SNDROME HEMOFAGOCTICA

Conceito

Sndrome hemofagoctica (SHM)Linfohistiocitose hemofagoctica/ Sndrome de ativao de macrfagos:

Caracterstica

principal a proliferao no maligna de histicitos (macrfagos), que possuem intensa atividade hemofagoctica (medula ssea, ndulos linfticos, fgado e bao). Relacionado com um defeito na citotoxidade celular e tambm com o gene da Perforina (protena envolvida na ativao de macrfagos).

Sndrome hemofagoctica

Formas Primrias ou Genticas: (Linfohistiocitose eritrofagoctica familiar)

Principalmente

crianas , menores de 2 anos

(80%) Incidncia: 1,2/1.000.000, sem predileo por sexo. Histria familiar positiva ou consanguinidade Alterao autossmica recessiva, com frequente envolvimento de mutaes no gene da Perforina.

SHF

Forma reativa ou secundria:

Mais

frequente em adultos, porm raramente relatada. Complicao rara de vrias doenas; Tambm ocorre alterao na expresso da Perforina, desencadeada pela doena de base; Alta taxa de mortalidade (20- 42%) em SHF associada a infeco/ ~ 100% quando no associada a infeco.

SHF

Principais causas SHF reativa:

Condies

de imunossupresso, doenas inflamatrias crnicas, malignidades, frmacos , transfuso recente de hemoderivados e colagenoses. infecciosos: vrus, bactrias e parasitas.

Agentes

SHF -Etiopatogenia

A etiopatogenia da SAM desconhecida. A ativao macrofgica: libera proteases _ ativam plasminognio, levando formao de plasmina com degradao da fibrina, desencadeando a fibrinlise e CIVD . A hiperproduo de citocinas, ( interleucina-1, fator de necrose tumoral e gama-interferon) _ responsvel pelas alteraes hepticas, cerebrais e hematolgicas . Ocorre tambm hiperproduo de citocinas provenientes de linfcitos T ativados e macrfagos (IFN- , GM-CSF, IL-6, IL-1 e TNF ), diminuio importante da atividade das clulas NK , e da perforina (protena que controla a atividade citotxica das clulas NK e linfcitos T) .

SHF

A SHF reativa se desenvolve-se nas fases iniciais da doena de base e pode, ocasionalmente ser a nica manifestao presente. Ocorrncia tardia, como 14 anos aps diagnstico da doena de base, j foi relatada.

SHF

Manifestaes clnicas:
Febre

persistente alta, anorexia, fadiga, perda de peso, pancitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficincia heptica, podendo evoluir para CIVD.

SHF

Alteraes laboratoriais:
Pancitopenia

ou citopenias isoladas. Aumento de Triglicrides, Ferritina, Transaminases, Bilirrubinas. Diminuio de Fibrinognio, VHS, hiponatremia. Medula ssea, fgado, bao ou linfonodos: elevao de macrfagos, bem diferenciados, e ativamente fagocitando clulas hematopoiticas.

SHF

Anormalidades da coagulao:
Teoria

da coagulopatia de consumo;

Disfuno

heptica secundria infiltrao por macrfagos do parnquima, levando menor produo de fatores dependentes de vitamina K e fibrinognio.

Diagnstico

5 de 8 critrios:
Febre Esplenomegalia Bicitopenia Aumento de triglicrides e/ou hipofibrinogenemia Hemofagocitose Atividade das clulas NK ausente ou diminuda Hiperferritinemia (>500 ug/l) Aumento de nveis de CD 25 solvel (>2.400U/ml)

(Sociedade de Histiocitose)

SHF- Tratamento

Tratamento da doena de base Antibiticos de amplo espectro, antifngicos e antivirais Quimioterpicos:

Dexametasona e Etoposdio, seguido de Ciclosporina e pulsos de Dexametasona e Etoposdio. Metrotrexate: manifestao neurolgica. Transplante de medula ssea: doena resistente ou recorrente. Protocolo 2004: incio imediato de Ciclosporina, adio de Corticosterides em pacientes com sintomas neurolgicos . Etoposdio nos pacientes submetidos a transplante.

SHF-Tratamento

Corticides: citotxicos para linfcitos e inibem expresso de citocinas. Dexametasona (10mg/m, por 2 sem. Reduzindo dose at 8 sem.; Ciclosporina: afeta ativao dos linfcitos T, funo dos macrfagos e cls. Dendrticas. Diminui o tempo de neutropenia. (150mg/m, 2 x/ sem, por 2 sem, e aps 1x/sem at 8 sem. Etoposide: principalmente em SHF associada ao EBV (atua bloqueando o DNA viral).

Referncias bibliogrficas

HLH -2004: Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic lymfohistiocytosis. The National Medical Journal of India, vol.24, n 1, 2011 .PRIMARY HAEMOPHAGOCYTIC SYNDROME IN A YOUNG GIRL. Linfohistiocitose Hemofagoctica: tratamento com plasmaferese e gamaglobulina endovenosa: Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 54, Jan-Mar, 2010. Sndrome Hemofagoctica: relato de caso, Revista Bras. Clnica Mdica. So Paulo, 2011, Set-Out.