CNCER DE PNCREAS

TUMOR
Erber Ramrez France Ramrez Prof: Sequera Junio, 2011

IRRIGACIN
Ramas del Tronco Celiaco y la mesentrica

superior.
Cabeza del Pncreas
Anterior A. Gastroduodenal A. Heptica Comn A. Heptica propia A. Pancreaticoduodenal Superior Posterior

Anterior A. Mesentrica Superior A. Pancreaticoduodenal Inferior Posterior

IRRIGACIN
Cuerpo y Cola del pncreas Arteria Esplnica y Arteria Pancretica inferior
A. Pancretica Dorsal A. Esplnica Y A. Pancretica inferior A. Pancretica Mayor A. Pancretica Caudal

Schwartz. Principios de Ciruga, 8va edicin, pag. 1225

DRENAJE VENOSO
Similar al trayecto de las arterias, el

drenaje de la cabeza del pncreas es en la Vena Porta y la Vena Mesentrica inferior.

El drenaje Venoso del cuerpo y la cola

del pncreas esta dado por la Vena Esplnica

Schwartz. Principios de Ciruga, 8va edicin, pag. 1225

DRENAJE LINFTICO
Es difuso y diseminado. Se comunican con ganglios linfticos en

el mesocolon transverso y el mesenterio del yeyuno proximal.

Schwartz. Principios de Ciruga, 8va edicin, pag. 1226

INERVACIN
Esta dada por el sistema nervioso

Simptico y Parasimptico.
El parasimptico estimula la secrecin

endocrina y exocrina y el simptico la inhibe.

Inervacin abundante de fibras

sensoriales aferentes.

Schwartz. Principios de Ciruga, 8va edicin, pag. 1226

HISTOLOGA
Masa pancretica:

85% Tejido Exocrino (acinos) 10% Matriz extracelular 4% Vasos sanguneos y conductos principales 2%Tejido Endocrino (islotes de Langerhans)

PNCREAS EXOCRINO
Secreta alrededor de 500 a 800ml de

jugo pancretico, incoloro, inodoro e isosmtico. Clulas Acinares: liberan amilasa, proteasas y lipasas. Clulas ductales centroacinares e intercaladas: secretan agua y electrolitos del jugo pancretico.

Enzimas Pancreticas
Enzima Carbohidratos Sustrato Producto

Amilasa (activa)
Proteinas Endopeptidasas Tripsingeno (inactivo) + Enterocinasa = Tripsina (activa) Quimitripsinosina (inactiva) + Enterocinasa y tripsina = Quimotripsina (activa) Proelastasa (inactiva) + Enterocinasa y tripsina = Elastasa (activa) Exopeptidasas Procarboxipeptidasa A&B (inactiva) + Enterocinasa = Carboxipeptidasa A&B(activa) Grasas

Almidn, glucgeno

Glucosa, maltosa, maltotriosa, dextrinas

Segmenta enlaces entre aminocidos

Aminocidos, dipptidos

Segmenta aminocidos del extremo de cadenas peptidicas

Lipasa pancretica (activa)

Fosfolipasa A2 (inactiva) + Tripsina = Fosfolipasa A2 (activa) Colesterol esterasa

Triglicridos
Fosfolpidos Lpidos neutros

cidos grasos monoglicridos

_ _

PNCREAS ENDOCRINO
Islotes de Langerhans: Contienen de

3.000 a 4.000 clulas de 4 tipos principales: Alfa: Secretan glucagn Beta: Producen insulina Delta: Elaboran somatostatina psilon: Secretan grelina Clulas PP: Sintetizan polipptidos pancreticos

Productos peptdicos de los islotes pancreticos

Hormonas Clulas de los islotes
(clula beta)

Funciones
Disminuye la gluneognesis, catabolismo de cidos grasos y cetognesis Aumenta la glucognesis y sntesis de protenas Efectos opuestos a los de la insulina; incremento de glucogenlisis y gluconeognesis hepticas Inhibe la secrecin gastrointestinal Inhibe la secrecin y accin de todos los pptidos endocrinos gastrointestinales Inhibe el crecimiento celular Inhibe la secrecin exocrina pancretica y de insulina Facilita el efecto heptico de la insulina Contrarregula la secrecin y funcin de la insulina Disminuye la liberacin de la insulina y somatostatina Aumenta la liberacin de glucagn Disminuye la secrecin pancretica exocrina Disminuye la liberacin y accin de la insulina

Insulina

Glucagn Somatostatina

(clula alfa)

(clula delta)

Polipptido pancretico Amilina (IAPP) Pancreaestatina

PP (clula PP)

(clula beta) (clula beta)

Grelina

(clula psilon)

CNCER DE PNCREAS
Es un crecimiento tisular

producido por la proliferacin continua de clulas pancreticas anormales con capacidad de invasin y destruccin de otros tejidos.

FACTORES DE RIESGO DEL CNCER DE PNCREAS

Edad
Sexo Raza

Fumar cigarrillos
La obesidad y la actividad fsica

Diabetes
Pancreatitis crnica Cirrosis del hgado

FACTORES DE RIESGO DEL CNCER DE PNCREAS

Exposicin ocupacional
Antecedentes familiares Sndromes genticos

Problemas estomacales
Alimentacin

Alcohol

PATOGENIA
Etiologa desconocida.
Factores de riesgo. Mutacin del ADN de las clula

ductales. Activacin de los oncogenes K-ras y HER2/neu (homlogo al EGF). Desactivacin de los genes supresores de tumores(p53, p16, DPC4). Progresin gradual de alteraciones celulares. Adenocarcinoma pancretico.

EPIDEMIOLOGIA
La mayora de los casos corresponden a

adenocarcinoma del tejido exocrino, mientras la minora son de clulas endocrinas El 95% de los canceres de pncreas se originan en las clulas ductales y el 5% en las clulas acinares. Es la cuarta causa de muerte por cncer en eua. Fallecen casi el mismo nmero de casos que se diagnostican. 80% de los casos se diagnostican en estadios avanzados. Es ms comn en hombres que en mujeres. Se presenta entre los 30 y 70 aos con mayor frecuencia.

CNCER DE PNCREAS
Endocrina -Clulas de los islotes -Poco frecuentes -La mayora son funcionales

NEOPLASIAS

Exocrina -Clulas ductales -Muy frecuentes

NEOPLASIAS DEL PNCREAS ENDOCRINO

Insulinoma: productor de insulina.
Gastrinoma: productor de gastrina. Vipoma: productor de pptido intestinal

vasoactivo. Glucagonoma: Productor de glucagn. Somatostatinoma: Productor de somatostatina. Ppomas: Productor de polipptido pancretico. Tumores de clulas de los islotes no funcionales

CLNICA

Cncer pncreas endocrino

Insulinoma
Triada de Whipple (Hipoglicemia en ayuno sintomtica, concentracin srica comprobada de glucosa <50mg/dl y alivio sintomtico con la administracin de glucosa) Debilidad, confusin, diaforesis, palpitaciones; sincope y convulsiones. Ms comn; 90% benignos y 10% malignos. 90% espordico y 10% Sndrome NEM-1.

CLNICA

Cncer pncreas endocrino

Gastrinoma Sndrome de zollinger-ellison, dolor abdominal, ulceras pepticas, esofagitis grave, anemia, diarrea, perdida de peso. 50% benignos y 50% malignos. 75% espordicos y 25% sndrome NEM-1.

CLNICA

Cncer pncreas endocrino

Vipoma Diarrea intermitente grave, deshidratacin e Hipocaliemia. Diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria, naturaleza masiva (5 L/da) y episdica. La mayora son malignos. Localizacin mas frecuente en pncreas distal.

CLNICA

Cncer pncreas endocrino

Glucagonoma Diabetes leve, desnutricin, perdida de peso, glositis y queilosis, eritema necroltico migratorio (dermatitis). La mayora son malignos. Se localizan con mayor frecuencia en cuerpo y cola del pncreas.

CLNICA

Cncer pncreas endocrino

Somatostatinoma Inhibicin de secreciones pancreticas y biliares, diabetes; esteatorrea, dolor abdominal, ictericia, nauseas, anorexia y colelitiasis. La mayora se origina en la porcin proximal del pncreas (rea de la ampolla).

CLNICA

Cncer pncreas endocrino

Ppomas Dolor abdominal y hepatomegalia; diarrea acuosa con menor frecuencia. La mayora son malignos.
Tumores de clulas de los islotes no funcionales No causan sntomas en etapas tempranas (No presenta exceso de secrecin de hormonas). Segundo tumor pancretico ms comn. La mayora son malignos, tumores grandes y metastsicos.

NEOPLASIAS DEL PNCREAS EXOCRINO

Adenocarcinoma ductal
Carcinoma adenoescamoso Carcinoma indiferenciado de clulas

gigantes (Similares a los osteclastos). Carcinoma de clulas acinares: con produccin de enzimas exocrinas.

NEOPLASIAS DEL PNCREAS EXOCRINO

Distribucin Cabeza 60%. Cuerpo 15%. Cola 5%. Difuso o de extensin amplia 20%.

CLNICA
Cncer pncreas exocrino Ictericia. Dolor. Perdida de peso y anorexia. Sntomas disppticos. Cogulos sanguneos o anomalas del tejido graso. Diabetes (muy raro).

DIAGNSTICO
Historia Clnica y Antecedentes
Examen Fsico

Dolor Ictericia Masas Palpables abdominales Hepatomegalia, esplenomegalia o ascitis

DIAGNSTICO
Laboratorio

Hemograma Completo Transaminasas Hepticas Fosfatasa Alcalina Antgeno 19-9 (AC 19-9) Urea y creatinina Albmina

DIAGNOSTICO
Estudios por imgenes

Ecografa y ERCP TC espiral dinmica realzada con contraste Tomografa por emisin de positrones (PET) RMN Ecografa Endoscpica (EUS) Gammagrama con radionclido de octretido Laparoscopia Diagnstica

Estatificacin del Cncer de Pncreas (TNM)

Tumor (T) Tx: no puede valorarse el tumor primario T0: sin evidencia de tumor primario Tis: carcinoma in situ T1: tumor limitado al pncreas y mide < 2cm en su dimensin mxima T2: tumor limitado al pncreas y mide > 2cm en su dimensin mxima T3: el tumor se extiende fuera del pncreas, pero sin afectacin del tronco celiaco o la arteria mesentrica superior T4: tumor afecta el tronco celiaco o la arteria mesentrica superior (imposible de resecar) Ganglios linfticos regionales (N) Nx: no se pueden valorar los ganglios linfticos regionales N0: sin metstasis a ganglios linfticos regionales N1: metstasis a ganglios linfticos regionales Metstasis a distancia (M) Mx: no pueden valorarse las metstasis a distancia M0: sin metstasis a distancia M1: metstasis a distancia

Estadios de Cncer de Pncreas

Estadio IA IB IIA IIB III IV T 1 2 3 1-3 4 cualquiera N 0 0 0 1 cualquiera cualquiera M 0 0 0 0 0 1 Descripcin Limitado al pncreas <2cm Limitado a pncreas >2cm Rebasa pncreas pero no afecta arterias Sin afeccin arterial con invasin de ganglios linfticos El tumor afecta arterias (imposible de resecar) Cualquier tumor con metstasis a distancia

El diagnostico del cncer pancretico se hace: 7% en estadio localizado 26% cuando se disemin a ganglios regionales 52% cuando ya existen metstasis 15% se desconoce la informacin para estatificacin Supervivencia a los 5aos: 20,3% tumor localizado. 8,0% regional. 1,7% tumor a distancia y 4,1% al que carece de estatificacin.

TRATAMIENTO
Dolor:

Preparados de liberacin sostenida de Sulfato de Morfina Bloqueo neural del plexo celiaco (controlar el dolor por varios meses)

TRATAMIENTO
Ictericia y prurito

La obstruccin biliar puede conducir a colangitis, coagulopata. Sntomas digestivos e insuficiencia hepatocelular. Endoprtesis en el coldoco, puede ser de plstico o de metal

TRATAMIENTO
Obstruccin duodenal

Ocurre en 20% de los pacientes.

Gastroyeyunostoma con Y de Roux y hepatoyeyunostoma.

TRATAMIENTO
Pancreatoduodenectoma (Operacin de Whipple)
Hallazgos en la exploracin
Hallazgos que contraindican una reseccin Metstasis hepticas (cualquier tamao) Afectacin de ganglios linfticos celiacos Implantes peritoneales

Afectacin de ganglios linfticos del hilio heptico Hallazgos que no contraindican una reseccin
Invasin de duodeno o parte distal del estomago Ganglios linfticos peripancreticos Ganglios linfticos afectados a lo largo del hilio heptico que pueden removerse junto con la pieza

Pancreatoduodenectoma
La operacin comprende:

Ligadura de la arteria gastroduodenal. Gastrectoma subtotal. Seccin del coldoco. Seccin del yeyuno por debajo del ngulo de Treitz. Seccin del pncreas a nivel del cuello por encima de la vena porta. Ligadura de las pequeas ramas mesentricas y portales. Reconstruccin

Pancreatoduodenectoma
Complicaciones:

Muerte por sepsis, hemorragia y fenmenos cardiovasculares. Posoperatorias: retraso de vaciamiento gstrico, fstula pancretica y hemorragia

TRATAMIENTO
Quimioterapia y radiacin adyuvantes

(complementarias) 5-fluorouracilo + radioterapia Gemcitabina

Tratamiento neoadyuvante

(preoperatorio)

GRACIAS