SEMIOLOGIA DEL APARATO RESPIRATORIO

INTERROGATORIO

RAZA: Sujetos que pertenecen a la raza negra as como los afroamericanos y latinos propenden ms a la tuberculosis que la raza amarilla, y todos ellos ms que los de la raza blanca. El carcinoma broncopulmonar primitivo se observa con mayor proporcin en los blancos que en los negros, y dentro de aqullos, ms en los de raza juda, por ejemplo.

EDAD: Se relaciona con determinados procesos broncopulmonares. Las neumopatas agudas suelen darse en todo tiempo, sealndose de tipo bronconeumnico en la infancia y vejez y la neumona en la edad adulta. Las primeras crisis de asma bronquial suele oscilar entre los 10 y los 30 aos.

SEXO: En el asma bronquial se observa mayor nmero de mujeres. En la juventud enferman de tuberculosis pulmonar ms mujeres que hombres lo que se relaciona con su pubertad ms precoz y rpido desarrollo corporal. Los varones, sobre todo los que realizan trabajos mecnicos y estn expuestos a los agentes climticos o fuman en exceso, propenden a las bronconeumopatas agudas.

OCUPACIN: Oficios al aire libre y expuesto a los agentes atmosfricos facilitan los procesos agudos de las vas respiratorias.
La inhalacin de gases nitrosos y clricos (industrias de nitrocelulosa, explosivos, etc.) causa neumonitis qumicas y cncer broncopulmonar. Polvos metalicos (nquel, berilio, vanadio, cromo, uranio, torio, etc.), fenmenos de irritacin bronquial aguda, lesiones cutneas de tipo granulomatoso.

 Cncer bronquial se ha visto en los obreros de las minas de metales radiactivos. La entrada continua de polvo en las vas respiratorias motiva una fibrosis pulmonar linfoectsica llamada neumoconiosis. Las coniosis ms importantes producidas por los primeros son: la silicosis (dixido de slice, puro y libre), la asbestosis (silicato magnsico: amianto o asbesto), la talcosis (silicato magnsico hidrolado: talco), la caolinosis (silicato de almina: caoln), la esquistosis (polvo de pizarra), la antracosis (polvo de carbn).

LUGAR DE RESIDENCIA, VIVIENDA, ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA: Los climas hmedos no son convenientes a los bronquticos crnicos, asmticos, enfisematosos y tuberculosos; recomiendan la montaa. La polucin del aire en ciudades es nociva para las vas respiratorias. El fumar en exceso irrita vas areas superiores, acarreando laringitis con edema de cuerdas vocales, as como bronquitis espstica con disnea y tendencia a infecciones respiratorias.

ENFERMEDADES ANTERIORES: Las sufridas en la infancia, por ejemplo, neumona, bronconeumona, tos ferina, etc., dejan secuelas como las bronquiectasias o predisponen a sufrir otras.

ANTECEDENTES FAMILIARES En la tuberculosis pulmonar, padres e hijos o hermanos enferman a la misma edad y, a menudo, con sntomas iguales o parecidos, siguiendo luego el proceso el mismo curso aun cuando las condiciones del medio sean distintas al enfermar. Existen antecedentes familiares de cncer broncopulmonar

COMIENZO Y EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.

Serie de sntomas que, aislados o en grupo, orientan hacia un proceso respiratorio.

Dolor Disnea Anorexia Astenia

Cianosis

menstruales Tos Dolores osteoarticulares. Expectoracin En fase avanzada encefalopata respiratoria. Vmica Hemoptisis Fiebre

Trastornos

DOLOR

Dolor somtico hay tres tipos:

Local: se circunscribe donde radica la causa y no se irradia, aumentando con la presin directa y en los intentos de movilizar la parte daada.

 El irradiado o transmitido: consecuencia de irritacin de una raz o tronco nervioso, por procesos inflamatorios, txicos (neuritis) o compresivos (tumores, hernia discal, etc.). Es vivo, en un solo plano, llamado neurlgico y se proyecta a lo largo de la zona de inervacin del nervio o raz afectos (neuralgia segmentaria) en la que se aprecian alteraciones subjetivas y objetivas de la sensibilidad. Por dolor referido: es profundo que se proyecta a distancia de la zona estimulada. Se trata de un dolorimiento sordo sentido profundamente en el cuerpo y difuso o escasamente limitado.

 a)

b)
c)

Cuando es intenso se acompaa de: Dolor sordo difuso a la palpacin profunda Sensibilidad cutnea refleja Trastornos viscerales No existen trastornos motores ni atrofia, los nervios se limitan a transportar los impulsos dolorosos sin estar afectados como en el dolor irradiado. As el dolor torcico intenso motiva una sensacin de sofocacin y constriccin.

La sensibilidad del rbol respiratorio es transmitida esencialmente por los nervios vagos, as como por los ramos comunicantes de las cadenas simpticas paravertebrales. El parnquima pulmonar, los bronquiolos y la pleura visceral carecen de sensibilidad dolorosa. Muchos procesos patolgicos que afectan la pleura o los pulmones no son dolorosos: neumo o hidrotrax, tumores e incluso inflamaciones necrosantes con destrucciones extensas.

 a)

b)

c)

d)

Una lesin pulmonar es dolorosa: Si se extiende hasta la pleura parietal o diafragmtica Si alcanza la trquea o grandes bronquios En caso, de espasmo vascular sobreaadido, por ejemplo, en las embolias pulmonares A consecuencia de cambios en las relaciones de presin intrapulmonar e intrapleural o por desplazamiento de las estructuras torcicas. Tal ocurre en la estenosis bronquial con accin valvular, en la atelectasia masiva por obstruccin de un bronquio principal, en el neumotorax y en el derrame pleural copioso, etc.

En ciertos procesos del vrtice del pulmn que engloban los nervios del plexo braquial, con dolores intensos en la parte anterior del trax, espalda y brazos, y en algunas neumonas en la infancia que irritan los nervios intercostales, con localizacin abdominal del dolor. Cuando se afecta la parte central de la pleura diafragmtica inervada por el nervio frnico se produce dolor referido en el cuello y hombro y en la zona de distribucin cutnea de los segmentos cervicales III-V. El tercio posterior del diafragma, en relacin con los ltimos nervios intercostales, proyecta su dolor sobre la pared en el lmite toracoabdominal.

El dolor que se acusa a nivel de trax puede ser de origen parietal: fractura u ostetis; costal, pericondritis, miositis, neuralgia intercostal, nodulos miosticos , proceder de visceras contenidas en l torax (trquea, bronquios, pericardio, corazn o ser irradiado o referido de rganos vecinos o distantes vescula biliar, pncreas, esfago, estmago). En el rbol traqueobronquial los procesos agudos se manifiestan por una sensacin molesta de sequedad, quemazn o escozor retrosternal, que empeora con la tos, inhalacin de aire fro o vapores irritantes y deglucin, y se alivia, en ambientes hmedos y clidos, y al aparecer la expectoracin.

La pleuritis aguda motiva un dolor brusco, intenso, en la regin mamaria o submamaria del lado afecto, conocido como punzada (punta) de costado. La pleura mediastnica motiva molestias retrosternales o irradiadas y dolores al cuello, no agravados por la tos ni la respiracin. En la pleuritis diafragmtica el dolor es muy agudo, sobre todo al inspirar y toser, se experimenta en el lmite toracoabdominal, con irradiaciones, va nervio frnico, al cuello y hombro (segmentos cervicales III-V).

En el neumotorax de carcter pleural, se irradia casi siempre al cuello y hombro del mismo lado, aunque puede referirse al cuadrante inferior del abdomen o epigastrio. No hay relacin entre el grado de colapso pulmonar y la intensidad del dolor; en cambio, s influye la rapidez con que se produce. En la neumona fibrinosa el dolor suele tener la agudeza y situacin propias de la punzada d costado. Si es central, el dolor es tardo, pues slo aparece cuando al aumentar el tamao del foco se alcanza la pleura parietal. El dolor de la atelectasia es parecido al de la neumona fibrosa; unas veces es agudsimo, otras moderado. Este dolor se atribuye a la traccin que el parnquima retrado ejerce sobre la pleura, sin que llegue a superar la adherencia de las hojas pleurales.

Las embolias pulmonares de tamao mediano compatibles con la vida, se manifiestan por dolor casi siempre intenso y brusco, disnea progresiva, aceleracin del pulso y angustia. Horas despus se presentan fiebre de intensidad variable y resistente a antibiticos, y esputos con sangre roja y fresca en los casos en que haya infarto pulmonar. En los procesos mediastnicos el dolor es retrosternal o interescapular, con irradiaciones a distancia. Es muy intenso en la mediastinitis aguda (se acompaa de disfagia, tos, disnea y fiebre).

Neuralgia intercostal. La irritacin de las races dorsales posteriores o de los nervios intercostales es motivo de un dolor vivo, superficial, con exasperaciones pulstiles a lo largo del tronco afectado. Hay hiperestesia cutnea y dolor a la presin a nivel de unos puntos de eleccin en los cuales el nervio (o una de sus ramas) se torna superficial y puede ser comprimido contra un plano seo subyacente. Fracturas costales. El dolor aparece a la presin en un punto limitado (o zona extensa si son varias las costillas afectas), con sensacin de crepitacin o desplazamiento (salvo en las fracturas en tallo verde); si se comprime el trax en diferentes planos.

DISNEA

Significa etimolgicamente respiracin difcil, es la conciencia de la necesidad de aumentar el esfuerzo respiratorio, y la percepcin de un trabajo respiratorio aumentado. En la disnea, adems del aspecto subjetivo (sed de aire) hay otro objetivo evidenciado por anomalas en la amplitud, frecuencia y ritmo de los movimientos respiratorios. En los sujetos en coma el ansia de aire no puede ser percibida y slo son las anomalas en la amplitud y ritmo de los movimientos torcicos los que traducen el trastorno respiratorio. La disnea, como el dolor, dependen, en gran parte, de la sensibilidad general del individuo.

La dificultad respiratoria, en un primer tiempo, puede tener el aspecto de la llamada disfrena, para convertirse ms tarde en una disnea autntica: El paciente tiene la impresin de no poder acabar de respirar hasta el fondo y de quedar tan slo satisfecho cuando practica una respiracin consciente y activa. La taquipnea o respiracin rpida suele ir acompaada de la disminucin de la amplitud respiratoria (inspiracin superficial o corta) o de su aumento (polipnea).

La respiracin superficial o corta se seala en las insuficiencias pulmonar y cardiaca. La diferenciacin entre estas es difcil, si no es tomada en cuenta la anamnesis y las condiciones de su presentacin. La disnea siempre expresa una alteracin en el mecanismo de la hematosis junto con la calidad del aire, el buen funcionamiento del aparato respiratorio y circulatorio, la cantidad y calidad de la sangre y la coordinacin del sistema nervioso entre otros.

CLASIFICACIN DE LA DISNEA

Se divide en: Disnea inspiratora: dificultad al ingreso del aire por una obstruccin de las vas respiratorias superiores, tal como acontece en el croup o laringitis diftrica, en el edema alrgico de la laringe, presencia de cuerpos extraos o tumores en la laringe o en la truqea etc. Se caracteriza por una inspiracin profunda, prolongada, acompaada de tiro y estridor larngeo.

Disnea espiratoria: Es originada por la prdida de la elasticidad pulmonar (enfisema pulmonar) o por la obstruccin, espasmo o edema de los bronquios. Se expresa por una espiracin difcil, prolongada y con bradipnea. Disnea mixta: Forma ms frecuente de la disnea crnica, en la que est afectada tanto la inspiracin como la espiracin.

Por el tiempo de evolucin de la disnea, se divide en agudas o paroxsticas y de evolucin prolongada o crnica. Disneas paroxsticas: Incluye el asma bronquial, edema agudo pulmonar, neumotorax espontneo, obstruccin de las vas respiratorias superiores, el infarto pulmonar y la atelectasia masiva.

ASMA BRONQUIAL

Clnicamente se manifiesta por disnea paroxstica espiratoria acompaada de bradipnea y de sibilancias, es decir, de estertores roncantes, silbantes y piantes audibles a distancia. El paciente suele tener molestias precursoras que le avisan la proximidad del acceso asmtico: catarro nasal, percepcin de roncantes y silbantes en el pecho, cefalea, trastornos digestivos, etc.

A continuacin el ataque se presenta de repente, con sensacin angustiosa de disnea. La primera fase es originada por el espasmo de los msculos de los bronquiolos terminales, constituye la fase motora del ataque asmtico y al terminar aparece la fase hipercrnica representada por la aparicin de tos, esputo blanquecino, aperlado, que termina con el acceso. Finalmente, el paciente acaba por dormirse.

CIANOSIS

Se designa a la coloracin azulosa de la piel y de las mucosas; puede afectar toda la economa o limitarse a determinados segmentos. En cianosis general o central: la coloracin suele repartirse de una manera uniforme, pero se percibe ms en las zonas cutneas de piel fina y muy vascularizada, como: labios, lbulos de la oreja, punta de la nariz, pmulos, mejillas, lengua, extremidad de los dedos y lecho ungueal. La cianosis perifrica se observa en todos aquellos casos en que se presenta dilatacin capilar o por un obstculo en la circulacin venosa de retorno.

 1. 2. 3.

4.

Es debida a un cambio en el carcter de la sangre circulante. Es centrgena y por una o varias de estas causas: Bloqueo alveolocapilar (como en las fibrosis pulmonares difusas) Disminucin de la tensin del O2 alveolar (asma, enfisema, atelectasia, procesos infiltrativos extensos). Cuando existe un territorio pulmonar sin ventilacin y persiste la circulacin. La sangre no se oxigena y se mezcla con la sangre oxigenada procedente de las regiones pulmonares sanas, bien aireadas, produciendo una mezcla venosa por corto circuito vascular. Por conservarse la irrigacin de alveolos mal irrigados. Este aire alveolar no puede ser til para la hematosis, por no estar en contacto con la sangre capilar.

TOS

Signo inespecfico que aparece en casi todas las afecciones del aparato respiratorio. Reflejo defensivo que tiende a estereotiparse por facilitacin y causas psquicas. Consiste en una aspiracin forzada con la glotis cerrada al principio, que despus, cuando se ha alcanzado cierto grado de presin, se abre, expulsndose el aire a gran velocidad y produciendo el ruido caracterstico. Est regulado por el centro tusgeno Se encuentra favorecida por la secrecin de moco; por el movimiento incesante, da y noche, de los cilios vibrtiles y por las contracciones de los msculos bronquiales.

TIPOS DE TOS

Tos seca: caracterstica de la bronquitis catarral simple y pleuritis; rara vez es neurgena o refleja (auditiva, ovrica, heptica, etc.). Es clara a oponer a la tos perruna ronca, spera, oscura..., de perro. Tambin llamada no productiva. Tos crasa o hmeda: es de timbre grave y burbujosa, que se convierte en productiva cuando hay expectoracin. Tos apagada: dbil, de viejo, por paresia de la musculatura respiratoria, sobre todo a causa de polio en los jvenes.

 a) b) c)

Tos acoplada, propia de la tosferina, salvo: En los primeros das del perodo catarral. En las formas muy leves. En las atpicas. de los lactantes sobre todo.cada acceso (quinta, ataque o paroxismo):
1) En forma de series de golpes de tos: dos, tres o ms con un intervalo muy breve entre ella 2) Por varios golpes de tos seguidos (cuatro, cinco o ms), sin inspiracin entre ellos, acoplados, al final se aade una inspiracin prolongada con estridor larngeo.

Tos emetizante: Se atribuye a la estimulacin directa de los esputos sobre la mucosa farngea o al alcanzar el estmulo tusgeno el centro bulbar del vmito. Tos contenida: dolorosa, seca; muy breve y superficial a causa del dolor; propia de la irritacin pleural.

EXPECTORACIN

Se denomina expectorar el acto de arrancar y arrojar por la boca las flemas y secreciones que se depositan en la laringe, trquea y bronquios. El producto obtenido se llama esputo, cuyo examen tiene gran valor clinicodiagnstico. La presencia de esputos supone siempre algn proceso anormal El examen de los esputos comienza en sus caracteres fsicos, cantidad, color, forma, viscosidad, olor, sabor. El examen microscpico.

CAUSA
Infeccin bacteriana Infeccin vrica

CARACTERIASTICAS DEL ESPUTO

Amarillo, verdosa, o herrumbroso (sangre con esputo amarillo), claro o transparente; purulento, veteado con sangre, mucoide, viscoso. Mucoide, viscoso, veteado con sangre.

Infeccin crnica Todo lo anterior, muy abundante a la maana, ligero e intermitente, a veces con gran cantidad de sangre. Carcinoma Infarto Veteado con sangre, persistente y dbil. Con cogulos de sangre, gran cantidad de sangre.

Tuberculosis cavitada

Grandes cantidades de sangre.

HEMOPTISIS

Es la expulsin de la sangre que procede de las vas respiratorias o del pulmn. Se valoran para el diagnostico de la hemoptisis dos signos:
Produce carraspeo y tos. La sangre es clara rutilante y con burbujas de aire.

Se presenta sobre todo en los tumores de los grandes bronquios, por ulceracin, tuberculosis, edema agudo de pulmn, embolia pulmonar, etc.

VMICA

Es la expulsin brusca y masiva por la boca (e incluso por la nariz) de una cantidad grande de pus o lquido. Se realiza a bocanadas, con violentos golpes de tos. Puede llegar a provocar sofocacin y aun asfixia.

EXPLORACION DEL PACIETE NEUMOLOGICO

INSPECCIN DEL TRAX

Se divide en esttica y dinmica, segn se examine el trax en reposo o durante los movimientos respiratorios. La inspeccin dinmica sirve para precisar las caractersticas de los movimientos respiratorios en su frecuencia, ritmo, amplitud y simetra.

La respiracin normal consiste en la sucesin rtmica y fluida de los movimientos de expansin (inspiracin) y de retraccin (espiracin torcica) sin que el ojo pueda observar ningn intervalo entre el final del uno y el comienzo del otro. Representando por 10 todo el tiempo ocupado por el acto respiratorio y la pausa que le sigue, podra considerarse la duracin de la inspiracin igual a 5, la espiracin, a 4, y la pausa que le sigue, a 1.

LAS LNEAS DE REFERENCIA MS USADAS EN CLNICA

Mediosternal: a lo largo del eje medio del esternn, desde la fosa yugular hasta el apndice xifoides. Divide la pared anterior del trax en dos mitades simtricas. Parasternal: Parte de la articulacin esternoclavicular y sigue todo el borde esternal. Mamilar: Es la vertical que pasa por el pezn aproximadamente a unos 10 cm del borde esternal. En las mujeres es muy variable, esta lnea no nos sirve; se recurre entonces a la lnea medioclavicular Axilar anterior: Desciende verticalmente del punto en que el borde inferior del msculo pectoral mayor forma un ngulo con la pared lateral del trax permaneciendo el brazo horizontal.

Axilar media: Desciende vertical a partir del vrtice de la axila. Axilar posterior: Corresponde a la direccin de una plomada que cae desde el borde inferior del msculo gran dorsal, permaneciendo horizontal el brazo. Vertebral. Es una vertical que sigue las apfisis espinosas de las vrtebras. Escapular. Es una vertical que pasa por el borde interno de escapula. Escapulospinal. Es una horizontal que sigue la espina de la escpula, trazada desde la lnea vertebral. Seala, al cruzar el espinazo, la apfisis espinosa de la III vrtebra dorsal. Es un punto de referencia del origen de las cisuras pulmonares.

Infrascapular: horizontal que pasa por el ngulo inferior de la escpula. Basilar: Seala la base del pulmn. Corresponde a la X vrtebra dorsal. Se busca a cuatro dedos por debajo del ngulo de la escpula. Basal de Mouriquand: Corresponde al lmite del fondo de saco costodiafragmtico y es el mximo nivel alcanzado por el pulmn en la inspiracin forzada. De Piorry. Une la articulacin esternoclavicular izquierda con la extremidad libre de la XI costilla del mismo lado.

INSPECCION ESTATICA

Estado de la superficie. Se anotara la coloracin , presencia de elementos dermatolgicos, temperatura y existencia de circulacin venosa superficial anormal. Trax normal: simetra de las dos mitades, en volumen y conformacin. La pared anterior presenta un ligero abombamiento: se levanta desde la clavcula a la IV costilla y disminuye de aqu adelante. En la parte media hay un surco vertical desde la articulacin del mango con el manubrio esternal hasta la apfisis xifoides, y a veces otro transversal, por la depresin del VI y VIl cartlagos costales.

El ngulo formado por los dos rebordes costales anteriores, al encontrarse con el apndice xifoides ngulo epigstrico o de Charpy debe ser casi recto (80). Los espacios intercostales suelen ser algo hundidos. Las regiones supra e infraclaviculares tienen que formar con la clavcula casi un plano. A nivel de la V costilla de cada lado se encuentran los pezones. El plano posterior presenta un abombamiento discreto por las escpulas aplicadas de plano y d manera simtrica. En el hombre con musculatura bien desarrollada, el trax tiene forma cnica, con el vrtice dirigido hacia el abdomen y la base hacia el cuello. En la mujer es ms cilndrico.

Dentro de la normalidad la forma del trax vara en relacin con los distintos tipos constitucionales.

Palpacin

La palpacin nos permite cuantificar y localizar mejor las alteraciones cinticas del trax; para ello se recurre a maniobras como son la amplexacin superior e inferior y la amplexin. Amplexacin superior: se colocan las manos abarcando los huecos supraclaviculares, de tal manera que los pulgares se toquen sobre la columna vertebral y que el pulpejo de los dedos medio e ndice descansen sobre las claviculas. Se busca cuantificar la expansin de la porcin superior del trax, tanto en sentido vertical como anteroposterior.

Amplexacin inferior. Observa la amplitud de la movilidad torcica en la parte baja, se colocan las manos lateralmente, en forma simtrica, pero buscando que los pulgares queden lo ms separado posible de la columna vertebral a la altura de la dcima costilla. Amplexin: sirve para determinar la amplitud en el sentido anteroposterior de cada hemitrax. Se practica colocando una mano en la cara posterior y otra en la cara anterior de cada hemitrax, sucesivamente.

Movilidad. La disminucin de la movilidad torcica nos sugiere el hemitrax afectado y se recurre tanto a la inspeccin como a la palpacin para apreciarla. Cirtometra. Es la medida comparativa de los permetros inspiratorios y espiratorios torcicos. Normalmente, en el hombre adulto suele existir una diferencia de 4 a 6 cm entre el permetro tomado en inspiracin plena y espiracin forzada; en el varn con entrenamiento deportivo es de 10 12 cm. En la mujer, las cifras son menores. Una cirtometra que muestre una diferencia de expansin global entre inspiracin plena y espiracin forzada menor de 4 cm, entre 1 y 2 cm, es propia de un enfisematoso.

Tono muscular. Se hace una compresin simtrica, comparativa de las masas musculares en las distintas regiones torcicas, se comprime suavemente con el pulpejo de los dedos ndice y medio, sintiendo la facilidad o dificultad con que se deprimen las masas musculares. En los procesos agudos se encuentra hipertona muscular; en cambio, en los procesos crnicos, es la hipotona, las diferencias de movilidad torcica y el descenso del omplato en el lado afectado.

Vibraciones vocales: Son una impresin tctil percibida por la mano del explorador. Son producidas por las vibraciones de las cuerdas vocales transmitidas a travs de los bronquios, parnquima pulmonar, pleura y pared torcica. Se investigan haciendo hablar al paciente en voz alta y recurriendo al empleo de palabras resonantes tales como 33 y la palabra "uno", tomando en cuenta que las vocales "u" y "o" son las ms resonantes. Se coloca la mano suavemente y sin tensin para que las mltiples articulaciones de sta, al movilizarse, nos suministren una mejor informacin.

Se perciben con ms intensidad en los sitios ms cercanos a los gruesos bronquios, en las zonas que contengan ms volumen de parnquima pulmonar y en los sitios en donde exista menor desarrollo de las paredes torcicas. En las regiones interescapulovertebrales (bifurcacin traqueal); despus, en las regiones subescapulares (ms volumen pulmonar y masa muscular reducida) y, en cambio, sern menos intensas en las zonas supraescapulares y escapulares (volumen pulmonar menor y desarrollo muscular mayor).

Los procesos que originen una condensacin o hiperdensidad del parnquima pulmonar, favorecer su mejor percepcin, habr aumento de las vibraciones vocales y la hipodensidad (enfisema) traer aparejada una disminucin de las vibraciones vocales. La obstruccin bronquial como la atelectasia, al impedir la transmisin de las vibraciones vocales ocasiona igualmente la disminucin o abolicin de las mismas. La presencia de una lmina lquida dentro de la cavidad pleural forma un sistema no homogneo que sirve de amortiguador de las vibraciones vocales. En los derrames pleurales, de acuerdo con su cuanta, se encontrar disminucin o abolicin de las vibraciones vocales.

Consiste en una sensacin como de pequeas burbujas que se rompen, no slo ocasiona fenmenos tctiles, sino tambin fenmenos audibles, bajo la forma de estertores subcrepitantes de medianas y grandes burbujas. La crepitacin gaseosa se debe a la presencia de gas en el tejido subcutneo. ste generalmente procede del pulmn mismo y delata la existencia de un fstula bronquial, ya sea de origen traumtico (herida penetrante) o presencia de gases consecutivos a la putrefaccin por anaerobios, defectos tcnicos en la aplicacin del neumotorax intrapleural o del neumoperitoneo y fugas de las sondas de avenamiento colocadas en el trax.

CREPITACIN GASEOSA

TEMPERATURA

Cuando se piensa en un derrame pleural y se encuentra en la regin subescapular correspondiente, un aumento de temperatura y edema hacen suponer la presencia de un empiema.

PERCUSIN

Se realiza en las regiones de la cara anterior, posterior y laterales del trax. La percusin deber ser dbil, recordando que los datos recogidos son tanto auditivos como tctiles. Se coloca al paciente sentado y el examinador a su espalda la cabeza hacia delante y los brazos plegados al frente para trax posterior y para anterior y lateral subir los brazos por encima la cabeza. Se percute en los espacios intercostales de arriba hacia abajo y de medial a lateral a intervalos de 4.5cm.

Hallazgos normales a la percusin: La sonoridad va en sentido decreciente de las regiones subescapulares al vrtice, espacios interescapulo vertebrales y finalmente, zonas escapulares. Modificaciones del sonido a la percusin: La sonoridad pulmonar se encontrar substituida por matidez o submatidez en la condensacin pulmonar, la atelectasia, los derrames pleurales y la paquipleuritis; en cambio, estar aumentada (hipersonoridad) en el enfisema pulmonar, el neumotorax, rarefacciones pulmonares de importancia, as como en el skodismo.

AUSCULTACIN

Normal: ruido suave, aspirativo, ms prolongado durante la inspiracin que en la espiracin y se denomina ruido respiratorio. Las caractersticas varan ligeramente segn la zona torcica en las regiones interescapulovertebrales es ligeramente soplante.

Hay dos componentes que integran normalmente el ruido respiratorio: Murmullo vesicular: debido a la entrada del aire en los alveolos, siendo este ruido suave, aspirativo, de predominio inspiratorio.

Ruido laringotraqueal: de mayor intensidad, se oye tanto en la inspiracin como en la espiracin, su timbre es parecido al que se obtiene al soplar a travs de un tubo, es originado por el paso del aire a travs de las vas respiratorias altas, principalmente en la laringe. Estos integrantes del ruido respiratorio se encuentran en distinta proporcin en estado normal y en la patologa del aparato respiratorio. Normalmente el m.v. es el que domina y el r.l.t., aunque toma parte en la integracin del ruido respiratorio.

RUIDOS AGREGADOS

Estertores y frotes pleurales Se originan en el rbol traqueobronquial o en los mismos alveolos, a ellos se les llama estertores; otros se producen en la serosa pleural y son los frotes pleurales. Los estertores que habitualmente se encuentran son los silbantes, piantes, roncantes, subcrepitantes, crepitantes y crujidos. Se dividen en: Bronquiales: Se subdividen en musicales que incluyen a los roncantes, silbantes y piantes, y los subcrepitantes, que se subdividen en subcrepitantes de grandes, medianas y pequeas burbujas.

Alveolares: incluyen los estertores crepitantes y los crujidos. Estertores musicales: Se producen por el paso del aire a travs de una parte estrecha del rbol traqueobronquial originado por la presencia de secreciones, por edema de la pared, obstruccin por cuerpos extraos, compresin extrnseca de los conductos areos, espasmo de los msculos bronquiales, siendo esta ltima causa posiblemente la ms frecuente.

Estertores roncantes, silbantes y piantes.

Son ruidos que semejan un ronquido, un silbido, o bien, el piar de las aves.
Roncantes: se originan en bronquios gruesos Piantes en bronquios finos Silbantes en los bronquios intermedios.

Un bronquio grueso muy obstruido puede dar un silbante y hasta un piante. Su mecanismo de produccin es la disminucin del calibre bronquial esto origina un ruido musical, unas veces de tonalidad grave, que son los estertores roncantes y otras veces de tonalidad aguda, originndose as, los silbantes y piantes.

ESTERTORES SUBCREPITANTES

Originados en los bronquios que perciben como burbujas de distinto tamao que se rompen, son inspiratorios y/o espiratorios, se modifican con la tos y son sucesivos. Su mecanismo de produccin es la ruptura de una lmina lquida en la luz bronquial.

Estertores alveolares: Forman parte de este grupo los estertores crepitantes y los crujidos. Estertores crepitantes: Son de burbujas muy finas, simultneas y todas al final de la inspiracin y no desaparecen con la tos. Producido al separarse las paredes alveolares de substancias, ms o menos adherentes, contenidas dentro de los alveolos, se producen burbujitas, todas pequeitas, todas iguales y todas al final de la inspiracin, que es cuando el alveolo alcanza su mxima distensin.

Estertores crepitantes hipostticos: Presente en individuo que ha permanecido en decbito prolongado, son fugaces, pues basta que respire profundo o tosa para que desaparezcan. Las zonas bsales pulmonares no ventiladas, al respirar y desplegarse producen estos estertores, que desaparecen tan pronto se ventilan despus de una respiracin profunda o despus de un golpe de tos.

CRUJIDOS

Son de origen parenquimatoso. Se oyen en la inspiracin, de timbre spero, semejante al frotamiento de dos uas, no simultneos siempre, pueden ser sucesivos y no desaparecen con la tos. Se originan por la presencia de un contenido espeso, pegajoso dentro de una excavacin parenquimatosa.