PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Y TAPONAMIENTO CARDACO

Carlos Hurtado H Anestesia y Cuidado Crtico

SISTEMA VENOSO

Venas Volumen (ml)

Arterias

Presin transmural (mm Hg)

INTERACCION MECANICA
P5 = 0 P5 = +

Equilibrio P5 = +

Incremento P5 (ZonaIII) P5 = 0

Incremento P5 (Zona II)

Disminucin de la poscarga

1. Relacin presin - volumen (C) 2. Relacin presin - flujo (R)

EFECTO DE LA DISTENSIBILIDAD VASCULAR

P5 = 0 P5 = 0

Incremento Distensibilidad

Disminucin Distensibilidad

RETORNO VENOSO SISTEMICO

Q

Retorno venoso

Pms Pr a Rv

1 Rv Pendiente

V Vo Pra = Pm s = C

0 Presin aurcula derecha

RETORNO VENOSO
15 10 Q (L/min) 5 0 Presin intratorcica: retorno
Presin intratorcica: retorno
-5 0 5 10 15 20
Retorno Venoso Gasto Cardaco

PR-L (mm Hg)

PERICARDITIS CONSTRICTIVA NOTAS HISTORICAS

Las observaciones sobre las enfermedades del pericardio datan de la poca del antiguo Egipto y Grecia. Galeno (138-201A.C): descubri tumor pericardio Mono Espaa Medieval Avenzoar (1113-1162): describri la pericarditis serofibrinosa Lancini (1654-1720): Especul sobre la importancia clnica de las adherencias pericrdicas.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA NOTAS HISTORICAS

Chavers: (1818-1886): Coment la comprensin de

las cmaras cardiacas por accin adherencias pericrdicas. Kussmaul (1822-1902): Pulso paradjico. Pick (1867-1926): Seudocirrosis del hgado como consecuencia de la pericarditis adhesiva.

TAPONAMIENTO CARDIACO

En

1935 Beck describi 2 triadas para el Dx. de compresin cardaca. Comprensin Cardaca Aguda : cada P.A. presin venosa elevada corazn quieto. (Hemorragia intrapericrdica Ruptura I.A.M. Ruptura de un aneurisma Ao. o coronario Ruptura base de una Ao. Esclertica. Comprensin Cardaca CR. : PR. Venosa elevada Ascitis corazn pequeo quieto ( T.B. pericarditis Idioptica P. Constrictiva sin derrame).

TAPONAMIENTO CARDIACO

Si la I.C.C. se define como aquella situacin en que el corazn es incapaz de vaciarse adecuadamente el T.C. es la situacin en que el corazn es incapaz de llenarse en forma adecuada. Resultado : elevacin presiones venosas sistmicas y pulmonares y un volumen de eyeccin V.D. V.I. reducido. T.C. Agudo Crnico.

PERICARDIO NORMAL FUNCION

Fisiolgicamente tiene importancia por ser una capa limitante del llenado cardaco. Pericardio normal: contribuye al control de la velocidad y momento de llenado del V.D V.I. El volumen de reserva y distensibilidad son mayores que los del miocardio y permiten la expansin hasta cierto lmite de las cmaras cardacas durante la distole.

PERICARDIO FUNCIN
Por lo anterior podemos decir que previene la dilatacin de las cmaras cardiacas y permite que el nivel de las presiones transmurales cardiacas se mantengan bajas. Nunca excediendo unos pocos mm de Hg. Despus de una pericardiectoma las P.R. telediastlicas del V.I.- V.D. son menores en un nivel particular. Dos tipos de rigdez: la del pericardio - intrnseca del ventrculo.

PERICARDIO FUNCIN

Volumen Intrapericrdico: sangre cmaras cardacas vasos coronarios volumen propio del miocardio y el lquido pericrdico (50 C.C). Cualquier efecto limitante ser mayor en la mitad derecha del corazn (presiones menores).

PERICARDIO FUNCIN
Los ventrculos comparten una pared comn y por

ello el comportamiento del llenado guarda relacin fsica. Interdependencia Ventricular ( Distole ): los cambios de volumen de un ventrculo afectan la forma de llenado del otro.

PERICARDIO FUNCIN

Utilizando el lquido pericrdico lubrica las superficies en

movimiento del corazn. Sostiene al corazn en una posicin geomtrica fija. Previene la hipertrofia cardiaca bajo condiciones de ejercicio vigoroso. Limita el trabajo sistlico del V.D. ante aumentos resistencia al flujo de salida del V.I. Previene regurgitacin ventrculo atrial ante aumentos en la Pd2.

PERICARDIO FUNCIN
En asociacin con los pulmones y el tejido que rodea

el pericardio facilita el llenado atrial al desarrollar presiones negativas intrapericrdicas durante la sstole ventricular.
Responde a la estimulacin nerviosa y a travs de

reflejos afecta la P.A. y la F.C. Neuroreceptores va vagal y mecanoreceptores.

GASTO DEL V.D.

a. Geometra
b. Fibras compartidas
PAD

Tamao AI
VFDVI

VFDVD VFSVD PFDVD PSVD FEVD

PVI VVI

PERICARDIO NORMAL

La membrana serosa (pericardio visceral)

cubre la parte externa del corazn y se extiende por una corta distancia ms all de atrios y ventrculos sobre los grandes vasos cubriendo el interior del saco fibroso o pericardio parietal.

PERICARDIO NORMAL HISTOLOGA

La hoja serosa es lisa brillante cubierta por clulas

mesoteliales poliglonales - dispuestas en forma irregular y planas. La hoja serosa est unida a la fibrosa por un delicado tejido conectivo, rico en fibras elsticas. Dentro de la capa fibrosa se pueden distinguir: Una hoja superficial media profunda de fibras colgenas entrelazadas con fibras elsticas.

PERICARDIO NORMAL HISTOLOGA

Hay variacin de la configuracin geomtrica de las fibras

colgenas con la edad: 1. Fetos (pocas fibras elsticas): rectas. 2. Jvenes (muchas fibras elsticas): onduladas. 3. Adultos: menor ondulacin.

PERICARDIO NORMALULTRAESTRUCTURA

Presencia de elementos mesoteliales fibrosos elsticos

vasculares linfticos. Presencia de microvilli en las clulas serosas que producen friccin y facilitan el intercambio inico y acuoso. Toman una posicin oblicua en la distole y son ms perpendiculares en la sstole. A pesar de existir una lmina basal de clulas mesoteliales pericrdicas se separan fcilmente.

PERICARDIO NORMALULTRAESTRUCTURA

Hay filamentos de actina que participan activamente en el

cambio de forma de la clula. Hay filamentos del citoesqueleto que proveen soporte estructural. Linfticos cardiopericrdicos: los linfticos miocrdicos drenan al subepicardio y por ltimo al mediastino y al corazn derecho.

PERICARDIO NORMALULTRAESTRUCTURA

En la I.C.C. se produce hidropericardio debido a la

interferencia del drenaje venoso y linftico miocrdico que produce el aumento en la P.V.C. La inflamacin daa el pericardio visceral, lo cual interfiere con el drenaje venoso y linftico epicrdico y miocrdico que termina drenando en el espacio pericrdico. Por ello se produce derrame pericrdico.

Enfermedades del Pericardio

Pericarditis Aguda. Pericarditis Recurrente Pericarditis Constrictiva. Taponamiento cardaco.

PERICARDITIS AGUDA
Dolor torcico
Frote Pericrdico Cambios EKG Idioptica 86% - Neoplasia 5% - TB 5% -

Inmunolgica 2-10%.

PERICARDITIS AGUDA
Colchicina
ASA Aines Recurre entre 20-50% de los pacientes

ECG Pericarditis Aguda

Normalizacin de los segmentos ST y PR. Difusa Inversin de la onda T . Normalizacin ECG, pero pueden persistir indefinidamente.

ECG Pericarditis Aguda: Dg diferencial con IAM

Pericarditis ST difuso, cncavo hacia arriba y no> 5mm. IAM cambios recprocos del segmento ST. La elevacin del y los cambios de T no ocurren simultneamente en la pericarditis. Los cambios del PR no son frecuentes en IAM. Las ondas Q no se ven en la pericarditis. La prolongacin del QT favorece isquemia.

IAM Pared anterior en evolucin

Alteraciones en el IAM

PERICARDITIS RECURRENTE
No hay tiempo especifico
Espontanea o por retiro de AINES Puede ir acompaada de Efusin Pleural o Lesiones pulmonares.

Viral ? Autoinmune ?
Raro que produzca taponamiento

PERICARDITIS RECURRENTE
Colchicina 0,5mg BID 6-12m (Reduce 50% a 24% en seguimiento de 18 meses) ASA
Aines Esteroides Prednisolona 5-20mg /d.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA CAUSAS

Pericardio grueso y frecuentemente calcificado restringe el

llenado diastlico ventricular. Un pericardio de grosor normal descarta el Dx. Agentes Infecciosos : T.B.- bacterias hongos virus parsitos. Colagenopatas: Lupus A. Reumatoide. Neoplasias: linfomas cncer de mama pulmn mesotelioma. Traumatismo Penetrante No Penetrante Contunsin Cardaca.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA CAUSAS

Ciruga Cardaca Previa. Causas Metablicas Genticas: uremia

enanismo Mulibrey C.I.A con pericarditis constrictiva. Radioterapia. Post I. A. M. : anticoagulantes y hemopericardio resultante Sx. de Dressler. Idioptico.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA HISTOPATOLOGIA

El signo caracterstico de sta es la presencia de engrosamiento y adherencias del saco pericrdico lo cual limita notablemente el llenado de las cmaras

cardacas. Inflamacin depsitos de fibrina aumento del colgeno y al final puede haber calcificacin. Constriccin localizada comprensin vlvula mitral con datos de E. Mitral tricspide miocarditis atrfica.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA FISIOPATOLOGIA

Pericarditis Constrictiva: pericardio grueso inelstico. Restriccin expansin diastlica ventricular. Hay limitacin en el volumen telediastlico y se reduce el llenado normal. Funcin sistlica normal.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA FISIOPATOLOGIA

Descenso Y prominente por el llenado

rpido. A veces descenso X y Y similares (forma M). El volumen cardaco fijo inhibe el descenso inspiratorio normal de la PR. Venosa. Signo de Kussmaul: distensin inspiratoria venas del cuello ya que el flujo por el corazn derecho no disminuye en la inspiracin.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA CLNICA

Fatiga palpitaciones tos nauseas. Congestin heptica hepatomegalia edema pared abdominal. Aspecto similar al pte con cirrosis heptica ( gran edema M.S. IS gran ascitis emanciacin parte superior ).

PERICARDITIS CONSTRICTIVA E.K.G.

Usualmente ritmo sinusal fibrilacin atrial. Onda P prolongada : retraso conduccin endoatrial. Q.R.S bajo voltaje cambios inespecficos, repolarizacin. Retardo conduccin I.V. imagen pseudoinfarto.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA RX.

Silueta cardaca Nl aumentada (derrame).
20 50% casos de constriccin presentan calcificacin pericrdica mejor visible Rx.

lateral fluoroscopia.

La presencia de calcificacin pericrdica no necesariamente indica que exista constriccin.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA ECOCARDIOGRAFIA

Engrosamiento Pericardio lquido. Pericardio Engrosado : una lnea ecodensa nica y gruesa muchas lneas paralelas no mviles. Mltiples lneas paralelas mviles. 2- D : eco pericrdico grueso muy brillante calcio : ecos brillantes rodean el corazn. Presencia de derrame pericrdico.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA ECOCARDIOGRAFIA

Pletora o congestin dilatacin V.C.I. El eco 2-D adems permite visualizar presencia o

ausencia de derrame pericrdico - hipertrofia miocrdica - tamao cmaras cardacas - valvulopatas. Funcin sistlica - diastlica V.I.- V.D. Doppler : aumento notable velocidad llenado protodiastlico (velocidad E) con desaceleracin rpida y disminucin en la velocidad de llenado telediastlico. Luego de la contraccin atrial (veloc. A). Mayor proporcin E/A.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA CATETERISMO CARDIACO

PR. Ventriculares D. e I. G.C Funcin Ventricular. Aumento de presiones diastlicas en AD-AI-VDVI en forma igualitaria con margen de 4-5 mm.Hg. Trazos de PR. de A.D. descenso Y protodiastlico notable con aumento ondas a v (aspecto M).

PERICARDITIS CONSTRICTIVA VS. M. RESTRICTIVA

Mujer de 40 aos con disnea grado II pletora venas cuello- ondas X Y descendentes pronunciadasruido diastlico. C.M. Restrictiva P. Constrictiva. Cateterismo derecho: elevacin similitud presiones diastlicas. Biopsia endomiocrdica.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA VS. M. RESTRICTIVA

Pericardiocentesis no ayuda al Dx. de P. Constrictiva.
ECO: pericardio grueso constriccin. El taponamiento cardaco se excluye por la presencia de una onda Y profunda.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

Pulso

paradjico : Ausente. Descenso Y notable : Presente. Descenso X notable : No hay. Signo Kussmaul : Presente. Knock pericrdico : Presente. Cateterismo Biopsia Endomiocrdica.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA TRATAMIENTO

Pericardiectomia Paciente Inestable o Clase Funcional IV Mortalidad elevada (12-40%) Urokinasa y STK Digital y Diurticos No esteroides Mejor Prevenir

Rx Derrame Pericardico

TAPONAMIENTO AGUDO

Describe una condicin en la cual el corazn es

comprimido por un exceso de lquido en el espacio pericrdico alteraciones fisiopatolgicas importantes de la funcin cardaca.

TAPONAMIENTO CARDIACO

T.C Agudo : se debe al acumulo rpido y a tensin de lquido cavidad pericrdica.

Purulento Hemtico - Serofibrinoso

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO ETIOLOGA

Heridas penetrantes trax. Trauma torcico cerrado. Cateterismo cardaco electrodos. Marcapaso (perforacin). P.O. de ciruga cardaca.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO ETIOLOGA

Mixedema. Aneurismas articos (ruptura disecante). I.A.M. anticoagulacin. Neoplasias pulmn senos.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO ETIOLOGA

Pericarditis por irradiacin. Pericarditis purulenta viral T.B. Colagenopatas (A.R. L.E.S.). Pericarditis urmica. Idioptico.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO PATOFISIOLOGA

Elevacin progresiva presin dentro del espacio

pericrdico compresin del corazn dificultad llenado diastlico. De no existir mecanismos compensatorios inmediatos para la dificultad en el llenado diastlico cada gasto cardaco- falla circulatoria sistmica. Hipotensin arterial sistmica- pulso pequeo con reduccin amplitud presin pulso- taquicardiareduccin perfusin cerebro- rin.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO PATOFISIOLOGA

El perfil hemodinmico clsico del T.C. incluye:
1. 2.

3.

Pulso paradjico. Incremento y equilibrio de presiones diastlicas de V.D.-V.I., con la presin pericrdica. Disminucin del Gasto Cardaco.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO PATOFISIOLOGA

Inicio del taponamiento cardaco

agudo aumento inicial PR. Intrapericrdica moderada aumento discreto P.V.C sin aumento P.V.P. Disminuyen adems las diferencias entre estas tres presiones.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO PATOFISIOLOGA

Taponamiento cardaco agudo (minutosuna a dos horas) : compensacin por un

aumento P.V. inadecuado. Vaciamiento ms intenso y amplio del corazn en cada contraccin. F.E 55% 70-80%. Taquicardia.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO PATOFISIOLOGA

Fase I : acumulacin de lquido pericrdico con

aumento PR. pericrdica PR.D. V.D. V.I pero sin llegar al equilibrio. Cada leve del G.C. se intensifica el decremento inspiratorio de la P.A. sistlica pero sin llegar al nivel Dx. del Pulso Paradjico. En esta fase la rapidez de incremento de la PR. pericrdica es mucho mayor (inclinada) que la de la PR. ventricular. Por el incremento diferencial en las presiones se equilibran las del pericardio y la PR.D. de V.D. lo que indica el inicio de la fase II.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO PATOFISIOLOGA

Fase II : se produce un incremento progresivo

en las presiones en equilibrio de pericardio y PR.D.V.D. que al final se equilibran con la PR.D.V.I. y se produce el inicio de la fase III. Por el aumento de la PR.D.V.D. su volumen disminuye y tambin el G.C. El decremento de la PR. sistlica con la inspiracin se intensifica an ms y alcanza el nivel Dx. del pulso paradjico.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO PATOFISIOLOGA

Fase III : las PR.D V.D-V.I.- pericrdica

aumentan an ms. Hay mayor cada de G.C. Aparece Pulso Paradjico en todos los pacientes.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO PATOFISIOLOGA

Vasoconstriccin arteriolas lecho vascular msculo

esqueltico mantener P.A sistmica ante la cada del G.C. Perfusin adecuada cerebro riones corazn. Tanto en ste como en la I.C.C hay retencin agua sodio por el rin aumento volumen I.Vascular que se distribuye principalmente a la porcin venosa sistmica de la circulacin. Lo anterior asociado a la venoconstriccin mayor aumento en la presin venosa.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO PATOFISIOLOGA

T.C. Agudo : existe un seno X

profundo en las curvas de PR. A.D trazado yugular externo. Seno Y es muy pequeo o no existe inscribiendose en su lugar una onda H positiva.

 Taponado

Ecualizacin presiones

Aspiracin 600 ml

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO Clnica

Disnea Taquipnea Taquicardia y PR. Venosa

elevada Pulso paradjico : no es especfico de T.C. y puede estar ausente. E.P.O.C SHOCK EMBOLISMO PULMONAR - PERICARDITIS CONSTRICTIVA I.M DEL V.D. MIOCARDIOPATIA RESTRICTIVA OBESIDAD EXTREMA ASCITIS A TENSION.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO Clnica

Paciente agudamente enfermo, ansioso, polipneico, taquicrdico.

Paciente en shock, plido, sudoroso, piel fra, pulso dbil, hipotenso, status mental alterado.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO Clnica

Si el derrame pericrdico es moderado:

Ausencia de datos de shock. Pulso lleno- P.A baja presin pulso estrecha. Tambin la P.A sistlica/distolica/presin pulso normales.

Pulso paradjico: virtualmente siempre est

presente. Hipotensin severa arritmias.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO Clnica

Aumento P.V.C excepto primeros minutos en

algunos casos de trauma y casos de deplesin volumen circulante. Cualquier pulsacin venosa elevada que se observe sobre las clavculas en posicin sentada es anormal. Refleja ya sea P.V.C elevada o una prominencia anormal de las ondas sistlicas o diastlicas del pulso atrial derecho. Signo de Kussmaul: raramente se presenta.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO Ekg

T.Sinusal bajo voltaje alteraciones inespecficas ST T. Si hay pericarditis aguda: elevacin ST difusa. Alternancia elctrica: especfico de

derrame pericrdico.

Taponamiento Cardaco: Alternancia Elctrica

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO Rx

No existen signos en la Rx.simple trax que

indiquen la presencia de T.C.. Rx. Trax ms sugestiva de T.C.: agrandamiento considerable de la silueta cardaca ms patrn vascular pulmonar normal. Prominencia de la V.C.S. secundario a la elevacin P.V.C. Presencia frecuente de derrames pleurales.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO Eco Cardiografa

Mtodo ms confiable y conveniente para el

Dx.. Movimiento pendular corazn. Variacin de volmenes de VD- VI con la respiracin. Reduccin dimetro cmara V.D. como evidencia de la compresin del V.D.

 PE = Liquido pericardico.
Flechas blancas =

Compresin del VD y AD

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDOESTUDIOS HEMODINMICOS

No son usualmente necesarios para el Dx. de T.C. Proveen hallazgos caractersticos tiles para confirmar el Dx. Estudio ms simple: medicin directa P.V.C. catter V.C.S. A.D. Siempre elevada: 6-12mmHg hasta 20-25mmHg. Cateterismo derecho: presin A.D.-P.C.P.-iguales y equilibradas con las presiones diastlicas en V.D.-A.P.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO ESTUDIOS HEMODINMICOS

Atriograma derecho: seno X sistlico predominante. Curva presrica V.D.: plateau en la presin

diastlica elevado a un nivel que es 1/3 o ms presin sistlica. Dip diastlico temprano discreto. Pulso paradjico: mejor detectado y definido registro directo presin intra-arterial.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO ESTUDIOS HEMODINMICOS

Presin diastlica de V.I.: equilibrada con la del V.D. Ventriculograma V.I.: normal pequeo F.E. normal o aumentada. Importante en pacientes con I.C.C. pericarditis urmica HTA sobrecarga de volumen.

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO ESTUDIOS HEMODINMICOS

Medicin presin intrapericrdica: aguja pericardiocentesis. Aumento de 3-4mm Hg sobre la presin de A.D. Luego de la pericardiocentesis la presin del A.D. desciende a valores normales o casi normales. Combinacin de T.C. con constriccin del corazn por el pericardio visceral (pericarditis efusiva constrictiva).

TAPONAMIENTO CARDACO AGUDO Manejo

Pericardiocentesis. Tx. Quirrgico. A. Pericardiostomia subxifoidea. B. Pericardiectomia parietal (toracotomia). C. Pericardiectomia a travs de una esternotomia transversal o vertical.