INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYOR

Dr. JOSE REFUGIO AYALA M TTE DE NAVIO GINECOLOGO

DEFINICION

La incontinencia urinaria se define como la prdida involuntaria de orina objetivamente demostrable y que ocurre en cantidad o frecuencia tal que puede convertirse en un problema social o higinico.

DEFINICION

Alta prevalencia en la poblacin anciana (entre un 5 y un 15% de los ancianos que viven en la comunidad y alcanzando hasta el 50% en los pacientes hospitaiarios). Se considera, en forma equivocada, como un cambio normal del envejecimiento

DEFINICION

Importantes efectos en la salud fsica, bienestar psicosocial y costos sanitarios. Contribuye a aparicin de lesiones drmicas e infecciones. Conlleva a frustracin, depresin, aislamiento social.

CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO
ESTRUCTURALES.

Disminucin de tejido Colgeno en la vejiga, alterando capacidad mecnica y contrctil. Disminucin de tono de Msculo estriado voluntario (Piso plvico, Esfnter Externo), principalmente en mujeres. Hiperplasia Benigna de Prstata. Baja de Estrgenos: Defectos trficos en epitelio Vesical y uretral.

CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO
FUNCIONALES.

Disminucin de la mxima presin uretral. Disminucin de la mxima presin de cierre uretral. Menor longitud de la uretra funcional. Disminucin de la capacidad vesical. Disminucin de la contractilidad vesical. Menor habilidad para posponer la miccin. Incremento del residuo vesical postmiccional. Incremento de las contracciones involuntarias no inhibidas del Msculo detrusor.

PROBLEMAS RELACIONADOS

Enf. Alzheimer

Enf. Parkinson

HBP

Diabetes

Impactacin Fecal

Lesiones Medulares

Menopausia

PROBLEMAS REVERSIBLES
Infeccin Urinaria Aguda Impactaci n Fecal Uretritis Vaginitis Atrfica

Medicame ntos

Depresin

Dificultad Movilidad

TIPOS DE INCONTINENCIA

I. URGENCIA

I. U ESFUERZO

I. U REBOSAMIENTO

I. U FUNCIONAL

I. U MIXTA

INCONTINENCIA POR URGENCIA

Inestabilidad del Msculo Detrusor de la vejiga (hiperactividad). Provoca Prdida de Orina en grado variable, asociado con Urgencia miccional y Nicturia. Presente en uno de cada 4 adultos mayores de 65 aos. Asociado con Enf. Cerebrovacular, Parkinson, Esclerosis Mltiple, Alzheimer, etc. Puede ser causado por Infeccin Urinaria, HBP, Litiasis Vesical, Tumores, Impactacin fecal, etc.

INCONTINENCIA DE ESFUERZO

Asociada a alteraciones anatmicas del Piso Plvico en el ngulo entre el Cuello vesical y la Uretra de la mujer. Salida involuntaria de orina al aumento de presin intraabdominal (ejm. Toser, rer, realizar un esfuerzo). Es el tipo de incontinencia ms frecuente en la mujer. Asociada con Multiparidad, tabaquismo, operaciones plvicas, obesidad, menopausia. Rara en el varn, asociada a ciruga de prstata

INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO

Escape intermitente de orina cuando la presin abdominal supera a la uretral. Asociada a Obstruccin Urinaria. Existe resduo vesical patolgico. Obstruccin de salida de orina, o pobre contraccin de Detrusor. Presenta dolor plvico, se suele encontrar Globo Vesical. Principalmente en varones con Hiperplasia Prosttica severa.

INCONTINENCIA FUNCIONAL

Algunos autores no la consideran como una verdadera incontinencia, pues no hay una alteracin del sistema genitourinario. Causada por factores ajenos a ste, que impiden el acceso al bao en forma adecuada. Trastornos en la movilidad, demencias, patologas osteoarticulares, insuficiencia cardiaca, dificultad respiratoria o barreras arquitectnicas. Muy frecuente en el anciano, pero el diagnstico ha de ser establecido por exclusin, ya que el hecho de tener limitacin fsica o mental, no implica necesariamente su presencia.

INCONTINENCIA MIXTA

Combinacin entre los tipos de incontinencia descritos. Principalmente entre I. por Urgencia e I. por Esfuerzo. Debe tenerse en cuenta la presencia de enfermedades crnicas, limitaciones funcionales, polimedicacin y aspectos emocionales en el anciano.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO
Anamnesis: Directa o Indirecta. Posicin en la que pierde orina, frecuencia, uso de paales, asociacin con incontinencia fecal. Antecedentes: Enfermedades asociadas (D. mellitus, deterioro intelectual, limitacin funcional, Intervenciones quirrgicas, etc). Uso de medicamentos para otras patologas.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO
Examen Clnico: Debe incluir examen Neurolgico, abdominal y Genitourinario. Exmenes Auxiliares: Examen de Orina. Ecografa Vesical o vesico prosttica: Medicin de Residuo Posmiccional. Otros Estudios: Eco Plvica, Urodinamia

Johnson TM 2nd, Ouslander JG. Urinary incontinence in the older man. Med Clin North Am.1999;83(5):1247-1266.

MANEJO

Medidas generales (aplicables a todos los pacientes) - Medidas higinicas y dietticas (evitar sustancias excitantes, adecuar el ritmo de vaciamiento vesical, modificar el patrn de ingesta lquida, ingesta de fibra, corregir estreimiento, etc.). - Modificacin del hbitat y del entorno (evitar barreras ambientales, adaptar el retrete, disponer de sustitutivos del retrete). - Otros factores (modificacin frmacos, motivacin, movilidad). - Medidas paliativas (Paales absorbentes, colectores externos).

MANEJO

Tcnicas de modificacin de conducta (en todos los pacientes)

Dependientes del propio paciente - Ejercicios del suelo plvico (incontinencia de esfuerzo): Ejercicios de Kegel: Pretenden reforzar la musculatura del suelo plvico para mejorar la presin intrauretral. - Reentrenamiento vesical (pacientes con incontinencia de urgencia o mixta): pretende readquirir un hbito miccional alterado y aumentar la capacidad vesical, con alargamiento progresivo de las micciones. - Bio-feedback (pacientes con incontinencia de urgencia o mixta): persigue los mismos objetivos, utilizando para ello diferentes tipos de estmulos. Dependientes de los cuidadores del paciente - Entrenamiento del hbito miccional: los cuidadores estimulan para la miccin, a intervalos variables, tratando de lograr un reflejo condicionado. - Micciones programadas: los cuidadores tratan de que el paciente orine a intervalos fijos, tratando de lograr un reflejo condicionado.

MANEJO
Otros tratamientos Preventivo: - Dieta hipocalrica y rica en fibra: reduccin del peso y evitar estreimiento. - Evitar caf, alcohol, e ingesta excesiva de lquidos antes de acostarse. - Educar a pacientes con factores de riesgo: ancianos, obesos, multparas, postmenopasicas, inmovilizados, estreidos, medicados, demencia, diabetes mellitus, esclerosis mltiple, y pacientes con hipertrofia prosttica o ciruga previa para la IU. - Controlar el uso de frmacos que favorezcan la IU. Ojo con los diurticos, particularmente los de asa.

Terapia conductual:

Vaciado intermitente de vejiga. Reentrenamiento vesical. Evitar u optimizar el uso de sonda vesical.

MANEJO FARMACOLOGICO CONSIDERACIONES

El tratamiento se debe basar en un diagnstico y una valoracin exhaustivos. Tener en cuenta: consumo de alcohol, existencia de diabetes mellitus, demencia, enfermedad de Parkinson, ACV (accidente cerebro vascular), o ciruga abdominal. Conocer los frmacos que est tomando, ya que alguno de ellos puede precipitar la incontinencia; as como las barreras fsicas en las que se mueve habitualmente. Los medicamentos pueden reducir los sntomas, es difcil que curen la incontinencia. Deben usarse conjuntamente con otros tratamientos, como pueden ser los ejercicios de rehabilitacin de la musculatura plvica.

MANEJO FARMACOLOGICO CONSIDERACIONES

Para alcanzar una eficacia ptima y minimizar los efectos adversos se deben empezar con dosis bajas e ir ajustndolas a las necesidades del paciente en cada momento. Los efectos adversos suelen ser ms frecuentes y peor tolerados en el anciano, por ello habr que tener especial precaucin con pacientes polimedicados, ya que suelen presentar pluripatologa. Cuando sea posible la dosis de la medicacin estar coordinada con el tiempo de la incontinencia (por ejemplo, slo a la noche). Esto es importante para que el paciente no se sienta incapacitado a la hora de realizar sus actividades habituales.

MANEJO FARMACOLOGICO
AGENTES ANTICOLINERGICOS (Disminuyen contractibilidad vesical
- Oxibutinina: 2,5-5 mg mg/8 h, preferentemente por la noche. Actividad anticolinrgica, anestsico local y espasmoltico no muscarnico. Presenta a dosis usuales alta incidencia de efectos adversos. - Flavoxato : 200 mg 3-4 veces al da. No se ha demostrado definitivamente su eficacia en el anciano.

- Tolterodina: 1-2 mg/12 h. Ajustar posologa con alteracin heptica alterada. Es mejor tolerado que la oxibutinina, parece que causa menor sequedad de boca.

MANEJO FARMACOLOGICO
Otros medicamentos: Antidepresivos Tricclicos: Imipramina, Clomipramina. Beta adrenrgicos: Terbutalina. Agonistas alfa adrenrgicos: Fenilpropanolamina. Estrgenos.

CONCLUSIONES

La I. U es altamente prevalente en el adulto mayor. Es factor de morbimortalidad. Es fundamental la evaluacin clnica del tipo de incontinencia, tomando en cuenta diversos problemas asociados. El Tratamiento Conservador es un elemento valioso sobre todo en pacientes con edad avanzada. El Manejo farmacolgicodebe ser utilizado con criterio teniendo en cuenta los efectos adversos, los cuales se exacerban en el anciano.

GRACIAS