Diagnostico Diferencial de Lesiones Intramedulares

Dr. Gonzalo Miranda Gonzlez Neuroradiologo

Hospital Clnico de la Universidad de Chile Clnica Tabancura

Introduccin
Las lesiones que pueden comprometer a la mdula espinal son de un espectro muy amplio Muchas de estas patologas tienen sntomas y signos similares Se requieren estudios complementarios para poder establecer la patologa subyacente

Introduccin
Objetivos del estudio imagenologico
Descartar o confirmar la presencia de lesin medular Determinar si existe una lesin extrnseca, con afectacin secundaria de la mdula (Mielopatia compresiva) Establecer el o los diagnsticos diferenciales ms probables

pero como nos enseo

LA IMAGEN NO LO ES TODO

Introduccin
Muchas afectaciones de la mdula tienen un aspecto similar en los estudios de RM La mayora de las lesiones son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 El realce o no de una lesin en general no aporta mucho al diagnostico diferencial

No todo es lo que parece ser

Introduccin
Se requiere un enfrentamiento por localizacin anatmica Correlato clnico

Clasificacin Anatmica
Primero
Es la lesin intramedular?

Clasificacin segn el compartimento afectado

Lesiones extradurales Lesiones intradurales Lesiones intramedulares

Clasificacin Anatmica

Clasificacin Anatmica

Clasificacin Anatmica

Clasificacin Anatmica
LESIONES EXTRADURALES
Comprometen el espacio epidural Ejemplos caractersticos
Hernia discal, osteofitos, metstasis, etc.

Imagenologia
Desplazamiento del saco dural y de su contenido Se puede observar desplazamiento del LLP cuando la masa proviene del disco o cuerpos vertebrales ngulos obtusos

Lesiones extradurales: Hernia

Lesiones Extradurales: Metstasis

Clasificacin Anatmica
LESIONES INTRADURALES
Dentro del saco dural pero fuera de la medula espinal Ejemplos: Tumores de las vainas nerviosas y meningiomas (80 a 90%).

Imagenologia
La masa desplaza a la mdula espinal Ensancha el espacio subaracnoideo del mismo lado y oblitera el del lado contralateral Imagen de media luna por encima y debajo de la lesin

Lesiones Intradurales: Meningioma

Clasificacin Anatmica
LESIONES INTRAMEDULARES
Dentro de la mdula espinal Parnquima medular y piamadre Ejemplos: Mielitis, astrocitomas, ependimonas, hidrosiringomielia, etc.

Imagenologia
Medula engrosada con borramiento gradual del espacio subaracnoideo

Descartar Artefactos
Volumen parcial, flujo, ruido

Lesiones intramedulares

Lesiones intramedulares
Una vez establecido el origen intramedular
Entonces Quin podr ayudarnos?

Lesiones intramedulares
Establecer algunas caractersticas de la lesin medular
Ubicacin dentro de la mdula
Anterior, central, lateral o posterior

Morfologa de la lesin (redondeada, alargada) Segmentos afectados ( en relacin a los cuerpos vertebrales) Caractersticas de algunas lesiones en particular

Lesiones intramedulares
Algunas lesiones tienen una localizacin bastante caracterstica en la mdula espinal Sumado a otros elementos
Morfologa Extensin Cuadro clnico

Permiten un diagnostico bastante preciso

Lesiones intramedulares
Con afectacin predominantemente central
Siringomelia Mielitis transversa Neoplasias Medulares
Ependimoma Astrocitoma

Siringomielia
Cavidad qustica de la mdula espinal que puede (hidromielia) o no (siringomielia) estar comunicada con el conducto medular central Termino hidrosiringomielia La cavidad puede estar marginada por gliosis Primaria o secundaria
Descartar tumor subyacente

Siringomielia Imagenologia
Lesin expansiva quistica central Aspecto fusiforme Extensin variable, suele comprometer una longitud de varios cuerpos vertebrales Ausencia de realce
Excluir tumor

Siringomielia

Siringomielia

Mielitis Transversa
Mielopata transversa aguda idioptica Sindrome clnico y no una entidad patolgica, que involucra mltiples etiologas, caracterizado por perdida rapidamente ascendente de la funcin sensitiva y motora Se asocia a varios cuadros
Infeccin aguda, post infecciosa, secundaria a vacunacin, autoinmune (LES, EM, Devic).

Necrosis, desmielinizacin, infiltrado linfocitico perivascular

Mielitis Transversa Imagenologia

Lesin central Predominantemente de mdula dorsal Compromete mas de dos tercios transversales de la mdula espinal Longitud mayor a dos segmentos vertebrales Expansin medular discreta Realce variable con el gadolinio

Mielitis Transversa

Mielitis Transversa

Mielitis Transversa

Neoplasias Medulares
Entre un 90 a 95% de los tumores medulares son gliomas
Astrocitoma/ependimoma 90 a 95%

El astrocitoma es ms frecuente en gente joven. El ependimoma es el tumor intramedular ms frecuente en adultos Ubicacin en el cono medular/filum terminale
Ependimoma Mixopapilar Paragangliomas

Neoplasias Medulares
Astrocitoma
Astrocitomas fibrilares de bajo grado, anaplsico y GBM Suele ser ms exentico que el ependimoma Ms frecuente en regin cervical Crecimiento lento

Ependimoma
Tumores derivados de clulas ependimarias Tumor mas frecuente del cono medular Asociado a NF2

Neoplasias Medulares Imagenologia

Masas con realce y expansin medular Extensin en general mayor a 4 cuerpos vertebrales, especialmente en Ependimoma Formaciones de quistes y siringomielia Realce heterogneo parcial: Astrocitoma; Realce homogneo bien delimitado: Ependimoma Hemorragia (Signo del Gorro): Ependimoma

Neoplasias Medulares

Neoplasias medulares

Lesiones Intramedulares
Con afectacin predominantemente anterior o ventral
Infarto medular Esclerosis lateral Amiotrfica (cordones laterales)
Poliomielitis

Infarto Medular
Extremadamente infrecuente Pacientes con enfermedad ateromatosa severa o diseccin aortica. Otros Infeccin hipotensin, traumatismo, ciruga. Principalmente segmento dorsal o dorsolumbar Inicio brusco de los sntomas con progresin rpida de los sntomas

Infarto Medular Imagenologia

Lesin intramedular central o anterior con escasa representacin en T1
Compromiso de la sustancia gris

Ligera tumefaccin medular Realce en etapa subaguada Fase crnica atrofia medular

Infarto Medular

Esclerosis Lateral Amiotrfica

Enfermedad neurodegenerativa caracterizada por la degeneracin de las motoneuronas superiores/inferiores Clnica caracterstica: Atrofia con debilidad , leve espasticidad e hiperreflexia generalizada Pacientes de 50 aos o ms Mayora de los casos espordicos pero hay casos familiares

ELA Imagenologa
Compromiso de la va corticoespinal
Hiperintensidad en secuencias T2/DP
Desmielinizacin/ gliosis

Atrofia en estadios avanzados Deposito de hierro

Corteza motora

Compromiso anterior y lateral

Hallazgos mas precoces y caractersticos a nivel del SNC

ELA

Poliomelitis

AJR 1993;161:863-865

Lesiones Intramedulares
Con afectacin predominantemente posterior
Degeneracin subaguda combinada de la mdula espinal Mielopatia VIH
Sifilis (tabes dorsal)

Degeneracin Subaguda combinada de la Medula espinal

Causada por la deficiencia de B12 Puede afectar a la mdula espinal o el SNC La DSC hace referencia a la desmielinizacin y vacuolizacin de los cordones posteriores y laterales de la mdula espinal Causas ms frecuente anemia perniciosa, gastrectomizados y malnutricin Sntomas y signos
Parestesias, inestabilidad de la marcha, paraplejia, perdida de la posicin y de la vibracin

DSC Imagenologa
Aumento de intensidad de seal en secuencias T2 de los cordones posteriores en la mdula cervical y torcica por un largo segmento vertebral Ligera expansin de la mdula Puede haber un leve realce

DSC

Mielopatia Vacuolar VIH

Prevalencia entre 15 a 30% Paraparesia lentamente progresiva, deterioro de la sensibilidad vibratorio y posicional Vacuolizacin de la sustancia blanca con macrofagos cargados de lpidos Entidad distinta a la mielitis por VIH

Mielopatia Vacuolar VIH

Afecta predominantemente a la mdula dorsal y cervical Compromete los cordones posteriores y laterales, generalmente simtrica Lesiones de varios segmentos vertebrales Ausencia de tumefaccin y de realce Indistinguible por imgenes de la DSC
Ausencia de realce

Lesiones Intramedulares
Con afectacin predominantemente lateral (perifrica)
EM ADEM Diversas causas de mielitides
LES Behet Sarcoidosis Virales Infecciosas

Esclerosis Mltiple
Clsica enfermedad desmielinizante crnica recidivante Afectacin aislada de la mdula 10 a 20% de los casos Mielopatia de predominio sensorial Proceso autoinmune inflamatorio localizado en la mielina
Destruccin de la mielina, infiltrado de macrfagos, linfocitos perivascularses gliosis, cavidades

EM Imagenologia
Lesiones solitarias o mltiples predominantemente en la columna cervical Localizacin perifrica: Lateral o Dorsal rea menor al 50% de la mdula Longitud menor a dos segmentos vertebrales Puede existir una ligera expansin medular, atrofia en estadios tardos Realce variable

EM

EM

Encefalomielitis Aguda Diseminada

Enfermedad inflamatoria desmielinizante Enfermedad monofsica auto limitada Posterior a cuadros virales o post vacunacin de distinta naturaleza. Das a semanas Cuadro clnico variables dependiendo de la localizacin de las lesiones

ADEM Imagenologia
Las caractersticas imagenlgicas no son especificas Puede ser idntico a la EM Compromiso intracraneano en el ADEM suele comprometer con mayor frecuencia ganglios de la base y talamos Realce variable Correlato clnico

ADEM

Otras Mielopatas
LES, Behet, Sarcoidosis
Presentacin como Mielitis transversa LES Lesiones similares a la EM Realce variable Compromiso intracraneal Pequeas lesiones con realce
Sarcoidosis

Otras Mielopatas

Otras Mielopatas

Resumiendo
Establecer el origen de la lesin intrarraqudea
Lesiones extradurales Lesiones intradurales Lesiones intramedulares

Resumiendo
Lesiones medulares
Centrales
Siringomelia Mielitis transversa Neoplasias Medulares

Posteriores
Degeneracin subaguda combinada de la mdula espinal Mielopatia VIH

Anteriores
Infarto medular Esclerosis lateral Amiotrfica

Laterales (perifrica)
EM ADEM Otras Mielopatias
LES, Beet

Resumiendo
Formaciones qusticas
Hidrosiringomielia Tumores

Lesiones con marcado realce

Tumores

Hemorragia
Tumores (Ependimoma) Malformaciones vasculares

Lesiones sin realce

Mielopatia vacuolar VIH Hidrosiringomielia

Estructuras vasculares
Malformaciones vasculares Tumores

Longitud de varios segmentos vertebrales

Hidrosiringomielia Mielitis transversa DSC