Segundo Rezende (2008), a fisiopatologia se refere ao sangramento que ocorre na decdua basal, com posterior necrose tecidual, este

atua como foco irritativo levando ao estmulo de contraes uterinas que por sua vez determinam um maior descolamento de placenta.

 A atuao uterina est presente em quase todo o processo antes da expulso do ovo j solto para fora da vagina, sendo esta parte realizada pelos msculos abdominais. As passagens sseas nunca interferem no processo nas primeiras seis a oito semanas, comumente eliminado o ovo inteiro, coberto pela decdua.

No abortamento, as contraes uterinas atuam da mesma maneira como no trabalho de parto. A dilatao do colo tambm produzida da mesma maneira. Aps o esvaziamento do seu contedo, o tero se contrai e comea a involuo. Algumas vezes aparecem dores ps- abortamento e pode mesmo ocorrer lactao.

De acordo com Rezende (2008), a ameaa de abortamento refere-se gravidez clinicamente possvel acompanhada de clicas ou no, sangramento vaginal de origem intra-uterina, decorrente, pelo geral, de hematoma subcorinico aps descolamento parcial da placenta.

Cada mulher deve ser cuidadosamente examinada para que os diagnsticos diferenciais possam ser descartados, tais como: aborto inevitvel e gravidez ectpica. Ao exame fsico especular, pode-se encontrar: sangue coletado ou sangramento ativo de leve intensidade e colo uterino imprvio 1,5.

Ao exame ecogrfico transvaginal observa-se saco gestacional regular, batimento cardaco fetal regular e superior a 100 bpm, rea de descolamento ovular inferior a 40% do dimetro do saco gestacional

Uma vez diagnosticada a ameaa de abortamento e o concepto ainda sendo vivel devemos indicar repouso relativo, proibio do coito enquanto perdurar a ameaa, tranqilizar a paciente e, em alguns casos, proceder a administrao hormonal.

 Conforme Rezende (2008), o diagnstico de abortamento inevitvel estabelecido quando o sangramento ocorre atravs do orifcio interno do colo dilatado, especialmente se acompanhado de liquido amnitico aps a ruptura das membranas. Neste caso frisa-se a importncia do exame especular como diagnstico. No Inevitvel, o estgio se encontra avanado, neste caso no existe nenhuma forma de se evitar o aborto (BRUNER E SUDARTH, 2005).

O aborto inevitvel aquele em que a gestao no evoluir. Traduz-se clinicamente pela dilatao do colo uterino, sangramento intenso e ruptura grosseira das membranas; evoluindo com clicas profusas 1,5,10. Ecograficamente, o mau prognstico tem os seguintes sinais:

 descolamento ovular superior a 40% do dimetro do saco gestacional ou em localizado retro-ovular; batimento cardaco fetal inferior a 100 bpm; atraso no crescimento embrionrio (comprimento cabea ndega menor que 2 desvios padro); vescula vitelnica com dimenses e morfologia alteradas; e saco gestacional deslocado para o canal cervical ou vagina 2,3.

 O aborto completo se d pela expulso completa de todo o tecido presente no tero, neste caso o sangramento cessa conjuntamente com as clicas, o tero volta ao tamanho normal e a crvix se torna completamente ocluda (REZENDE, 2005).

 Ocorre quando h expulso do ovo por completo. Cessam as clicas e reduz-se o sangramento a perdas discretas. observado com freqncia em abortamentos at a 8a semana. A ultrasonografia demonstra tero vazio quando est bem definido o eco endometrial. Mesma recomendao quando a profilaxia da incompatibilidade Rh deve ser seguida.

 Agravam o abortamento a eliminao parcial do ovo (abortamento incompleto) e a infeco(abortamento complicado) No abortamento provocado, so complicaes de monta as leses traumticas(perfurao do tero, ferida e da ala intestinal), e os enfartes uteroanexiais (por injeo local de substancias diversas) e as intoxicaes.

 Quando o aborto incompleto, apenas parte do tecido eliminada, neste caso a hemorragia no cessa e as clicas so intensas, a hemorragia ocorre porque a presena de restos fetais ou embrionrios no tero impede que ele se contraia de forma adequada (REZENDE, 2008). Diante de um aborto incompleto a quantidade de sangramento maior que nos outros abortamentos, onde diminui com a sada de cogulos ou restos placentrios. O colo do tero encontra-se aberto, assim sendo pode-se identificar o material ao exame especular (BRASIL, 2005).

 Quando h eliminao parcial do ovo, causando hemorragia e possvel infeco. comum aps oito semanas de gestao. A hemorragia abundante, as clicas mdias ou intensas so presistentes e o colo encontra-se entreaberto. A ultra-sonografia confirma o diagnstico atravs de ecos intra-uterinos agrupados, que correspondem presena de trofoblasto (restos ovulares).

 Antecedentes de ameaa de aborto seguida de expulso incompleta do ovo; introduo de solues, sondas e hastes de laminaria ou manipulao instrumental intracavitria predispem a cavidade uterina infeco. As complicaes infecciosas esto muito mais associadas aos abortamentos provocados, mas tambm podem aparecer aps interrupes espontneas da gravidez. Os microorganismos mais freqentemente associados so os existentes na flora normal do trato genital e gastrintestinal como os cocos anaerbios (peptococos e peptoestreptococos), Escherichia coli, Clotridium perfrigens ou clostridium welchii e espcies de bacterides. Clinicamente o abortamento complicado com infeco classificado em trs estgios de gravidade crescente:

I- o tipo mais comum. A infeco limita-se ao contedo intracavitrio, decdua e provavelmente ao miomtrio. H elevao da temperatura corporal, acima de 38o C. As dores so contnuas, discretas. palpao do abdome, no h irritao peritoneal. Geralmente a hemorragia escassa. II- Localiza-se a infeco em todo o miomtrio, paramtrios, anexos e compromete o peritnio plvico. A hemorragia no relevante. O sangue escoa misturado a lquido purulento e o odor ftido. A temperatura situa-se em torno dos 39o C. A paciente apresenta taquicardia, desidratao, anemia e paresia intestinal. A realizao do exame plvico quase impossvel devido dor que provoca. III- A infeco generalizada. Em geral esto presentes: pulso rpido e fino, hipotenso, vmitos, abdome distendido, anemia, ictercia, desidratao acentuada e temperatura elevada. Ainda pode ocorrer falncia cardaca decorrente de endocardite ou miocardite, tromboflebite, embolia pulmonar e insuficincia renal aguda.

 Revela morte fetal sem a sua expulso, habitualmente com sangramento vaginal ausente. O chamado ovo anembrionado tipo de abortamento retido no qual no se identifica o embrio atravs do ultra-som vaginal. (REZENDE, 2008). Segundo o Ministrio da Sade (2001), neste tipo de aborto, o orifcio cervical encontra-se fechado e geralmente no h hemorragia. O exame de ultrasonografia revela produto da concepo sem vitalidade ou sua ausncia.

 Suspeita-se de abortamento retido quando todos os sinais de gravidez na mulher desaparecem, mas no h eliminao do contedo uterino. Em geral, aps a morte do concepto, ocorre a sua expulso em um prazo que em geral no ultrapassa 4 semanas. Caso este prazo exceda as 4 semanas, confirma-se o aborto retido. As possveis complicaes desta reteno so os distrbios de hemocoagulao (hipofibrinogenemia) e as infeces. A ultra-sonografia confirma o quadro, demonstrando eco fetal dentro do saco gestacional, porm os batimentos cardacos fetais esto ausentes. O tero deve ser esvaziado.

 Segundo Rezende (2008), o abortamento habitual definido como abortos sucessivos, repetidos por trs ou mais vezes, ocorrendo em cerca de 1% das mulheres em idade reprodutiva. Dizemos que o abortamento habitual encontra-se presente na ocorrncia de, no mnimo, trs interrupes sucessivas da gravidez. No freqente, correspondendo a 0,5% de todas as gestaes. Os principais fatores etiolgicos envolvidos so: endometrite (0,5%), gentico (5%), anatmico (10%), endcrino (17%) e imunolgico (60%).

Na maioria dos casos de etiologia endcrina a insuficincia lutenica a causa. A preveno de novos episdios consiste no uso de progesterona natural, que encontrada no mercado em forma de supositrios a serem administrados por via vaginal.

 uma entidade onde o tero incapaz de reter o produto da concepto at o final da gestatao por falncia em seu sistema oclusivo, determinando abortos tardios recorrentes ou partos prematuros. O concepto nasce vivo e morfologicamente normal.

A incompetncia istmocervical causa de abortamento tardio ou parto prematuro habitual. Etiologicamente relaciona-se com as seguintes causas: Adquiridas traumticas conizaes, dilataes foradas do colo, extrao fetal difcil, cesria excessivamente baixa lesionando as fibras elsticas da crvice; Congnitas atribudas em muitos casos exposio intrauterina ao dietilestilbestrol, ocasionando a fraqueza dos tecidos regionais ou malformaes da matriz; Fisiolgicas contraes anmalas. O abortamento ocorre pela associao ou no de um ou mais mecanismos descritos a seguir: (1) A contrao uterina estimulada pela dilatao Istmocervical (2) A facilidade de ocorrer aminorrexe devido falta de apoio das membranas com a abertura do stio cervical.

prenhez ectpica (ectociese) quando o ovo se implanta fora do tero, e, nesse sentido, sinnimo de prenhez extra-uterina (tubria, ovariana, abdominal, cervical e intraligamentar). A incidncia da prenhez ectpica de 2% das gestaes, dependendo do nvel socioeconmico da populao investigada e do tipo de servio hospitalar onde os nmeros foram obtidos. maior a frequncia nas mulheres que j conceberam previamente. A prenhez tubria representa 98 a 99% das ectpicas.

Apesar dos avanos no diagnstico e tratamento, essa patologia continua sendo uma causa importante de mortalidade materna, sendo tambm responsvel pelo nmero considervel de casos de infertilidade e de recidiva ectpica. Em relao idade, a incidncia de gravidez ectpica torna-se tanto maior quanto mais avanada a idade da paciente.

Em princpio, tudo que embargue, mecanicamente, ou alongue o trnsito do ovo para a cavidade uterina pode ser causa de prenhez ectpica, so mais aventados: Doena inflamatria plvica: a endossalpingite (gonoccica, tuberculosa), ocasionando fuso das pregas tubrias, saculaes, divertculos, e os processos inflamatrios plvicos inespecficos (perissalpingite), determinando tores, acotovelamento e fixaes tubrias.

Malformaes tubrias: determinam trompas acessrias (paratubas) e divertculos, assim como rgos hipoplsicos. Hipertransmigraes: perlongao do trnsito do ovo favorecendo a implantao antes da chegada cavidade uterina. Dispositivo intra-uterino (DIU): tem-se atribudo ao uso dos dispositivos intra-uterinos (DIU) o incremento verificado na incidncia de prenhez ectpica nos ltimos anos. Endometriose: na trompa, no ovrio e no peritnio, predispe tambm ectopia. Operaes anteriores: plsticas, ligaduras tubrias, uteropexias e abortamentos provocados.

A gestao tubria em trompa ntegra e organizada cursa sem sintomatologia, embora raramente evolua alm das doze semanas de gravidez. Os sintomas iniciais, quando da resoluo do processo, variam entre uma simples e discreta dor abdominal, por vezes irradiada para o ombro Sinal de Laffon e a acompanhada de sangramento e uma pequena monta e de palidez cutnea, quando do abortamento tubrio, at exuberante quadro caracterizado por abdome agudo, alteraes hemodinmicas e choque hipovolmico, nos casos de rotura da trompa. O exame fsico mostra o tero menor do que o esperado para a idade gestacional, esquimose periumbilical sinal de Cullen , abaulamento e dor inspeo digital do fundo-se-saco posterior de Douglas sinal de Proust e a dor mobilizao. A palpao da massa anexial s possvel na metade dos casos.

A gravidez abdominal pode ser primria, de difcil comprovao, ou secundria implantao primeira do ovo na trompa, ampola ou fmbria, seguida de abortamento para a cavidade abdominal e posterior reimplantao do saco gestacional, preferentemente no ligamento largo, no fundo-sesaco de Douglas ou no omento. Na grande maioria das vezes o seu diagnstico clnico difcil, podendo ser suspeitado pela queixa de dor abdominal induzida por movimentos fetais superficiais e pela impreciso do contorno uterino ao exame fsico, com as partes fetais superficiais e facilmente palpveis. O exame ultrassonogrfico pode no ser conclusivo, em especial nas gestaes avanadas, onde de utilidade para o diagnstico a perfuso venosa de ocitocina seguida da percepo pela palpao abdominal das metrossstoles: se positiva, atesta a gravidez intra-uterina, se negativa, fala a favor da gestao abdominal.

Representa apenas 1 a 2% das ectpicas (REZENDE, 2006). O curso da gravidez ovariana similar ao da tubria, e ao diagnstico diferencial entre as duas difcil, no mais das vezes histolgicos, exigindo-se, para que a primeira seja atestada, que os quatro critrios de Spiegelberg sejam preenchidos: A trompa do ovrio comprometido deve estar intacta; O saco gestacional h que estar implantado no ovrio; A gravidez necessita estar conectada ao tero pelo pedculo tuboovariano. Deve ser encontrado tecido ovariano na parte do saco gestacional.

 A gravidez cervical, caracterizada por hemorragia incontrolvel do colo uterino, muito rara, embora com o incremento dos procedimentos de fertilizao assistida, essa ocorrncia tenda a aumentar. Seu diagnstico clnico se faz pela visualizao do colo uterino, aumentado e congesto, ou pelo toque vaginal, que poder detectar tumorao cervical dolorosa de sangramento fcil.

 a nidificao entre os folhetos do ligamento largo, locao retroperitonial. Constitui modalidade pouco documentada de gravidez abdominal. A patogenia foi explicada como nidificao secundria de zigoto originalmente implantado em outro stio qualquer, mais comumente nas trompas, ovrios ou peritnio. A extruso do ovo aninhado, inicialmente, na trompa, para a borda do mesossalpingite deve ocorrer, na maioria das vezes. No h, entretanto, explicao, para a sobrevivncia do zigoto nesse lapso que medeia a primeira e a segunda implantao, nem como o embrio recebe elementos nutricionais na cavidade abdominal.

 Consoante Rezende (2008), o incio da afeco muito semelhante instalao da gravidez normal, ameaada pelas perdas hemorrgicas e distrbios gravdicos mais intensos (nuseas, vmitos, sialorria). A sintomatologia mais caracterstica, tambm denominada perodo de estado, abrange, entre outros sinais e sintomas:

 Hemorragia, de carter precoce, aparecendo por volta do segundo ms. O sangramento indolor, sem causas aparentes, recorrente, com intensidade progressiva, aumentando em cada crise, sempre mais grave que o anterior; Corrimento vaginal, entremeando as hemorragias. equivocada a hiptese de que o lquido provenha da rotura das membranas, j que no existe cavidade amnitica em casos de DTG. A coagulao do sangue no interior do tero explica a origem desse corrimento: os cogulos ficam retidos enquanto o plasma escoa;

 Conforme Brasil (2005), o aborto infectado geralmente ocorre com muita frequncia, devido manipulao inadequada da cavidade uterina em consequncia das tcnicas errneas e inseguras. As infeces uterinas so microbianas e adquiridas por bactrias da flora vaginal e intestinal sendo elas Escherichia coli, Proteus vulgaris, Estafilococos aureos, Estreptococos hemolticos, entre outros, os medicamentos prescritos neste caso so base de antibiticos.

 a infeco do contedo uterino antes, durante e depois o abortamento. A paciente ira apresentar os sinais e sintomas especficos de infeco, sendo eles: Calafrios, temperatura elevada (mais de 38 C), septicemia e peritonite. Esta infeco pode progredir para choque sptico. caracterstico de o aborto infectado apresentar sangramento com odor ftido, dores abdominais, algia na manipulao do tero e dor em rgos plvicos (REZENDE, 2008).