Paciente : J.V.M.P 79 aos Antecedentes: 1) Insuficiencia Cardiaca (dg.Nov.

2011) 2) HTA 3) DM IR 4) Tabaquismo larga data (suspendido hace 25 aos) 5) Usuario de : Carvedilol 3.125 c/ 12hrs Enalapril 10mg c/12hrs Furosemida 40mg/d AAS 100mg/d Atorvastatina Insulina (dosis desconocida al ingreso)

Paciente con los antecedentes mencionados, y antecedente de Insuficiencia cardiaca congestiva CF III diag en Nov 2011, con ecocardiograma que muestra funcin sistlica conservada sin alteraciones segmentarias + Insuficiencia Artica y Tricupdea moderadas, cavidades derechas conservadas y PAPS 54 mmHg. Holter ECG: EV muy frecuentes + BAV 1er grado. En manejo mdico con buena respuesta clnica, logrando CF I. Consulta actualmente por cuadro de aprox 2 semanas de evolucin de disminucin de CF ortopnea y edema EEII, agregndose tos con expectoracin y CEG. Evaluado por Cardiologa en extrasistema, se pesquiza bradicardia de 40x con ECG que muestra BAVC por lo que se deriva a SUS. Ingresa hipertenso 191/54 FC: 40x SatO2:97% a FiO2 ambiente, vigil, parcialmente orientado TE, bien perfundido, con edema EEII hasta muslos, taquipneico, con importante signologa hmeda al examen pulmonar. Adems se constata al ingreso con importante apremio ventilatorio, taquipneico, con requerimientos de alto FiO2. Adems con fiebre 38C asociado a expectoracin mucopurulenta

Examen fsico: FC: al ingreso 40x PA: 181/70 T: 38C Sat: 88% FiO2: 35% Vigil, cooperador tranquilo. Bien conectado y atingente, no recuerda fecha, responde correcto nombre presidente y orientado espacialmente Llene capilar < 2 MP (+), crepitaciones difusos ambos campos con estertores en 2/3 inferiores mayor a izq RR2T, bradicardico, no se logra auscultar soplos Abdomen BDI, RHA (+), hgado 2 cm BRC consistencia normal, Bazo no palpo EEII TVP (-), edema ++, pulsos +/+

Lab:
Hcto: 33.8% Hb: 11.6 VCM: 88.4 CHCM: 34.3 GB: 8270; 73.8%PMN (6100) Plaquetas: 106K TP: 55%
Na: 133 Cl: 109 K: 4.4

BUN: 43 Creat: 1.65 Glicemia: 438 CK: 99 CK-MB: 14

GSV--> pH: 7.31 PCO2: 27 PO2: 40 HCO#: 13.6 BE: -11.1 Sat.O2: 69%

INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Int. Eduardo Castro Henrquez Medicina Oriente U. de Chile

Definicin: El Sndrome de Insuficiencia Cardiaca Aguda se puede definir como el inicio rpido o gradual de los sntomas y signos de insuficiencia cardiaca que resultan en hospitalizaciones o visitas no planificadas al servicio de urgencia y que requieren un tratamiento urgente.
70% Descompensacin de Insuficiencia Cardiaca Crnica 25% Insuficiencia Cardiaca de Novo 5% Insuficiencia Cardiaca Avanzada en etapa terminal

1 causa de hospitalizacin en >65 aos Patologa CV mas costosa en Occidente La mortalidad post-alta va desde 8%-20%

Clasificacin de ICA :
Existen diversas formas de clasificar, que no son excluyentes , sino por el contrario complementarias.

A) PA al momento del ingreso: 1)Hipertenso : mayora mujeres, funcion sistolica de ventriculo izquierdo ok.
Tasa de mortalidad intrahospitalaria 2%, 2) Normotenso: FEVI ms baja y signos/sntomas de congestion pulmonar y sistemica antes y al momento del ingreso. Tasa de mortalidad intrahospitalaria es de 3%, 3) Hipotenso: PAS <120 mm Hg. En general FEVI muy baja y sobre el 90% tienen historia de insuficiencia cardiaca. Ms probable que reciban inotropos durante la hospitalizacion. Tasa de mortalidad intrahospitalaria es de aproximadamente 7%,

B) Clnica:
1. Insuficiencia cardiaca aguda hipertensiva. 2. Edema pulmonar agudo 3. Descompensacin aguda de insuficiencia cardiaca crnica. 4. Insuficiencia cardiaca de debito alto. 5. Insuficiencia cardiaca derecha. 6. Shock cardiognico.

C) Perfil clnico hemodinmico:

presencia o ausencia de manifestaciones clnicas de congestin en reposo y/o hipo perfusin.

Consideraciones fisiopatolgicas generales

Consideraciones fisiopatolgicas generales

Figura 5. Mecanismos adaptativos del sistema neurohumoral en falla cardaca. Figura 6. Mecanismos maladaptativos del sistema neurohumoral en falla cardaca.

Cmo es el paciente tpico?? -Edad avanzada -alta comorbilidad +/- 50% con fraccin de eyeccin preservada niveles de PAS superior a 140 (< 10% con PAS inferior a 90.)

Diagnstico: Clnica + Exmenes

89% Disnea. 68% Crepitaciones y 66% edema perifrico.

ETIOLOGA

Dickstein K et al. Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica (2008)

Evaluacin Inicial

Las siguientes pruebas se consideran adecuadas en pacientes con ICA. No obstante, las recomendaciones son Grado de recomendacin I, nivel de evidencia C

EKG: este examen es habitualmente anormal (slo 13%normal)

The ECG tracing reveals left ventricular hypertrophy (LVH) assoicated with ST segment depression and T wave inversions; these ST-T wave changes (arrows) may also represent subendocardial ischemia, which along with the LVH may be responsible for the episode of flash pulmonary edema.

Rx Tx:

Evala la presencia y el grado de congestin pulmonar. (75% tienen congestin en la radiografa.)

Ecocardiografa: Es un examen de gran utilidad en la evaluacin de pacientes

con insuficiencia cardiaca aguda. Entrega informacin sobre cambios estructurales y funcionales Adems permite una estimacin no invasiva de las presiones de llene ventricular izquierdo y derecho, volumen sistlico y presin de arteria pulmonar.

Evaluacin diagnstica inicial de laboratorio :

Hemograma Funcin renal
(deterioro de la funcin renal tiene implicancias pronosticas adversas en la evolucin intrahospitalaria y post alta.)

Electrolitos plasmticos
(hiponatremia es un hallazgo comn en pacientes con insuficiencia cardiaca y tiene implicancias pronosticas)

Gases en sangre arterial

(La acidosis producida por una mala perfusin tisular o por la retencin de CO2 se asocia a un mal pronstico.)

Estudio funcional heptico Pptido natriurtico tipo B

(en fase aguda de la enfermedad tiene un valor predictivo negativo razonable para la exclusin de la IC. El aumento de estos pptidos en el ingreso y antes del alta tiene valor pronstico)

Troponinas I

PREDICTORES DE MORTALIDAD en ICA

Deterioro de funcin renal: la insuficiencia renal al momento del ingreso
o el deterioro de la funcin renal durante el periodo de hospitalizacin Presencia de biomarcadores: BNP, NT-Pro BNP y troponinas. Niveles elevados son altamente predictivos de eventos cardiacos futuros. Congestin: el grado de resolucin de los sntomas y signos de congestin previo al alta ha demostrado ser un marcador de pronostico. Cuando se evalan los diferentes signos de congestin sistmica y/o pulmonar al momento del alta, la persistencia de mayor numero de estos permite predecir eventos en el seguimiento. Hiponatremia: Natremia < 135 mEq/L marcador clsico de pronostico en pacientes con insuficiencia cardiaca. Presin arterial: PAS < 90 es un grupo de mayor mortalidad intrahospitalaria y de rehospitalizaciones y muerte en el seguimiento.

De acuerdo con el anlisis de la base de datos ADHERE, se han establecido como los mejores predictores de mortalidad: BUN > a 43 mg/dl, PAS < 115 mmHg , Creat.>2.75 mg/dl. La presencia de estos tres predictores puede elevar las cifras de mortalidad intrahospitalaria a valores superiores a 20%.

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento en la insuficiencia cardiaca aguda
Inmediatos (urgencias/UCC/UCI) -Mejorar los sntomas -Restablecer la oxigenacin -Mejorar la perfusin orgnica y hemodinmica -Limitar el dao cardiaco y renal -Minimizar el tiempo de estancia en la UCI
Intermedios (en el hospital) -Estabilizar al paciente y optimizar la estrategia de tratamiento -Iniciar tratamiento farmacolgico adecuado (para salvar la vida) -Considerar la indicacin de dispositivos en los pacientes que lo precisen -Minimizar el tiempo de estancia en el hospital Manejo a largo plazo y antes del alta -Planificar la estrategia de seguimiento -Educar al paciente e iniciar las modificaciones necesarias relativas al estilo de vida -Proporcionar una profilaxis secundaria adecuada -Mejorar la calidad de vida y la supervivencia

Bibliografa:
1) Hctor H. Tacchi, Insuficiencia Cardiaca Aguda Descompensada, Artculo de Revisin.,Vol. 1, N 2, 2006 ISSN: 1850-1044 2) Gua de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) para el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crnica (2008), Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1329.e1-1329.e70 3) Grantham JA, Burnett JC Jr. BNP: increasing importance in the pathophysiology and diagnosis of congestive hearth failure. Circulation 1997; 96: 388-390. 4) Acute Heart Failure Syndromes: Emergency Department Presentation, Treatment, and Disposition: Current Approaches and Future Aims : A Scientific Statement From the American Heart Association; Circulation 2010, 122:1975-1996 4) Larry A. Allen, Christopher M. OConnor, Management of acute decompensated heart failure, Review, CMAJ 2007;176(6):797-805

FIN