Hepatitis

PATRONES MORFOLOGICOS Y FUNCIONALES GENERALES DE LA LESION HEPATICA

INFLAMACION (HEPATITIS):
Es la llegada de clulas inflamatorias agudas o crnicas. Los cuerpos extraos, los microorganismos o los frmacos pueden dar origen a granulomas y abscesos.

DEGENERACION:
Tumefaccin y edema de los hepatocitos. Pueden producirse acumulaciones de material especfico (como sucede con la retencin de pigmentos biliares, hierro, cobre o partculas virales)

PATRONES MORFOLOGICOS Y FUNCIONALES GENERALES DE LA LESION HEPATICA

NECROSIS:
Prcticamente todas las agresiones significativas pueden causar necrosis:
Coagulativa (isquemia), Apoptosis (cuerpos de Councilman) de causa txica o inmunitaria Degeneracin balonizante (necrosis ltica), provocada por casi cualquier forma de agresin.

Las lesiones pueden:

Focales (diseminadas por todo el parnquima) Zonales Submasivas o masivas.

PATRONES MORFOLOGICOS Y FUNCIONALES GENERALES DE LA LESION HEPATICA

REGENERACION:
Se produce en todas las enfermedades, salvo en las mas fulminantes. La proliferacin hepatocitaria puede traducirse en trabculas hepatocitarias gruesas o remolinos de estructuras tubulares inmaduras.

FIBROSIS:
Se desarrolla en respuesta a la inflamacin o agresiones toxicas directas. La fibrosis mantenida subdivide al hgado en ndulos de hepatocitos en regeneracin rodeados por el tejido cicatricial, en el cuadro denominado: cirrosis.

Que es hepatitis?
Hepatitis means "inflammation of the liver", and the most common cause is infection with one of 5 viruses, called hepatitis A,B,C,D, and E.

Hepatitis
La hepatitis es una afeccin o enfermedad inflamatoria que afecta al hgado.

En Mxico.
En Mxico se notifica un promedio anual de 16 000 casos de hepatitis viral en todas sus formas, cuya tasa asciende a 19 casos por cada 100 000 habitantes. Diversos estudios demuestran que alrededor del 90% de los mexicanos presentan niveles importantes de anticuerpos (IgG) contra el VHA y que stos se adquieren en la edad preescolar, particularmente en las clases socioeconmicas bajas (Kumate 1982).

Etiologa
Puede ser:
Infeccioso: viral, bacteriano. Inmunolgico: por auto anticuerpos Toxico: alcohol, venenos y frmacos **ETS

Infecciosa VIRAL

VHA VHB VHC VHD VHE *EBV *CMV

Inmunolgica

Alcohol Venenos Frmacos

Txica

HEPATITIS A

Virus de la Hepatitis A
Virus ARN Familia: Picornavirodae Genero: Hepatovirus 27 nm sin envoltura RNA lineal Antgeno (HAAg) Replicacin: citoplasma de hepatocitos (no tiene replicacin intestinal)

 Se excreta por la bilis Se asla en las heces hasta 3 semanas de iniciada la enfermedad y una semana antes que se eleven las transaminasas.

Serologia
Anticuerpos IgM anti VHA permanecen en la sangre a titulo elevado durante toda la fase aguda de la enfermedad y persisten entre 3 y 12 meses despus de la curacin. Los anticuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y confieren inmunidad permanente ante nuevos contactos con el virus.

Los enfermos con hepatitis A excretan virus y por ello son contagiantes en la fase final del periodo de incubacin, durante los prdromos y la fase ictrica.

Epidemiologia

La incidencia de hepatitis A est disminuyendo en los pases desarrollados pero el riesgo contina siendo muy elevado en gran parte del mundo (pases sealados en el mapa).

Epidemiologia
Pases poco desarrollados la infeccin se adquiere en la primera infancia por consumo de agua contaminada. Pases mas desarrollados la infeccin es menos prevalente.

Comparacin de hepatitis A en EUA

Patogenia
Transmisin va fecal oral,
Por contacto persona a persona o por contaminacin de agua y alimentos con materias fecales que contienen el virus.

Perodo de infectividad se inicia entre 3 y 12 das antes de la aparicin de los sntomas. Persiste hasta la elevacin completa de las transaminasas (pocos das iniciados los sntomas).

Patogenia
80 % en menores de 5 aos. No hay portadores de VHA.

Factores de riesgo
En adultos son:
El consumo de moluscos crudos o al vapor Los viajes a regiones poco desarrolladas Tener hijos en guarderas.

Anatoma Patolgica

Clnica
Tpicamente, el curso clnico de la hepatitis A tiene cuatro fases:
1. Periodo de incubacin:
suele durar unos 28 das (rango entre 15-50 das).

Clnica
2. Fase prodrmica:
Comienza 14-21 das despus de la infeccin y dura aproximadamente una semana.

Se presentan sntomas inespecficos del tipo de fiebre, vmitos, letargia, prdida de apetito, etc

Clnica
3. Fase ictrica:
Aparece coloracin amarilla de piel y conjuntivas junto con orina oscura y heces claras. Puede durar desde varios das a varias semanas y puede estar acompaada de trastornos gastrointestinales, prdida de apetito y febrcula. En esta fase los niveles sricos de bilirrubina y enzimas hepticas (fosfatasa alcalina y transaminasas) estn elevados y pueden detectarse anticuerpos contra el VHA de tipo IgM.

Clnica
4. Fase de recuperacin:
Puede durar entre 6-12 meses, aunque los parmetros bioqumicos vuelven a la normalidad antes. En suero aparecen anticuerpos contra VHA de tipo IgG que confieren inmunidad duradera.

 La exploracin fsica revela, adems de la ictericia, una hepatomegalia moderada, blanda y ligeramente sensible en la mayora de los pacientes y esplenomegalia en el 10 a 25% de los casos.

Evolucin No Frecuente
Rara vez podemos encontrara evoluciones atpicas como:
Forma colesttica: ictericia con prurito persistente que dura 4 meses. Forma recidivante o recurrente: mas frecuente en adultos. Hepatitis fulminante: con necrosis heptica masiva y aparicin de coma heptico con desaparicin de hepatomegalia y aparicin del coma heptico.

Alteraciones Bioquimicas
Las alteraciones mas constantes son:
Elevacin de la bilirrubina (incremento de ambas fracciones) Aumento de la actividad de las aminotransferasas sricas. (20 40 veces por encima de los valores normales, con mayor actividad la ALT que la AST.)

La actividad de la fosfatasa alcalina esta moderadamente aumentada, as como la de la gammaglutamiltranspeptidasa

Alteraciones Bioquimicas
La VSG y el proteinograma son normales, al igual que el hemograma y las pruebas de coagulacin.

Diagnstico
Aislamiento del virus

Pruebas serolgicas para anticuerpos anti-VHA IgM especifico.

La presencia de este indica infeccin reciente (al mescomienzo de la enfermedad), la cual es reemplazada por la IgG anti-VHA (2 a 4 meses), que permanece indefinidamente indicando inmunidad duradera.

ALT glutmico espartanotransferasa (oxalactica) ASL espartanotransferasa (pirvica.)

Manifestaciones Extrahepticas
Las mas comunes son: artralgias y artritis y un exantema cutneo urticariforme.
Glomerulonefritis extramembranosa Poliartritis nodosa La pleuritis exudativa Acrodermatitis infantil papular de Gianotti Crosti.

Tratamiento
No hay ningn tratamiento especfico para la hepatitis A.
Sintomtico
Profilaxia Tratar con Gammaglobulina:
0.02 cc/ Kg. En los contactos o al comienzo de la enfermedad

Tratamiento
La remisin de los sntomas despus de la infeccin puede ser lenta y stos pueden tardar varias semanas o meses en desaparecer. El tratamiento tiene por objetivo la comodidad y el equilibrio nutricional del paciente, incluida la rehidratacin tras los vmitos y las diarreas.

Prevencin
Para mxima proteccin cuando una persona ha estado expuesta al VHA, la inmunoglobulina se debe administrar dentro de las dos semanas siguientes a haber estado expuesta al virus.

 Dos dosis por va intramuscular, la segunda dosis a los 6-12 meses de la dosis anterior

VACUNA
Virus de la HVA inactivado en formaldehido y absorbido en hidrxido de aluminio

 Edad:
Mayores de 2 aos hasta 6 aos: 720 Ud Ag. ELISA. Mayores de 6 aos: 1.44 Ud. Ag. ELISA.

En regin deltoidea. Refuerzo a los 6 12 meses de aplicada la vacuna. Ventajas:

alta inmunogenicidad 90 % de proteccin, pocas reacciones adversas.

 El primer single de inyeccin en el brazo le da proteccin durante un ao. La segunda inyeccin de refuerzo a los 6 a 12 meses se extiende la proteccin de hasta 10 aos

VACUNA
En Mxico hay dos presentaciones: 1. Una que viene combinada con la vacuna contra la hepatitis b (Twinrix )
tiene una dosis de 360 U. Necesita tres aplicaciones de esta vacuna. Por lo general, la primera dosis se debe aplicar entre el ao y los dos aos, aunque despus del ao se puede aplicar a cualquier edad incluyendo a los adultos.

VACUNA
2. La vacuna contra la hepatitis A (Havrix ) sola
Actualmente es de 720 U y se aplica en dos dosis. La segunda dosis se aplica seis meses despus de la primera.

Los nios mayores, adolescentes y dems miembros de la familia tambin deben vacunarse para estar protegidos contra la Hepatitis A.

Efectos secundarios de la vacuna contra la hepatitis A

Entre los nios, los efectos secundarios reportados con mayor frecuencia se presentan dentro de los tres das siguientes a la dosis de 1.440 EI. U en la cual:
Se presenta dolor en el sitio de la inyeccin (15%) Dolor de cabeza (4%) Problemas de alimentacin (8%)

Complicaciones de la hepatitis A en pacientes con hepatitis B o C

Como todos los tipos de hepatitis vrica, el VHA causa una aguda inflamacin del hgado. Si personas que ya padecen hepatitis crnica B o C u otras enfermedades hepticas resultan infectadas por el VHA, corren el riesgo de grave dao heptico debido al virus adicional que infecta su inflamado y vulnerable hgado. De ah la importancia de que todas las personas de por lo menos 2 aos de edad con hepatitis crnica B o C sean vacunadas contra la hepatitis A. "La hepatitis A aguda no necesariamente empeora la hepatitis crnica B, pero se padece una nueva enfermedad que afecta un hgado ya lesionado, enfermo y afectado", explic el Dr. Philip Rosenthal, director de Hepatologa Peditrica y del Programa Peditrico de Transplante de Hgado en la Universidad de California, San Francisco.

Complicaciones de la hepatitis A en pacientes con hepatitis B o C

A diferencia de la hepatitis B o C, esta forma comn de hepatitis tiene corta vida y jams se convierte en una enfermedad crnica o de largo plazo. Comparte muchas similitudes con el virus de la hepatitis E, el cual tambin se transmite por contacto con las heces o personas infectadas.

Complicaciones de la hepatitis A en pacientes con hepatitis B o C

En un informe del The New England Journal of Medicine, se estudi un grupo de adultos infectados con hepatitis C crnica.
De 17 pacientes con hepatitis C, seis que posteriormente contrajeron hepatitis A murieron por una sbita insuficiencia heptica. El estudio, realizado por investigadores de la Universidad de Verona, tambin realiz seguimiento a 10 pacientes adultos infectados por el virus de la hepatitis B que contrajeron hepatitis A.

Ninguno de estos pacientes de hepatitis B crnica muri por haber estado expuesto al virus de la Hepatitis A

HEPATITIS B

Hepatitis B
Causada por el virus de la hepatitis B (VHB) perteneciente a la familia hepadnavirus.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA
Es uno de los principales problemas de salud publica en Mxico. Afecta a 300 millones de personas en el mundo y se estima que es responsable de entre 250.000 y 500.000 muertes al ao.

Fisiopatologa

Sangre y/o fluidos corporales infectados

Hepatitis B

Crnica: duracin mayor de seis meses

Aguda : duracin menor de 6 meses.

La mayora se cura sin consecuencias

Inflamacin crnica del hgado Cirrosis (cicatrices en el hgado) Cncer al hgado Insuficiencia heptica

El virus puede encontrarse en la sangre y otros fluidos corporales varias semanas antes de que aparezcan los sntomas y persistir generalmente por varios meses despus.

Manifestaciones clnicas
Aguda Se presentan de 1-4 meses despus de infeccin. Puede ser asintomtico. Cansancio Disminucin del apetito (anorexia) Nuseas Ictericia o coloracin amarillenta de la piel Dolor en la zona superior derecha del abdomen Dolor o inflamacin de las articulaciones Crnica Asintomtico Sntomas inespecficos. Cansancio y anorexia

Aumento de actividad inflamatoria= exacerbacin de sntomas

Manifestaciones clnicas.
En la forma aguda los sntomas desaparecen en un lapso de 3 meses. Solo un 0.1 a 0.5% desarrollan falla heptica (hepatitis fulminante). En la forma crnica en la medida que la infeccin produce un dao mayor en el hgado, pueden manifestarse los sntomas de la cirrosis heptica. Un 10 a 20% tienen manifestaciones extra-hepticas = vasculitis y glomerulonefritis

DIAGNOSTICO
Examen fsico completo Exmenes de laboratorio de sangre y orina. Tanto el antgeno de superficie como el anticuerpo central de la hepatitis B persisten en forma indefinida en la sangre de los pacientes que se han recuperado de este tipo de hepatitis. Transaminasas en la sangre = elevadas = inflamacion. Los niveles de albmina pueden estar bajos y el tiempo de protrombina puede ser prolongado debido a un trastorno heptico severo

Diagnstico.
Checar sobre los marcadores de la hepatitis Antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg): primer marcador viral presente en sangre despus de infeccin. Anticuerpo central de la hepatitis B (Anti-HBc): se detecta dentro de una a dos semanas despus de la aparicin del antgeno de superficie de la hepatitis B. Anticuerpo de superficie de la hepatitis B (anti-HBs): se encuentra tanto en personas vacunadas como en aquellas que ya se curaron de la infeccin. Biopsia

Estado de la hepatitis B

HBs Ag

AntiHBc (total) Negati vo Positiv o Negati vo

AntiHBc (IgM) Negati vo Positiv o Positiv o

Anti HBs Neg ativ o Neg ativ o Neg ativ o Posi tivo Posi tivo

Nunca estuviste infectado con el virus (considera vacunarte).

Neg ativ o Pos itiv o Neg ativ o Neg ativ o Neg ativ o

Es probable que hayas contrado el virus dentro de los ltimos seis meses y que todava est activo. Es probable que hayas contrado el virus dentro de los ltimos seis meses y que el virus est en proceso de ser eliminado. Otra posibilidad es que haya un resultado falso positivo (Las personas VIH positivas con este resultado deberan hacerse un anlisis de la carga viral del VHB). Es probable que hayas contrado el virus hace ms de seis meses y que el sistema inmunolgico lo haya controlado perfectamente. Te aplicaste la vacuna contra el VHB y se pudo prevenir la infeccin con el virus.

Positiv o Negati vo

Negati vo Negati vo

Hepatitis B crnica.

Pos itiv o

Negati vo

Positiv o

Neg ativ o

Tratamiento.
Tres medicamentos aprobados por la FDA para el tx crnico de la hepatitis: El interfern alfa (Intron A) se administra por inyeccin varias veces a la semana o efectos secundarios : sntomas semejantes a los de la gripe, depresin y dolores de cabeza. La lamivudina (Epivir-HBV, Zeffix o Heptodin) es una pldora que se toma una vez al da y casi no produce efectos secundarios. El adefovir dipivoxil (Hepsera) tambin es una pldora que se toma una vez al da durante un ao o ms, con muy pocos efectos secundarios

Criterios de ingreso
Intolerancia a la ingesta hdrica por vmitos Presentacin de un trastorno de la coagulacin Alteraciones al nivel de la conciencia

PRONOSTICO
La enfermedad aguda generalmente se resuelve despus de 2 3 semanas y el hgado vuelve a la normalidad en un perodo de 16 semanas. En las personas que desarrollan hepatitis crnica. Existe una mayor incidencia de carcinoma hepatocelular en aquellos que han tenido infeccin por el virus de hepatitis B que en la poblacin general. La hepatitis B es mortal en aproximadamente un 1% de los casos de hepatitis B aguda.

Complicaciones
Hepatitis crnica Cirrosis Carcinoma hepatocelular

PREVENCIN
No compartir con otras personas agujas ni jeringuillas. No compartir maquinillas de afeitar,ni cepillos de dientes con personas infectadas. Utilizar preservativo en las relaciones sexuales de riesgo. Colocarse la vacuna contra la hepatitis de tipo B. Se administran tres dosis, las dos primeras separadas por un mes de intervalo, y la tercera cinco meses despus de la segunda

HEPATITIS C

Hepatitis C
Causada por el virus de la hepatitis C (VHB) pertenece a la familia Flaviviridae.

Enfermedad del hgado lentamente progresiva, usualmente sin sntomas, que puede tardar de 20 a 30 aos en ocasionar dao serio al hgado

Incidencia y prevalencia
Es causa del 70% hepatitis crnica, 40% cirrosis, 60% carcinoma hepatocelular y 30% de los casos de trasplante heptico. Existe una elevada prevalencua en grupos de riesgo como son homosexuales y pacientes HIV positivos, en relacin con la poblacin general.

Fisiopatologa
La historia natural de la hepatitis C est definida en forma incompleta. Tras una fase aguda inicial en la cual, como mnimo, un 15% de infecciones se curan solas, la enfermedad se cronifica. Se considera que la fase aguda dura entre 3 y 6 meses, pero se alarga la fase crtica hasta 1 ao para incluir en ella curaciones espontneas que se han producido en los 6 segundos meses. Aproximadamente el 85% de las infecciones virales de la hepatitis C aguda se convierten en infecciones persistentes.

Desarrollo tipico de la hepatitis C

Fisiopatologa

En la mayora de estas personas, habr una evidencia bioqumica e histolgica de hepatitis crnica adems del VHC circulatorio
Aproximadamente un 30% de los infectados crnicos se vuelven portadores asintomticos, con un ALT persistentemente normal pero con una determinacin de RNA del virus C positivo

Patrones de infeccin ATL: alanina aminotransferasa

Historia natural

Modos de transmisin

Manifestaciones Clnicas
La hepatitis C crnica es un hallazgo incidental en pacientes asintomticos que, en donacin de sangre o en chequeos de rutina, presentan anticuerpos contra el virus C o aminotransferasas elevadas. Cuando se presentan sntomas, lo ms frecuentes son :
Fatigabilidad Cansancio Cuya etiologa no est muy clara.

Manifestaciones clnicas
En pacientes con enfermedad heptica terminal se pueden presentar con los estigmas clsicos de hepatopata crnica:
Telangiectasias Eritema palmar Prdida del vello pbico y axilar, Ginecomastia atrofia testicular Ascitis Ictericia

Telangiectasia

Manifestaciones extrahepticas

Asociada con varias manifestaciones extra-hepticas, siendo la mayor parte de ellos mecanismos auto inmunes o linfoproliferativos.
Mas comn es la crioglobulinemia mixta (CM). Enfermedad autoinmune rara que afecta a la sangre y diversos organos y sistemas principalmente a nivel real y neurolgico. Glomerulonefritis Linfoma Manifestaciones cutneas: liquen planus vasculitis cutnea porfiria cutnea tardia

Diagnstico
Comprende cuatro grupos bsicos: Diagnstico clnico-bioqumico: bastante inespecfico ya que por lo general no hay sntomas ni signos presentes, pero es usual encontrar elevacin fluctuante de las ATL por un tiempo superior a los 6 meses.

Diagnstico serolgico: mediante 2 pruebas principales: o ELISA, para la deteccinde anticuerpos contra antgenos recombinantes especficos para este virus o El RIBA II y III es til para confirmar si la prueba de ELISA es verdadera positiva o no, pero no puede determinar si el paciente est infectado o se cur.

Diagnstico
Diagnstico virolgico por biologa molecular: hay dos tcnicas estandarizadas para la determinacin de la viremia y la carga viral de la hepatitis C: o PCR tiene la ventaja de ser cualitativa o cuantitativa y detecta niveles bajos de RNA del virus C o La tcnica de DNA ramificado (bDNA), tcnica cuantitativa que tiene los beneficios de ser altamente reproducible y no est sujeta al riesgo de contaminacin de la muestra. Sin embargo no llega a niveles de deteccin del RNA del virus C tan bajos como el PCR. Diagnstico histopatolgico: mediante la biopsia heptica.

Tratamiento
El tratamiento farmacolgico ms eficaz consiste en la combinacin de un frmaco antiviral denominado rivabirina (que se toma por va oral), con el interfern pegilado, un medicamento que se pincha por va subcutnea y que se administra una vez a la semana durante 24-48 semanas, en funcin del genotipo viral.
Interferon + rivabirina

Prevencin
Evitar el contacto con la sangre o los hemoderivados siempre que sea posible. Los trabajadores de la salud deben tener precauciones al manipular sangre y lquidos corporales. No inyectarse drogas alucingenas No compartir agujas con otra persona Evitar los tatuajes.

Procurar la monigamia y en caso de no

hacerlo utilizar condn.

Prevencin