LA FUNCION RENAL EN EL PACIENTE QUIRURGICO

Dr. Reidan Casaas. Residente de primer ao. Servicio de Ciruga . Hospital Dr. Victorino Santaella.

Anatoma Renal

MECANISMO DEL FLUJO SANGUINEO RENAL

Recibe el 20% del volumen minuto El 80 % esta distribuido en la corteza renal El 20% esta dirigido a la mdula renal Sistemas de Autoregulacin: Retroalimentacin Tubuloglomerular de control de tono Arteriolar aferente y eferente Reduccin de flujo sanguneo en la arteriola aferente luego de liberacin de ADH, RAA

Factores de riesgo para insuficiencia renal pre y post operatoria.

INDICADORES DEL PACIENTE.

Insuficiencia renal de base Disfuncin cardiaca perioperatoria Sepsis Insuficiencia Heptica: Ictericia Obstructiva, ascitis Hipovolemia Edad Avanzada? Cardiacos Ciruga Aortica, pinzamiento Traumatismo/Quemadura Ciruga de Transplante
American Journal of Anesthesiology.Jul 2000.

EXPOSICION A NEFROTOXINAS PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS DE ALTO RIESGO

Factores de riesgo para insuficiencia renal pre y post operatoria

NEFROTOXINAS DE USO FRECUENTE Aminoglucosidos,Anfotericina B, sulfonamidas,vancomicina ANESTESICOS Enflurane, Metoxiflurane AINES ASA, Ibuprofeno, Indometacina, Ketoprofeno, Ketorolac QUIMIOTERAPICOS Cisplatino, metotrexate, mitomicina, nitrosureas, ciclosporina MEDIOS DE CONTRASTE

OPTIMIZACION PREOPERATORIA

Identificacin de pacientes con alto riesgo de desarrollar IRA. Estado del volumen intravascular: Hidratacin parenteral pre-quirrgica. PVC, presin en cua pulmonar, control de TA, diuresis horaria Iatrogenia 5% de aparicin de IRA en pacientes luego de hospitalizados: Deshidratacin, Ciruga, frmacos nefrotxicos, utilizacin de medios de contraste.

OPTIMIZACION PREOPERATORIA
REGLAS DE ORO: NORMOVOLEMICO Normotenso Electrolitos en valores normales K y Na. Equilibrio cido bsico compensado. Valores de Hemoglobina y plaquetas normales. LABORATORIO BASICO RUTINARIO: Biometra Hemtica, Electrolitos, Creatinina, urea, gases arteriales y tiempos

Tratamiento preventivo.
Expansion del volumen intravascular. Administracion de contraste. Otras sustacias nefrotoxicas.

EFECTO DE LOS ANESTSICOS SOBRE LA FUNCION RENAL

La anestesia general deprime de manera temporal la funcin renal (disminucin del gasto urinario, ndice de filtracin glomerular, flujo sanguneo renal y excrecin de electrolitos) Los analgsicos opioides (fentanil, alfentanil, sufentanil), los barbituricos(tiopental y metohexital) y las benzodiacepinas (diacepam y midazolam) dependiendo de la dosis disminuyen el ndice de filtracin glomerular y el gasto urinario El Propofol produce disminucin del ndice de filtracin glomerular de manera indirecta al disminuir la presin arterial y F.C. La anestesia raqudea y epidural disminuyen la funcin renal, pero no en el mismo grado que la anestesia general, su efecto es paralelo al grado de bloqueo simptico Prcticamente todos los relajantes musculares tienen cierto grado de eliminacin renal y la duracin de su accin se prolonga en pacientes con insuficiencia renal

PORCENTAJE DE METABOLILSMO Y CANTIDAD DE TOMOS DE FLOR DE LOS ANESTSICOS HALOGENADOS tomos flor % de metabolismo Cant.
Agente Metoxiflurano*
Halotano Enflurano

50
20 3-5

2
3 5

Isoflurano Desflurano
sevoflurano

0,2 0,02
5-7

5 6
7

*Experimenta el mayor grado de metabolismo heptico y a nivel intrarrenal

ANESTESICOS HALOGENADOS Y TOXICIDAD RENAL

Agente Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Flor inorgnico < de 5 micromol > De 30 micromol < de 5 micromol < de 5 micromol Compuesto A NO NO NO NO SI**

Sevoflurano 30 a + 50 micrm*

*50 micromoles es la cantidad de fluoruro inorgnico aceptada como el nivel umbral de toxicidad renal **Se consideran nefrotxicas concentraciones de 50 a 114 ppm (concentracin letal en ratas)

El paciente en riesgo de Insuficiencia Renal Aguda

Definicin: Es el Decremento repentino de la funcin renal que origina incapacidad de los riones para excretar desechos nitrogenados y de otro tipo.

MECANISMO DE LESION CELULAR

Dao de la clula tubular proximal Actividad glucoltica limitada Metabolismo dependiente de oxigeno altamente susceptible al dao hipxico. MECANISMO: Disminuye ATP y ADP El transporte celular disminuye Se acumulan Radicales libres Se hincha la clula Se desprende y se excreta con la orina junto a protenas

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA I Evaluacion general: Historia Clnica, exam fisico y Laboratorio Bun, Creatinina, Na Urinario, Osmolaridad Urinaria, FENA, Clearence de Creatinina, Indices urinarios.

Indices Urinarios.

Categora Prerrenal Renal Postrenal

FENA <1 >1 >1

U osm >500 <350 <350

IFR <1 >1 >1

U cr/P cr >40 <20 <20

U na <20 >40 >40

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

PRERENAL: Obstruccin arterial Renal, ICC, Cirrosis Heptica, Hipotensin Hipovolemia (Hemorragia), tercer Espacio, sepsis. Tratamiento: Corregir dficit de volumen. INTRINSECA: Enf. Glomerulares, Vascultis, Enf. Intersticial, necrosis tubular Aguda. POSTRENAL: Obstructivas, Litiasis , estenosis , tumores.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

IMAGENOLOGIA: Angiografa TAC Cintilograma de perfusion o excrecin US Cistografia Cistoscopia Biopsia Renal

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

CIRUGIA DE EMERGENCIA EN PACIENTE OLIGURICO Quemaduras severas Trauma penetrante abdominal asociado a shock hipovolmico G III o IV Pancreatitis necrotizante. Periodo de tiempo oligrico ? Sin signos clnicos de IRC IRA pre renal Tratamiento: Restitucin rpida de volumen, Furosemida dosis elevadas, dopamina dosis renales.

PREVENCION DE IRA
MEDIDAS FARMACOLOGICAS: DOPAMINA: Dosis bajas de 2 a 5 mcrgr/Kgxmin. Aumenta la diuresis en personas enfermas en el post-operatorio debido a sus efectos hemodinamicos mas no tiene efecto protector alguno sobre el rion. FUROSEMIDA: Favorece flujo urinario y reduce el consumo de oxigeno por tbulos renales. MANITOL: Incrementa el consumo de oxigeno por los tbulos renales al causar diuresis osmtica y aumentar el aporte renal de solutos.

MEDIDAS FARMACOLOGICAS
BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO: Vasodilatacin renal, e incrementan el flujo sanguneo renal y de filtracin glomerular. PEPTIDO NATRIURETICO AURICULAR: Sus anlogos la Anaritida y la Ularitida se administran de manera profilctica en ciruga artica de alto riesgo. FACTORES DEL CRECIMIENTO: Factor I del crecimiento parecido a la insulina mejora la funcin renal en pacientes en etapa terminal

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Pre Quirrgico: Paciente en dilisis crnica que se somete a ciruga Paciente con IRC en fase pre dialtica Paciente con IRC con deterioro rpido en el periodo perioperatorio Paciente quien regresa a dialisis luego de transplante

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Signos Clnicos de Uremia: Nauseas, Vmitos, astenia, dificultad para concentrarse falla cardiaca, Hemorragia Digestiva, alteraciones de la conciencia desde letargo hasta coma . Consideraciones Pre Operatorias: Cirugia electiva mantener cifras de creatinina entre 1,5 y 2.5 mg/dl. Control estricto de cifras de Potasio. La disfuncion plaquetaria generalmente no causa hemorragia importante. Dialisis 24h antes de intervencion e iniciar lo antes posible.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

INDICADORES PREOPERATORIOS DEL PACIENTE EN HEMODIALISIS CLINICOS:

Auscultacin Pulmonar Edema perifrico Tensin Arterial Peso previo y actual del paciente
Hematologa Completa Tiempos de coagulacin Azoados

LABORATORIO:

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Posterior a hemodialis esperar al menos 24 horas para evitar los efectos de la heparinizacin. Utilizacin de antibiticos pre operatorios. Utilizacin de drenajes externos de ser necesarios CONSIDERACIONES ANESTESICAS: No utilizar la fistula A-V para infundir tratamiento. Bloqueadores neuromusculares inducen severa hiperkalemia y potencian la acidosis metabolica.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

CONSIDERACIONES POST-OPERATORIAS: Ostomias y anastomosis intestinales se fugan mas frecuentemente La sepsis intraperitoneal tiende a ser generalizada Menor frecuencia de coleccin localizada

TECNICA DE PROTECCION RENAL

Solucin de Oschner y Col. 500 cc de Sln Ringer Lactato a 4 C 2500 UI de Heparina 100 cc de Manitol al 20% Solucin Modificada 1000 cc de RL 4C 500 mgs Metilprednisolona se inyectan 300 cc en cada rion Instilacin Renal 500 cc en el segmento aortico clampeado 100 cc directo a travs de arteria renal

TECNICA DE PROTECCION RENAL

OBJETIVOS: Soluciones fras que inducen hipotermia para disminuir metabolismo celular y consumo de oxigeno Heparina para evitar trombosis intravascular Manitol para colocar los riones en estado diurtico Metilprednisolona para disminuir los efectos txicos de los productos de degradacin metablica