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EXPOSITOR: DR.

ALDO GUEVARA MERINO

Cuando el tero alberga dos o mas productos de concepcin Puede ser doble o gemelar, triple, cuadruple, etc.

Mundial:
4 / 1000 nacimientos

Africa (Nigeria):
57 / 1000 nacimientos

Asia (Japn):
3.5 / 1000 nacimientos

Europa (Escocia):
12.3 / 1000 nacimientos

Per:
12.6 / 1000 nacimientos

Raza Genetica Edad

materna y paridad

Frmacos

empleados en tx infertilidad

Cigocidad
Gemelos monocigticos (33%): idnticos, uniovulares o provenientes de un vulo nico.

Gemelos dicigticos (66%): no idnticos, biovulares o provenientes de dos vulos diferentes.

Placentacin
Divisin monocigoto: 3 das post fecundacin Divisin dicigoto: 4 y 8 das post fecundacin

Bi-amnitico Bi-corinico

Bi-amnitico Bi-corinico

Bi-amnitico Mono-corinico

Si la divisin ocurre despus de 13 das de la fecundacin:


Embarazo Monocorinico - monoamnitico Gemelos unidos (siameses) Clasificacin segn sitio de unin anatmica de los fetos: Simtricos toracpagos cranepagos pigpagos

Anamnesis

Antecedentes familiares Uso inductores de la

ovulacin

Sntomas de gestosis

exagerada

Examen

Fsico Mayor ganancia ponderal Altura uterina > EG estimada Palpacin de mltiples partes fetales Polihidramnios Auscultacin de dos FMA de LCF Edema / Palidez

Exmenes

Complementarios
ECOGRAFA Radiografa abdomen

simple
Monitoreo electrnico

FCF HCG Hematocrito

Diagnstico Diferencial
Historia menstrual imprecisa Embarazo de mayor Edad gestacional Macrosoma Fetal Mola hidatiforme Polihidramnios asociado a Tumor abdominal (miomas, ovario) Hidrops Fetal Vejiga urinaria distendida

Complicaciones Materno Perinatales


Sindrome Hipertensivo Anemia materna Hemorragia post parto Parto prematuro Crecimiento fetal discordante Sndrome de transfusin fetofetal
Muerte de uno de los gemelos Malformaciones congnitas Gemelo acrdico Distocias de presentacin Patologa del cordn umbilical Lesiones neurolgicas severas

Sindrome hipertensivo
HPTA en embarazo gemelar es 14-20% casos (feto nico: 6-8%) Puede deberse a expansin del volumen plasmtico (hemodilucin) Ocurre preeclampsia (HPTA y proteinuria), con frecuencia la severa, con cifras elevadas de proteinuria

Anemia Materna

La

prevalencia es de 9.4% (feto nico

es 4.1%) Se debe a excesivas demandas sobre el

sistema hematopoytico materno.

Suplemento de fierro elemental 80 mg por da.

Hemorragia post parto Es ms frecuente que en el embarazo nico.


Se debe a sobredistensin de las fibras musculares uterinas, que causa deficiencia en la capacidad contrctil durante el postparto.

prevencin es la mejor manera de manejar esta complicacin.


Emplear ocitcicos inmediatamente despus del alumbramiento y sostenido masaje uterino.

La

Parto Prematuro
Elevada incidencia de RNBP, resultado de partos prematuros (espontneos o secundarios a RPM).

Hiptesis: - excesiva distensin del tero. - infeccin intraamnitica es causa del TP prematuro (crecimiento excesivo del tero produce apertura precoz del crvix, exponiendo las membranas fetales a bacterias presentes en la flora vaginal).
Evaluacin ultrasonogrfica transvaginal del crvix: longitud, dimetro del orificio cervical interno.

Crecimiento fetal discordante


Diferencia de peso ecogrfico, ms del 20% del feto mayor. La deteccin se hace entre las 16 y 20 ss. Causas: masa placentaria desigual anormalidades en cordn umbilical sindromes genticos sindrome de transfusin feto-fetal gemelo acrdico

Preparar al feto para el parto prematuro induciendo la madurez pulmonar.

Sindrome de transfusin feto-fetal


Desequilibrio hemodinmico, agudo o crnico entre gemelos monocorinicos, que comparten anastomosis receptor). vasculares placentarias, y producindose transfusin sangunea de un feto al otro (donante

Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocorinicos y Mortalidad perinatal es 100% sin Tx antes de las 26 ss.
El Sndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los fetos (slo existe en placentaciones monocorinicas). Estas anastomosis pueden ser: Superficiales : Arterio-arteriales 64 % Veno-venosas Profundas: Arterio-venosas 58 % 19 %

Anastomosis Vasculares en Placenta nica

Sindrome de transfusin feto-fetal


Criterios diagnsticos:
Discordancia severa en el peso de los fetos.

Polihidramnios alrededor del gemelo ms grande (receptor) y oligoamnios alrededor del gemelo ms pequeo (donante).
Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo receptor.

Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor.


Palidez en placenta del donante y pltora sangunea en la placenta del receptor.

Muerte de un gemelo
Ocurre en 3-4 % de EG y 88 % en gemelos monocorinicos. La muerte de un gemelo no tiene efecto sobre el otro, si son bicorinicos. La Morbimortalidad del gemelo sobreviviente es 25 %. Presentan necrosis en parnquima renal y cerebral. La muerte fetal antes de la semana 14 no produce efectos sobre el gemelo sobreviviente. La muerte fetal despus de la semana 14 provoca prdida del tono vascular en gemelo muerto, favorece la transfusin masiva de sangre del sobreviviente al territorio vascular del bito (anastomosis vasculares superficiales).

ISQUEMIA

MUERTE OTRO GEMELO

Malformaciones congnitas
Incidencia: 7-17 % (3-4 % fetos nicos).
Las ms frecuentes son labio leporino, paladar hendido, cardiopatas congnitas y defectos del tubo neural.

Las anomalas exclusivas del embarazo gemelar son el feto acrdico y los gemelos siameses.

Gemelo acrdico
Uno de los gemelos no tiene estructuras cardacas y su circulacin es mantenida por el corazn del otro gemelo.
La carga circulatoria para el gemelo normal es muy grande, siendo alta la posibilidad de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva (mortalidad 50 %)

Ciruga fetal: extraccin del feto acrdico; ligadura o cauterizacin (lser) del cordn umbilical del feto acrdico.

Distocias de presentacin (parto)


Ambos fetos en P. ceflica: 40 % Uno de los dos fetos est en P. podlica: 50 % 1 gemelo en P. ceflica y 2 en P. podlica: 28 % Una complicacin excepcional es el engatillamiento y enganche de las dos cabezas (no dx hasta el expulsivo).

Patologa del cordn umbilical


Arteria umbilical nica (3-4 veces ms frecuente)

Insercin velamentosa del cordn (6-9 veces ms).


Prolapso de cordn, accidentes por entrelazamiento de los cordones umbilicales en placentaciones monoamniticas (muerte fetal en 50 %)

Manejo Anteparto
Evaluacin del crecimiento fetal Prevencin de la incompetencia cervical y del trabajo de parto prematuro

Determinacin de la va del parto ms conveniente

Evaluacin del crecimiento fetal


Evaluacin con ecografas seriadas despus de las 16 ss.

A partir de la semana 35 la circulacin uteroplacentaria no alcanza a suplir los nutrientes necesarios para el complejo desarrollo de los fetos. Dependiendo de los hallazgos, con el monitoreo de FCF y el perfil biofsico, ser necesario interrumpir el embarazo.

Establecimiento de Salud de III Nivel. Profesionales experimentados. Monitoreo electrnico de la FCF ambos fetos. Despus parto 1er gemelo: ecografa para determinar presentacin del 2do. Si el 2do gemelo est en P. Podlica o S. Transversa: intentar versin externa. Valorar experiencia del Obstetra. Cesrea en presentacin distcica del 1er gemelo. Prevencin hemorragia postparto: ocitocina o prostaglandinas.