAS PERIODO N PACIENTES PROMEDIO EDAD SEX F/M INFECCION PREVIA VACUNACION PREVIA X DIAS EVOLUCION SINTOMAS CLINICOS CEFALEA FIEBRE MENINGISMO ALT. CONCIENCIA NEURITIS OPTICA PARES CRANEANOS SIGNOS PIRAMIDALES DEFICIT SENSITIVO ESPINAL CONVULSIONES EXTRAPIRAMIDAL ATAXIA RESONANCIA HYSON et al DALE et al 2001 2000 1993-1998 1985-1999 31 35 5,9 4.8 F-18/ M13 F-16/ M-19 77 74 2 (Hep B ) 2 ( T-v -BCG 4,2 13 45 52 26 68 13 45 23 3 no dado 13 0 65 31 58 43 31 69 29 51 71 17 23 17 2 49 32 HCSBA 1994-1998 18 7,2 F-13/ M-5 77% 0 C.A--HCLCM 1992-1999 26 4aos F -9/ M17 54% 0 5

11 66 11 50 12 30 77 42 15 27 34 24

11 28 50 18

DIAGNOSTICO CLAVE
ENCEFALITIS AGUDA O MENINGOENCEFALITIS OTROS EVENTOS AGUDOS O SUBAGUDOS EXAMENES SANGRE HGMA ( LEUCOCITOSIS +/-) HEMOCULTIVOS PCR TOXICOLOGICO PBQ GLICEMIA GSA ELP ESTUDIO COLAGENOPATIAS* TITULO AC VIRALES SERIADOS* BACTERIANOS ( MYCOPLASMA) LCR CULTICO Y CITOQUIMICO PCR ( HV CMV- E.B- etc) NORMAL ( 20%-50% ) GLUCOSA (N) LEUCOCITOSIS 50-100 MM PROTEINAS 50% 40-80MG/ BANDAS OLIGOCLONALES IgG 25% luego negativas BACTERIANA VIRAL VASCULARES TUMORALES TOXICAS METABOLICAS

descartar

EXAMENES

EEG

Con el avance en Neuroimgenes menor utilidad Puede mostrar patrn lento extensin Mayor utilidad ----descartar VH descarga peridica lateral ( temporal)
Compromiso N ptico subclnica Uni o bilateral til en pronostico cronicidad Usualmente normal Importancia descartar

PEV

TAC

Ocacionalmente Seguridad P .l lesiones hipodensas materia blanca > contraste

hemorragias Tu HIC

EXAMENES

RNM : exmen de eleccin

Demuestra

Naturaleza de lesin Localizacin Actividad Extensin placas localizacin actividad

DALE et al 2000 1985-1999 35 32

Tcnica ms utilizada ( T2 magnificada ) ( gadolinio )

Ubicacin de lesiones
CARACTERISTICAS PERIODO N PACIENTES RESONANCIA LESION MATERIA BLANCA PERIVENTRICULAR SUBCORTICAL MATERIA GRIS CUERPO CALLOSO TRONCO MEDULA

HYSON et al 2001 1993-1998 31 31

29% 61% 61% 29% 42% 16%

44% 91% 12% ? 56% 28%

T1

GADOLINIO

T2

MANEJO
GENERAL

Hidratacin < temperatura Tto anticonvulsivante

MIENTRAS NO SE DESCARTE INFECCION AGUDA VIRAL O BACTERIANA TRATAR SEGN SOSPECHA CLINICA

( Aciclovir , ATB ) Descartando infeccin aguda y alta sospecha de ADEM Iniciar GLUCOCORTICOIDES Metilprednisolona ( tiempo ? ) No hay acuerdo Prednisona V.O ( tiempo ? ) Acortaran tiempo evolucin Prevendran recadas Ocacional - inmunoglobulinas - plasmafresis

PRONOSTICO Y COMPLICACIONES Mortalidad antes +/- 20% actualmente < 2%

Recuperacin puede ser completa +/- 50% en semanas o meses (6) Secuelas ms frecuente en presencia de convulsiones y coma Secuelas serie 35 ADEM/MDEM 57% sin secuelas 17% motoras ( 3 silla de ruedas) 6% parestesias 11% visuales 11% cognitivo CI < 70 11% personalidad 9% epilepsia Seguimiento RNM

2m- 2 aos 2m-9aos 18 19 normal 25% 37% disminucion 75% 53% sin cambios 0 10% mas lesiones 0 0%

Cronicidad

20%

Esclerosis mltiple

HECHOS CLINICOS PREDICTORES

ESCLEROSIS MULTIPLE

DEFINICION
Enfermedad desmielinizante que afecta diferentes reas del SNC evoluciona en forma recurrente o progresiva Primer episodio puede ser indistinguible de ADEM EPIDEMIOLOGIA Mas comn en adultos jvenes Mas frecuente en mujeres Incidencia de 2 100000 en Japn 250- 100000 en Escocia USA 20 100 / 100000 ( segn la regin )

Nios 1.8 4% total

< 10 = 20% > 10- < 15 aos = 80%

ETIOLOGIA Infecciosa Ambiental Mismos grmenes ADEM Clima fros ( ms comn ) Emigrantes de zonas < riesgo > doble Exposicin los primeros 15 aos de vida

Gentico

25 % de mayor riesgo en gemelos monozigticos

PATOGENIA

Misma teora autoinmunolgica contra protenas de mielina por reaccin cruzada con antgenos ( virales o bacterianos )

RIESGO DE DESARROLAR ESCLEROSIS MULTIPLE

ADEM o primer episodio de ESCLEROSIS MULTIPLE ? MAYOR RIESGO

CLINICA Ausencia infeccin previa

Compromiso aislado
( mielitis , N. ptico ) Compromiso asimtrico

LCR - Escasa leucocitosis - Persistencia bandas Oligoclonales RNM - < compromiso - Ubic Periventricular - lesiones activas y no activas con godolinio

MANIFESTACIONES CLINICAS Ha diferencia de ADEM son : Menos polisintomticos Menos compromiso piramidal Mayor compromiso N ptico Mayor disfunciones aisladas

Estudio E . Mltiple < 16 ( n= 149 ) Compromiso tronco 25% Compromiso sensitivo motor 17.5% Neuritis ptica 16.5% ( si se busca 25 70 % ) Compromiso cerebelar 9.1%

EXAMENES ( mas caractersticos )

1.HGMA ( NORMAL) 2.LCR : persistencia bandas oligoclonales , ndice IgG / Alb > 0.65 3. RNM : en T2 muestra lesiones menos extensas principalmente Periventriculares y tronco , CARACTERISTICO ES SU DIFERENCIA TEMPORAL ACTIVAS Y NO ACTIVAS

DIAGNOSTICO ESCLEROSIS MULTIPLE ( POSER 1983 )

Clnicamente

definitiva

2 crisis y evidencia clnica de 2 lesiones separadas

2 crisis con una evidencia clnica y una evidencia paraclnica

Definitiva

apoyada por laboratorio 2 crisis con, tanto evidencia clnica o paraclnica de una lesin y BO o aumento de IgG en LCR.

Clnicamente

probable

2 crisis y evidencia clnica de 1 lesin 1 crisis y evidencia clnica de 2 lesiones separadas 1 crisis y evidencia clnica de una lesin y paraclinica de otra
Probable

apoyada por laboratorio 2 crisis y BO o IgG en LCR

EVOLUCION ESCLEROSIS MULTIPLE

Esclerosis

60%

Mltiple remitente recurrente: Mltiple secundariamente

Esclerosis

progresiva

Esclerosis
Esclerosis

Mltiple primariamente progresiva: 22%

Mltiple progresiva recurrente

1/3 recurrencias precedidas de infeccin viral

TRATAMIENTO Ms conocimiento en adultos 1. Exacervaciones

Corticoides E.V o V:O acortan evolucin

s.c ( Betaseron) diaria i-.m (Avonex) semanal

2. Interferon beta 1b ( remitente recurrente ) < recurrencia 31 % 97% genera Ac anti inter b

3. Interferon alfa : Ms en adultos < Citoquinas ( V.O) 4. Copolimero 1 ( EAE ) 5. Ac monoclonales anti CD4 < recadas 29 %

MIELITIS TRANSVERSA Definicin Desorden idioptico en mdula espinal de causa inflamatoria asociado con marcada desmielinizacin y en ocaciones perdida axonal Historia 1886 se atribua a problema vascular , sfilis y otras infecciones 1934 reaccin sensibilidad a vacuna 1973 reaccin antgeno anticuerpo Epidemiologa

Inicio ms comn prepberes No existe variacin estacional USA 0.46 100000 pob total

ETIOLOGIA 50% de casos pareciera ser gatillado post infeccin viral virus los mismos ( varicela , virus respiratorios etc ) Bacterias ( mycoplasma ) Asociacin no concluyente con vacunas Fisiopatologa

Dao medular Directo (PES)

Dao por respuesta inflamatoria local

Reaccin cruzada Antgeno Ac Contra mielina

MANIFESTACIONES CLINICAS Desarrollo 5 a 15 das posterior a infeccin respiratoria Sntomas

Max 2 das

Minutos?

Horas ---------Semanas

Mes ?

Puede presentar T , CEG Parestesias ascendentes Dolor lumbar Debilidad extremidades Disfuncin esfinterana Disfuncin sensitiva Hiperestesia Debilidad flcida inicialmente Sig autonmicos

Sntomas simtricos Trasversa = horizontal

S piramidales

DIAGNOSTICO

TAC ocupacin medular

Exmen de eleccin RNM
50% muestra signos actividad en T2 Lesiones , pueden abarcar ms que: lo clnico RNM cerebral en ausencia sntomas generalmente normal Lesiones misma temporalidad

LCR
Protenas ( 100-120mg/ml) Pleocitosis ( 50 100 linfocitos /mm3) Glucosa normal No hay bandas oligoclonales ( si las hay desaparecen )

PRONOSTICO Mejora se inicia en promedio 6 da puede se incompleta 3 6 meses

40% Incompleta

50% Mejora total

RECURRENCIAS

10% Sin mejora

Diferente adultos

Buen pronstico Progresin subaguda Nios Mantencin sensibilidad y ROT Mejora precoz

Mal pronstico Inicio muy agudo Debilidad severa Dolor intenso Incontinencia U Poca recuperacin 3 meses

MANEJO Primero Descartar causa tratable

Compresiones Tumor Enf paraneoplsicas Infecciones Alt vasculares Enf Tej conectivo

Manejo sntomas Paraplejia : KT Prevencin lceras Espasticidad : relajantes musculares Dolor ( cede prontamente ) Vejiga ( hipo hiper)

Corticoides en altas dosis : no estandarizado Inicialmente e.v luego oral , tiempo ?