Nariz y Fosas Nasales

Faringe

Laringe

Trquea

Bronquiolos

Bronquios Segmentarios

Bronquios Lobares

Bronquios Principales

Bronquiolo Terminal

Bronquiolo Respiratorio

Conducto Alveolar

Alvolo Pulmonar

Porcin conductora: Fosas nasales, faringe, laringe, trquea, bronquios primarios - secundarios, bronquiolos y bronquiolos terminales. Porcin respiratoria: Bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvolos.

Mucosa

Epitelio de revestimiento: Cilndrico ciliado pseudoestratificado con clulas caliciformes. Corion de TCL : lmina fibroelstica con grado de infiltracin linfoide. Muscular de la mucosa, con tejido muscular liso (delgado).

Submucosa

Tejido conectivo, rico en vasos sanguneos y linfticos, puede presentar glndulas y tejido linfoide.

Fibras musculares lisas.

Muscular

Tejido conectivo laxo y un mesotelio formado por epitelio plano simple.

Serosa

Faringe
Nasofaringe o rinofaringe Orofaringe o Bucofaringe Laringofaringe
Epitelio cilndrico ciliado pseudo-estratificado. Por delante relacionada con las coanas y por abajo con el velo del paladar. A ambos lados presenta el orificio donde emerge la Trompa de Eustaquio. Epitelio escamoso estratificado. Por arriba est limitada por el velo del paladar y por abajo con la epiglotis. Epitelio cilndrico ciliado pseudo-estratificado. Comprende las estructuras que rodean la laringe por debajo de la epiglotis.

rgano muscular y membranoso que ayuda a respirar, conecta la nariz y la boca con la laringe y el esfago respectivamente.

Forma parte del aparato digestivo y del respiratorio. Va desde la base del crneo hasta la C6 o C7. Ubicada delante de la columna vertebral.

Deglucin Respiracin Funciones Fonacin

Audicin

Laringe

rgano msculo cartilaginoso tubular, ubicado delante de la trquea, en la regin anterior del cuello a la altura de C5, C6 y C7.

Funcin
Comunica a faringe con trquea.

rgano de la fonacin

Trquea

rgano cartilaginoso y membranoso que va desde la laringe a los bronquios.

Mucosa: Epitelio cilndrico, ciliado, con clulas caliciformes, pseudoestratificado + corion + muscular de la mucosa.

Submucosa: glndulas seromucosas y con anillos cartilagenosos incompletos.

Muscular (musculo liso).

Clulas de la mucosa

Adventicia: tejido conectivo sin mesotelio.

Clulas cilndricas: movilizan mucus.

Clulas caliciformes: secrecin de mucus.

Clulas basales o regenerativas.

Clulas claras: secrecin glicoproteinas, degradan toxinas, proteccin epitelio.

Clulas en cepillo: quimiorreceptores y reflejo de la tos.

Clulas argentafines: secrecin de aminas (NT)

Bronquio
Bronquios primarios
Porcin extrapulmonar. Son dos, uno para cada pulmn.

Bronquios secundarios

Porcin intrapulmonar. Son 3 en el pulmn derecho y 2 en el izquierdo.

Igual histologa que la trquea

Bronquiolos
Bronquiolo Bronquiolo Terminal Bronquiolo Respiratorio Conducto Alveolar

1 porcin: pseudoestratificado, cilndrico, ciliado con clulas caliciformes. 2 porcin: cilndrico simple. 3 porcin: cubico alto simple. Epitelio cbico alto simple, sin clulas caliciformes, escaso tej. conectivo y con musculo liso.

Epitelio cbico bajo simple. delgada capa de tej. conectivo con fibras elsticas y escaso msculo liso. sin clulas caliciformes.
Epitelio cbico bajo o plano simple. bajo estas hay fibras elsticas y musculares. en el ultimo segmento hay msculo liso.

Hasta la divisin 16 es la porcin conductora, y de la 16 23 es la porcin respiratoria.

Alvelos

Neumocito tipo I
Epitelio plano simple.

Neumocito tipo II
clula grande con citoplasma claro y vacuolado. Secretan surfactante (evita el colapso en la espiracin).

Macrfago
Clula grande con muchos lisosomas.

Asociado a los capilares.

Realiza fagocitosis.

Bajo el epitelio hay fibras elsticas. Poco colgeno y fibroblastos.

Ubicacin
rgano par, ubicado en la caja torcica, delimitando a ambos lados el mediastino, protegidos por las costillas, sobre el diafragma.

Pulmn

Irrigacin
1) Funcional: hematosis por arterias pulmonares. 2) Nutricia : A. bronquiales.

Vasos Linfticos

Tamao y peso
Forma: cono con base inferior y vrtice superior. Peso: 1300 en hombre y 1100 en la mujer.

1) superficial o subpleural. 2) profundo: - Ganglios pulmonares. - ganglios traqueobronquiales. - ganglios broncomedistinicos.

Bordes
Anterior, Inferior y Posterior

Nervios
Fibras simpticas y parasimpticas del plexo nervioso pulmonar.

Caras
Inferior o diafragmtica. Externa o esternocostal. Interna o mediastnica (con hilio pulmonar).

Embriologa
Origen embrionario endodrmico (las pleuras son mesodrmico)

Respiratoria

Hematosis

Filtro externo (proteccin)

Sistema mucociliar y fagocitario

Funcin del Pulmn

Acciones metablicas

Participacin en RAAS

Equilibrio cido-base.

Secrecin de surfactante

Pulmn Derecho: Segmentos Broncopulm

apical
Tiene dos cisuras (mayor y menor) formando 3 lbulos: superior, medio e inferior.
Segmento Apical Segmento Posterior segmento Anterior

superior

posterior
anterior lateral

Bronquio lobar derecho

Segmento Lateral Segmento Medial

medio medial

Segmento superior

inferior

superior inferior

anterior medial posterior lateral

Anterior
Medial Posterior Lateral

Pulmn Izquierdo: Segmentos Broncopulm

Tiene dos lbulos (superior e inferior) separados por una cisura (cisura mayor).
epicodorsal apical ventral superior superior Bronquio lobar izquierdo lingular inferior superior inferior anterior dorsal apical

apical dorsal

ventral
Superior Inferior

Superior

anterior posterior lateral

inferior

posterior lateral

Barrera Alvelo-Capilar

Para que ocurra el intercambio gaseoso, los gases deben pasar una serie de membranas:

1 membrana del eritrocito. 2 membranas de la clula endotelial, mas el citoplasma interpuesto entre ellas. Membrana basal del epitelio alveolar. 2 membranas del neumocito tipo I, mas el citoplasma interpuesto entre ellas. Surfactante pulmonar.

El intercambio gaseoso va a ser directamente proporcional al rea de intercambio, a la solubilidad del gas, y a la diferencia de presiones. Sin embargo, va a ser inversamente proporcional al grosor de barrera.

Pleuras

La pleura es una membrana de tejido conjuntivo, elstica que evita que los pulmones rocen directamente con la pared interna de la caja torcica.

Dos pleuras:

Pleura parietal o externa: se adhiere al diafragma y a la parte interior de la caja torcica .

Pleura visceral: recubre el exterior de los pulmones, introducindose en sus lbulos a travs de las cisuras.

Entre ambas esta el lquido pleural: 15 cc aprox. lquido lubricante. cpula pleural receso frnico - mediastnico receso costo - diafragmatico

Volmenes Respiratorios

Volumen corriente ventilatorio: 500 ml. Volumen reserva inspiratoria: 1500 ml. Volumen reserva espiratoria: 1500 ml. Volumen residual: 3000 ml.

Inspiracin proceso activo

Espiracin proceso pasivo

Mujeres: respiracin costal

Hombres: respiracin abdominal

Fisiologa de Inspiracin y Espiracin

Diafragma se contrae y baja. Los msculos intercostales externos se contraen, elevando las costillas. Ocurre porque hay una mayor presin en el en el medio externo en relacin al interno.

Diafragma se relaja y sube.

Los intercostales externos se relajan, bajando las costillas. Ocurre porque hay una menor presin en el en el medio externo.

Presin pleural es siempre negativa respecto ala presin atmosfrica. La presin alveolar varia lo que permite la inspiracin y espiracin

Tipos de Vasos Sanguneos

Musculares, de mediano calibre o de distribucin Elsticas, de conduccin o grandes.

Histologa de Vasos Sanguneos

Intima Epitelio + Subendotelio + Lm. Elstica interna. Media Fibras musculares lisas y elsticas. Adventicia Tej. Conectivo + vasa vasorum + vasa nervorum+ fibroblastos + colgeno

Capilares con su endotelio...

Endotelio Vascular
Gran rgano endocrino que puede llegar a pesar 1,5 kilos y rea de 600 mts2 en el adulto. Epitelio plano simple formado por clulas endoteliales (CE) que recubre el interior de los vasos sanguneos. Recubre tambin el corazn donde se llama endocardio. Sus clulas consumen gran cantidad de energa debido a su activo metabolismo. La superficie de las CE est recubierta de receptores que permiten al endotelio realizar mltiples funciones.

Clula Endotelial
La regin nuclear hace prominencia en la luz. La porcin perifrica mira a la luz o al tejido.

Clula plana con ncleo muy alargado.

Cerca del ncleo hay abundante Golgi y pocas mitocondrias, mientras que en la regin perifrica del citoplasma hay RE. Son raros los lisosomas.

Abundantes las uniones ocluyentes y pocos desmosomas y zonas adherentes.

Las CE comparten caractersticas generales, pero tambin hay variabilidad fenotpica.

Carece de interrupciones en sus paredes. Las uniones intercelulares entre sus clulas epiteliales son de tipo unin estrecha.

Funciones del Endotelio

Mantenimiento de la barrera de permeabilidad.
Elaboracin de reguladores anticoagulantes, antitrombticos- protrombticas. y fibrinolticos. Regulan la angiognesis y remodelado vascular. Produccin de matriz extracelular : colgeno , proteoglicanos, etc. Modulacin del flujo sanguneo (vasoconstrictores y vasodilatadores) Regulacin de la inflamacin y de la inmunidad. Regulacin del crecimiento celular por: estimuladores e inhibidores. Oxidacin del LDL junto a otras molculas.

Tejido Multifuncional

a)Elaboracin de reguladores anticoagulantes, antitrombticos- protrombticas y fibrinolticos.

Agentes Antiagregantes:
Prostaciclina, NO, PG1 y 2 y AMPc

Agentes Agregante:
ADP (disminucin del AMPc), TXA2.

Fibrinlisis

NO: vasodilatador. Estimula sntesis GMPc, molcula que inhibe la degradacin de AMPc.

TXA2: inhibe adenil ciclasa, por lo que disminuye el AMPc.

CE sintetizan trombomodulina que se une a la trombina, inhibiendo su capacidad procoagulante.

Capacidades de producir agregacin:

Dbil: ADP, adrenalina, colgeno, vasopresina, serotonina Intermedia: Tromboxano A2 Fuerte: Trombina, tripsina, colgeno.

CE generan inhibidores especficos de la coagulacin y activador del plasmingeno tisular (participacin fibrinlisis).

b) Modulacin del flujo sanguneo: Vasoconstrictores y Vasodilatadores

Vasoconstrictores: Endotelina, ECA, ROS. Vasodilatadores: NO, prostaciclina, PG I2 y EDHF.

Funcin Oxido Ntrico

VASODILATACION

c) Regulan la Angiognesis y remodelado vascular.

CE reacciona frente a estmulos de fibroblastos o de otras CE.

CE secretan molculas proangiognicas

TGF alfa y beta, FGF b, IL1, TNF, VEGF, PDGF.

Degradacin membrana basal

Migracin

Mitosis y proliferacin

Diferenciacin clula endotelial

d) Oxidacin del LDL:

Potencial Oxidativo
LDL LDL-ox

Causas: respuesta inflamatoria frente a un dao endotelial. Ateroesclerosis Toxico para clulas monocitos y CML. Lisofosfatidilcolina, MPC1 Acumulacin de LDL, m, y CML. LDL Por factores de crecimiento liberados por lo m. Respuesta fibroproliferativa, proliferacin CMV y acumulacin de protenas de la matriz extracelular. LDL ox. LDL son oxidadas por clulas endoteliales en un inicio y luego por m, y CML. Estimulan act. Quimiotctica de monocitos y CML.

Monocitos pasan el endotelio y se transforman en macrfagos. Clulas espumosas Captacin LDL ox. Por receptores scavenger y LRP.

Estras grasas

Exposicin la placa al lumen vascular.

Ruptura de la placa.

Placa ateroesclertica mas compleja.

Epitelio daado.

Quimiotaxis de plaquetas y fibrina

trombo

Sin liberacin de NO y se favorece la formacin de trombos.

Disfuncin Endotelial
Estrs hemodinmico

Metabolitos lipdicos

Citoquinas

ENDOTELIO

Productos bacterianos

Cambios rpidos, reversibles e independientes de la sntesis de nuevas protenas. Cambios con nueva expresin gnica y sntesis de protenas (horas o das en manifestarse).

Disfuncin endotelial

Alteracin en la vasodilatacin

Hipercoagulabilidad

Adhesin leucocitaria

Sistema Circulatorio
Venas
Arterias

Capilares Arterias Sangre

Venas

Sistema Cardiovascular
Parte Superior del Cuerpo
Lleva Sangre Oxigenada

Pulmones
Lleva Sangre Desoxigenada

Provee Sangre Oxigenada al Sistema

Devuelve Sangre Desoxigenada

Circulacin Mayor

Circulacin Menor

Parte Inferior del Cuerpo

Caractersticas del Sistema Circulatorio Encargado de transportar la sangre a travs de todo el cuerpo.
Cerrada:
En Serie:
Sangre siempre circula por el interior de los vasos.

Sangre pasa en forma secuencial por lado izquierdo y luego derecho. Vuelta completa por todo el cuerpo pasa dos veces por el corazn.

Doble:
Completa:

No se mezcla sangre arterial con sangre venosa.

Vasos Sanguneos
Arterias de Conduccin o Elsticas Arterias de Distribucin o Musculares Arteriolas

Gradiente de Presin Sangunea

Venas Sistmicas o Mayores

Capilar

Endotelio Adventicia Tnica Media

Venas Superficiales y Profundas Venas Pulmonares o de Vlvulas Circulacin Menor Vnulas

Tnica ntima
Lumen Vascular

Constante

Flujo
Vara inversamente con el rea seccional delFlujo vaso Velocidad de Es mayor en Seccional rea las Arterias Elsticas

Flujo = rea x Velocidad

rea Seccional

Intermedio en las Arterias de Conduccin Es lento en las arteriolas y ms an en capilares

Mayor Menor en Nmero

Menor Mayor en Nmero

Permite el intercambio gaseoso tisular

Presin Arterial
Desinsufla Insufla Se obstruye el Retorna el pulso Flujo normal Flujo Laminar flujo

Presin Diastlica Presin Sistlica

Inicia Korokoff IV Korokoff V

Presin Arterial

Gasto Cardaco

Resistencia Vascular Sistmica

GS x FC

Perfusin Tisular Global

Determinada por:

Resistencia vascular sistmica Dbito Cardaco

autonmicos y del endotelio. Relacionada directamente a: 0 Determinante ms Longitud del Vaso dinmico de SVR. Viscosidad de la Sangre Relacionada inversamente a: Dimetro del Vaso. Ayudan a determinar
Eyeccin VE determinado por: Precarga (Llene Ventricular) Contractilidad Miocrdica Postcarga

0 Funcin determinada por factores

distintos tipos de xShock DC = Frecuencia Cardaca Volumen de

Shock
Trastorno circulatorio sbito provocado por un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno.

Causado por incapacidad del Corazn o de la Circulacin Perifrica

0 Se llega a una disminucin crtica y continua de la perfusin

hstica, con disminucin del oxigeno en las clulas. 0 Esto produce alteraciones funcionales y morfolgicas de los tejidos y rganos.

Shock
Sntomas
Irritabilidad Apata Letargo Polidipsia

Signos
Hipotensin Taquicardia Taquipnea Diaforesis

Palidez Cianosis

Oliguria
Hipotermia

Tipos de Shock
Hipovolmico Neurgeno

Sptico o Shock Anafilctico Bacteriano Distribuitivo Cardiognico

Caractersticas Hemodinmicas
Shock Cardiognico
GC Precarga PVC POAP RVS

Shock Hipovolmico
RVS GC Presiones de llenado

Shock Neurognico
GC Precarga PVC PAOP RVS

Shock Distributivo
Precarga PVC PAOP RVS

Caractersticas Hemodinmicas
Variable Circulatoria Medicin Fisiolgica Hipovolmico Cardiognico Precarga Funcin de Eyeccin Output Cardaco Postcarga Perfusin Tisular Presin de Capilar Pulmonar Resistencia Vascular Sistmica Saturacin de Oxgeno Venoso Mezclado

Distribuitivo

o sin cambio

Shock Hipovolmico
0 Disminucin de Volumen Sanguneo 0 Por prdida de plasma
0 Hacia el exterior 0 Hacia el interior

0 Reduccin del gasto cardaco y del retorno venoso

Hemorragias

Quemaduras

Traumatismos

Sntomas y Signos
Signos
Pulso Filiforme
Palidez

Sntomas

Confusin
Prdida de conciencia Debilidad Ansiedad, nerviosismo

Disnea

Taquipnea
Oliguria o anuria

Piel fra y pegajosa

Hipotensin

Shock Distributivo
0 Resulta de una disminucin en la resistencia vascular

sistmica 0 Con distribucin anormal del flujo sanguneo dentro de la micro-circulacin e inadecuada perfusin de los tejidos. 0 El shock distributivo se asocia generalmente con un dbito cardaco normal o aumentado.

Puede llevar a hipovolemia funcional con precarga disminuida.

Shock Sptico
0 Debido a procesos infecciosos.

0 Consecuencia de respuesta inflamatoria frente a: 0 Patgenos:

0 Bacterias, Hongos, Protozoos y/o Virus.

0 Sus toxinas.

Shock Sptico
Exposicin a Patgeno
Bacteremia SIRS Sepsis Sepsis Grave Shock

SDMO

Muerte

Sntomas y Signos
Signos
Fiebre

Sntomas
Escalofros

Hipotensin ortosttica

Agitacin

Mareo

Taquicardia

Palpitaciones

Letargo

Disnea

Oliguria

Inquietud
Extremidades fras y plidas

Confusin

Shock Anafilctico

Shock Anafilctico
Sntomas
Urticaria Ansiedad Prurito Cianosis Disnea
Pulso rpido o dbil

Signos

Palpitaciones

Mala articulacin de lenguaje

Dolor abdominal

Confusin

Rubor

Diarrea

Vrtigo

Letargo

Congestin Nasal
Sncope Sibilancias o Tos

Vmitos

Nuseas

Mareo

Shock Cardiognico
0 Bombeo inapropiado que lleva a: 0 Gasto cardaco 0 Funcin Sistlica 0 Mala irrigacin tisular

Infarto Agudo al Miocardio

Ruptura de la pared septal

Regurgitacin Mitral Aguda

Miocardiopata dilatada

Arritmias

Taponamiento cardiaco

Shock Cardiognico
Sntomas
0 Ansiedad, nerviosismo 0 Debilidad, letargo,
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Signos
Taquicardia Pulso filiforme Taquipnea Piel fra al tacto Deterioro del estado mental Prdida del estado de alerta Coma Palidez Diaforesis Oliguria o Anuria

fatiga 0 Prdida de la capacidad para concentrarse 0 Agitacin, confusin

Shock Neurognico
Lesin Neural
Altera funcionamiento de SNA

Especialmente Simptico

Por:
Bloqueo farmacolgico Lesiones estructurales extensas Muerte cerebral Desestructura mdula espinal sobre T7

Anestesia general profunda Deprime centro vasomotor Anestesia raqudea Se extiende a toda la mdula espinal Bloquea races nerviosas simpticas. Disautonoma Neuropatas perifricas

Fisiopatologa de Hipoxia celular

Shock
Hipoxia Celular Metabolismo Anaerobio Produccin de ATP

Liberacin de enzimas lisosomales

Protelisis

Produccin de Lactato

Disfuncin de Membrana Celular

Signos y Sntomas de Luis

Etapa Prodrmica
Fiebre Mialgia Asociado a: Cefalea Diarrea

Periodo de Estado
Disnea Insuficiencia respiratoria progresiva Deterioro hemodinamia Shock

Infeccin por Virus Hanta

Virus Hanta ingresa por va area
Infeccin inicial: endotelio vascular pulmn Fagocitos transportan virus Infeccin ganglios linfticos regionales

Viremia secundaria

Mediadores

Clulas inflamatorias

rganos secundarios - Endotelio vascular corazn - Rin - rganos Linfoides

Efectos sistmicos

Dao pulmonar

Sndrome Cardiorespiratorio Shock

Patogenia de Shock Sptico

Bacilo Grammnegativo Degradacin pared celular Liberacin LPS Protena ligante de lipopolisacridos (LBP)

Monocitos y Macrfagos
Complejo LPS-LBP se une a CD14

Clula endotelial

kinasa NFkB

TLR-4 transmembrana transmite seal

CD14

TLR-4

Activacin complemento

Citocinas TNF, IL-1, IL-6 Quimioquinas

C3a C5a

Regulacin a la baja de los mecanismos naturales de anticoagulacin: sntesis de IVFT sntesis Trombomodulina

TLR interacciona adems con peptidoglicanos, detritus celulares y DNA viral

Infecciones de Intensidad Moderada Efectos sistmicos de citocinas: Fiebre

Elevacin de la temperatura corporal que supera la variacin diaria normal y se produce en combinacin con una elevacin del punto de ajuste hipotalmico
Se considera Fiebre T axilar / en ingle
T en boca T en recto

> 37C
> 37,3C > 37,6C

Infeccin intensidad moderada

Pirgenos exgenos

Fisiopatologa Fiebre

Monocitos y Macrfagos, Clulas endoteliales

Citocinas Pirgenas
IL-1 IL-6 TNF-

Endotelio Hipotlamo

Barrera hematoenceflica

PGE2

EP-3 Clula Glial

cAMP

Hipotlamo Anterior: Centro termorregulador

Elevacin del punto de ajuste hipotalmico

Elevacin del punto de ajuste hipotalmico

Mecanismos de Conservacin y Produccin de Calor Vasoconstriccin de manos y pies - Sensacin fro - Escalofros

Hgado: Produccin calrica

Ajustes conductuales: Colocarse ropas o mantas

Hasta que la T de la sangre que baa a las neuronas hipotalmicas se adapta a la nueva situacin del termostato Hipotlamo mantiene la T en un nivel febril

Pirgeno Antipirtico

Mecanismos de Prdida de Calor

Vasodilatacin Sudoracin Ajustes conductuales: Quitarse mantas

Hasta que la T de la sangre del Hipotlamo se acopla al punto de fijacin ms bajo

Efectos Sistmicos de Citocinas

Pirgenos exgenos
Aumentan permeabilidad vascular intestinal Diarrea TNF- mediador central inflamacin intestinal

Monocitos y Macrfagos, Clulas endoteliales

Citocinas Pirgenas IL-1 IL-6 TNF-

PGE2 en tejidos perifricos

Cefalea

Mialgias y Astralgias inespecficas

Ingreso al Hospital

Anamnesis Examen fsico

Rx trax: Infiltrados pulmonares difusos

Sugiere Edema Pulmonar no cardiognico

Sugieren enfermedad intersticial

Gases en sangre

Hipoxemia

Rx Trax
Se puede ver infiltrado intersticial difuso y peribronquial simtrico que se desarroll en ese lapso.

Sugiere Edema pulmonar no cardiognico

Rx trax de un paciente en el momento de ingreso al hospital

Rx trax durante el perodo de incremento de distrs respiratorio dos das ms tarde

Rx Trax
Se puede ver infiltrado intersticial difuso y peribronquial simtrico que se desarroll en ese lapso.

Sugiere Edema pulmonar no cardiognico

Virus Hanta ingresa por va area Tropismo por endotelio vascular pulmn

Fisiopatologa Edema Pulmonar

Mediadores

Inflamacin

TNF- IL-1- IFN-

Aumento permeabilidad capilar pulmonar Hipovolemia relativa Hemoconcentracin

Exudacin Protenas y lquidos

Edema intersticial Ya no es capaz retener lquido, pasa a los alveolos

Hipoalbuminemia

Edema pulmonar no cardiognico

Compensaciones
Infiltracin del intersticio pulmonar Edema Alveolar

Colapso Alveolar Estimulacin receptores J (Propioceptivos)

Aumentan Espacios Muertos

Crepitaciones

Disminuye Intercambio gaseoso

Hipoperfusin

Aumento CO2
CO2 H+

Hipoxemia
O2

Gluclisis anaerobia

TAQUIPNEA
Sensado por Quimiorreceptores
H+ H+

Acidosis Metablica

Sepsis

Sin embargo, pCO2 disminuido

Aumento CO2 2 Disminucin CO Hipoxemia O2 TAQUIPNEA
Acidosis Metablica

Sensado por Quimiorrepetores

H+ H+ Sepsis

Clnica Edema Pulmonar

Disnea
Obliteracin alveolos

Taquipnea
Aumento de reflejos propioceptivos

Cianosis
Aumento de la Hb no saturada con O2 sobre 5 gr/dL Se manifiesta por una coloracin violcea o azulada en piel y mucosas

Adems puede presentar:

Tos Seca: Estimulacin de receptores en el parnquima rgido

Crepitaciones: Apertura brusca de dos compartimientos en interfase agua-aire

Compensaciones a la Disnea
Aleteo Nasal

Disnea
Manifestado como: Obliteracin alveolos Uso msculos accesorios
Esternocleidomastoideos Subclavios Pectorales mayor y menor Serrato anterior Trapecio Dorsal ancho

Retraccin partes blandas Tiraje

Hipoperfusin orgnica
Activacin eje RAA Angiotensina II Contrae AE Reabsorcin Na+ y eliminacin K+ Aldosterona

Flujo capilares peritubulares Presin Hidrosttica capilares peritubulares

Reabsorcin Na+ y H20

Exmenes: Sodio

Retencin hidrosalina Oliguria Uremia y Crea

Potasio

Estado Procoagulante
IL-1 IL-6 TNF- Clula endotelial Monocito

Estado Procoagulante

Expresin Factor tisular

Inh. Expresin Protena C

Trombocitopenia

Shock Sptico
NO Vasodilatacin perifrica

Hipotensin

Contractibilidad miocrdica

Citocinas

Shock
Lesin de los capilares alveolares pulmonares

Sndrome distrs agudo

CID

Activacin del sistema de coagulacin

Shock Sptico
Mecanismos Compensatorios

Contractilidad Miocrdica
Mecanismos Compensatorios

Gran cant. de citocinas y mediadores secundarios

GC elevado

RVS disminuida

Pulso Filiforme

Exmenes de Laboratorio
Hemograma
Policitemia Hemoconcentracin Leucocitosis Infeccin viral Trombocitopenia Estado procoagulante

pH y Gases Arteriales
Acidosis metablica Metabolismo anaerbico y sepsis pO2 Hipoxemia

pCO2 Taquipnea
HCO3Efecto tampn sobre los H+

Progresin luego de la Infeccin.

BACTEREMIA Hemocultivo Positivo (Fungemia, viremia, parasitemia, endotoxinemia)
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SIRS)

Sepsis Severa
Shock Sptico

SIRS

c.PaC02 < 32 mmHg Shock Lctico > 2mmol/L Sepsis 15% mortalidad Sepsis Oliguria < 30 mL/h 45% mortalidad SDMO + Leucocitosis Severa Sptico por cada rgano Aleraciones mentales agudas 20% mortalidad

2 +SEPSIS de los siguientes) Sndrome (deo Disfuncin Mltiple de SIRS evidencia de infeccin SIRS ++ evidenciainfeccin + falla rganos SIRS + evidencia dede infeccin Temperatura > 38C o < 36C orgnica + falla orgnica + hipotensin Disfuncin de rganos +>Homeostasis Frecuencia cardaca 90/min no se Frecuencia respiratoria > 20/min o mantener sin 15% puede refractaria soporte. mortalidad

Reconocimiento del Patgeno

Endotoxina Exotoxina Pared Celular Sistemas Plasmticos: Complemento Coagulacin Fibrinolisis Cininas Monocitos Macrfagos

Citoquinas TNF, IL-1, INF

Leucocitos , Monocitos

Proteasas radicales de oxgeno

Eicosanoides: Tromboxanos, Leucotrienos

Oxido Ntrico

Lesin Endotelial

Sndrome de alteracin orgnica secundaria a sepsis

SIRS y Sepsis

Disminucin de las resistencia

Shock Sptico

Depresin miocrdica

Respuesta Inflamatoria No Controlada

Dao Endotelial
Permeabilidad Vasodilatacin

Agregacin Plaquetaria
Fenmenos de micro coagulacin perifrica Alteracin a nivel microvascular

Disminuye la tensin arterial

Shock
Dao Orgnico Mltiple

Disfuncin Metablica
Shock Inadecuado aporte de sustrato metablico Aporte y uso inadecuado de oxgeno Acidosis Lactica

Sndrome de Disfuncin Mltiple de rganos.

SNP Coagulacin

Disfuncin continuadaCoagulacin Polineuropata de y evolutiva. las enfermedades intravascular 2 o ms de los siguientes rganos. Graves diseminada
Glndula Suprarrenal Insuficiencia suprarrenal aguda Musculo esqueltico Rabdomiolisis

TGI
Gastroparesia e leo intestinal

Hgado
Hepatitis aguda no infecciosa

Sistema Respiratorio.
Infeccin
Aumento de permeabilidad capilar Edema intersticial rico en proteinas Edema intraalveolar y exudado de fibrina Membranas hialinas

Sndrome de Distrs Respiratorio

Riones
Hipovolemia Sensado por aparato yuxtaglomerular Activacin R.A.A. Hipo perfusin renal Menor TFG Si se mantiene: Necrosis Tubular Aguda. Si se mantiene: Necrosis Cortical IRC.

Alteraciones Cardacas
Reaccin Inflamatoria Aumento de la permeabilidad Vasodilatacin Hipovolemia e hipotensin

Mediadores Inflamatorios (NO) Depresin de la funcin miocrdica Disminucin de la eyeccin

Hipoxemia Vasoconstriccin pulmonar hipxica Hipertensin Pulmonar

Compensacin Aumento de la frecuencia Cardiaca Estado Hiperdinmico

Disfuncin V.I

Disfuncin V.D

Disminucin del GC Estado Hipo perfusin. Isquemia Depresin miocrdica

Taquicardia Arritmias

Consecuencias Gastrointestinales
Vasoconstriccin esplacnica
Produccin de Mucus Motilidad

lceras

Perfusin de Mucosa GI

Hemorragia digestiva
Funcin de Barrera

Lesin Intestinal
Disbacteriosis
Traslocacin de bacterias y sus toxinas a la sangre

Sobreinfeccin

Consecuencias Hepticas
Shock Disminucin GC Vasoconstriccin Arterial Isquemia heptica Necrosis Heptica (zona 3)

Disminucin de las funciones hepticas. Menor sntesis de protenas Menor depuracin de lactato Menos gluconeognesis Disminucin factores de la coagulacin

Falla Heptica

AGRAVA LA FALLA MULTIORGNICA

Sepsis

Consecuencias Neurolgicas
Encefalopata Hipoperfusin
Aumento de permeabilidad

Mediadores de inflamacin

ml/100gr min
Lesin de enzimas mitocondriales Edema

Alteracin Alteracin de la conciencia Dficit neuronal con EEG alterado Cesa la transmisin sinptica Fracaso bombas inicas, deplecin intracelular ATP, falla y destruccin de la membrana celular

<30 <20 <15 <10

Disfuncin transporte de iones

Edema citotxico

Alteracin de la Hemostasia.
Trombosis Intravascular

Signo caracterstico de respuesta inflamatoria. Evita la progresin de M.O. Activacin de la va de la coagulacin (intrinseca y extrnseca) Formacin de fibrina.

Citoquinas
FT + F VIIa PA-I Plasmingeno Plasmina Producto de degradacin

IX a + VIII
Trombina Fibringeno

Xa + V
Disminucin ATIII Fibrina

Activador del plasmingeno

Fibrina

Generacin de trombina por FT

Alteracin de la anticoagulacin

Supresin de la fibrinlisis por PAI-I

Formacin de Fibrina

Inadecuada eliminacin de Fibrina

Trombosis en vasos pequeos y medianos

CID
0 Lesin de la micro vascularizacin. 0 Trombosis y hemorragia. 0 Exceso de depsito intravascular de fibrina

Proteasas

Respuesta Inflamatoria

Citoquinas Factor Tisular Hormona

Lesin del endotelio micro vascular

Reconocimiento

Evaluacin Multisistmica

Evaluacin Clnica

Exmenes de laboratorio

Alterados por Inflamacin

Compromiso de conciencia Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Temperatura Corporal Presin Arterial

Hemograma Creatinina completo Perfil Heptico Glicemia cido Lctico Iones

Monitorizacin Clinica
Frecuencia Cardiaca
Monitorizacin electrocardiogrfica continua

Presion Arterial
Cateter arterial periferico

Oximetria de Pulso
Valores Normales 95 100%

Presion Venosa Central

Cateter en vena Yugular

Cuando es baja sugiere dbito cardiaco bajo por hipovolemia

Monitorizacin

PAPM: Presin Arterial Pulmonar Media

PAPS: Presin Sistlica de la Arteria Pulmonar

IC: ndice Cardiaco

PAPD: Presin Diastlica de la Arteria Pulmonar

Catter de SwanGanz*

PCP: Presin Capilar Pulmonar (Enclavamiento)

Solo cuando se encuentra disponible

Saturacion venosa de O2

PAD: Presin de la Aurcula Derecha

Lactato 2.2 mmol/L Pa 90/60 mmHg PVC 8 mmHg

Hipo perfusin Hiperlactatemia

Hipotensin

Shock Sptico

F. Vaso activos

Soporte Respiratorio

Controlar Causa Subyacente Escisin foco infeccioso

Reposicin de Fluidos

Tratamiento

Tratamiento Cardiovascular

Aumentar Volemia

Frmacos

Soluciones Coloides

Soluciones Cristaloides

Inotropos Positivos

De Resistencia Vascular

Fluidos
El aporte de volumen debe ser el suficiente para optimizar la precarga y asegurar una adecuada entrega de oxgeno hacia la periferia y al mismo tiempo evitar la progresin del edema Pulmonar Se busca una presin venosa central entre 8 y 12 mmHg o una presin arterial de oclusin pulmonar (PAoP) sobre 10 mmHg

Soluciones Coloides Soluciones Cristaloides

Soluciones Coloides

Albmina: Coloide por excelencia. Se comercializa en dos concentraciones: al 5% y al 25% y su principal inconveniente es su elevado costo.

Dextranos Gelatinas Almidn

Polmeros de 40 y 70 kda RAM = reaccin anafilctica, hemorragias Derivados de la hidrlisis del colgeno Pm = 100 kda Vida media 4-6 hrs.

Polisacrido de variado pm Vida media = 24 hrs

Soluciones Cristaloides
Ms Usadas

Beneficios: Baratas. Sin efectos secundarios. Rpidamente difunden al espacio extravascular.

Desventajas: Requieren de grandes volmenes para lograr volemia adecuada. Provocan una disminucin de la presin onctica.

Ringer Lactato

Solucin Salina Fisiolgica

Se han empleado soluciones salinas hipertnicas (7,5%) en el tratamiento del shock hipovolmico. Sin embargo, se asocian a muchos efectos secundarios

Electrolitos similares al plasma

Lactato como buffer

Solucin de NaCl al 0,9%

Frmacos Vasoactivos
Adrenalina Noradrenalina Dopamina Dobutamina

Dosis Dependiente

Efecto dosis bajas

Accion mixta y dosis dependiente

Inotropo Positivo

Acta sobre r. 1-2, y 1-2

Efecto dosis altas

Precursor de NA

Disminuye RVP

Frmacos Vasoactivos
Adrenalina Alfa-1 Alfa-2 Beta-1 Beta-2 ++++ +++ ++++ ++ Noradrenalina ++++ ++++ +++ 0 Dopamina ++ ++ +++ + Dobutamina + + ++++ ++

Dopaminrgicos
Indice cardiaco RVS Frecuencia cardiaca

0
+++ +/+++

0
+ +++ +

+++
+++ + +++

0
++ ++

Soporte Respiratorio
Se considera un paciente con insuficiencia respiratoria (hipoxemica) cuando su saturacin de oxigeno se encuentra bajo el 90% o cuando su presin arterial de CO2 esta sobre el 45 mmHg

Se busca: Permeabilidad de la va area Ventilacin y oxigenacin adecuada

Ab. de amplio espectro

La administracin precoz del antibitico de amplio espectro reduce la mortalidad en un 10%, en pacientes con sepsis grave o shock sptico

Sitios de infeccin ms frecuentes

40%

20%

15%

Corticoides
No hay evidencia segura de que la administracin de corticoides baje la mortalidad de los pacientes en casos de shock sptico

En el hospital de Valdivia se administran al inicio de la enfermedad por hantavirus

Dosis de 200 a 300 mg/dia de cortisona

Aumentan reactividad vascular

Disminuyen requerimientos de vasopresores

Importante efecto antiinflamatorio

Paso a paso.

Medir Lactato Arterial

Tomar Hemocultivo

2
3 4

Si la saturacin de oxigeno es menor a 94%, iniciar soporte respiratorio

Administrar antibiticos de amplio espectro

En caso de Hipotensin y/o Lactato 4mmol/L

A B
C

Administrar 2L de fluidos Administrar NA si la presin no se eleva con los fluidos Tratar de mantener una PaM entre 65 75 mmHg

Si la Hipotensin y/o Lactato 4mmol/L Persiste(n)

A B

Medir Presin venosa central y llevarla sobre 8mmHg Medir y llevar la saturacin venosa de O2 sobre 70%

Estabilizar al paciente hasta que la causa haya sido tratada, no dejar al paciente solo en ningn momento y mantener una monitorizacin constante hasta que el paciente logre recuperarse

Oxigeno Suplementario

Va Venosa central, cateterizacin de lnea arterial

Protocolo de Rivers para Shock Sptico

Dr. Rivers
8 mmHg

Sedacin (previa intubacin)

PVC 8- 12 mmHg PAM 90- 65 mmHg 70% SVcO2 70% No Objetivos Logrados Si

Soluciones Cristaloides Soluciones Coloides

65 mmHg
90 mmHg

Agentes Vasoactivos

Transfusin de Hemates hasta que hematocrito 30%

70%

Frmacos Inotrpicos

Monitoreo Hospitalario