Traumatologa y ortopedia

Dr. Valentn Luna Domnguez

Angel Ral Soto Sandoval Grupo 6-8

Varones entre 15 y 29 aos 90% segmento T12 L1, charnela toracolumbar 15% y 20% dficit neurolgico 37% lesiones concomitantes Complicacin frecuente: leo paralitico Causa principal: accidentes de trafico, precipitacin Causa primaria en fx aisladas: osteoporosis

Basadas en el mecanismo de produccin de la lesin y en los estudios radiogrficos y por TAC Son el reflejo de los estudios de las partes seas de la columna fracturada1 Sistema ideal:

Simple Lgico Comprensible Preciso

Realizar un pronstico Proporcionar una gua de tratamiento til para investigar distintas opciones diagnsticas y teraputicas

1. Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, et al. The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm. J Spinal Disord Tech 2005; 18:209-15.

Denis

Magerl (AO)

Sistema TLICS

Se basa en el anlisis del plano de la radiografa y de la TAC Concepto de las tres columnas:

Media

Anterior

posterior

Ligamento vertebral comn anterior La porcin anterior del disco Parte anterior del cuerpo vertebral

Ligamento longitudinal posterior Porcin posterior del disco Parte posterior del cuerpo vertebral

Porcin posterior del arco seo formado por:

Los pedculos Carillas articulares Las lminas El complejo ligamentario posterior

Ligamento supraespinoso Ligamento infraespinoso Ligamento interlaminar o amarillo Ligamento longitudinal posterior Cpsulas facetarias

Las columnas pueden lesionarse individualmente o asociadas por cuatro mecanismos bsicos:

Cuatro grandes tipos de fracturas toracolumbares:

Compresin (A) Distraccin (B) Rotacin Cizallamiento (C)

Fracturas por compresin Fracturas por estallido Flexin-distraccin (cinturn de seguridad) Fracturas-luxacin

 Flexin

anterior y lateral Fallo de la columna anterior Rx. se aprecia una disminucin del cuerpo vertebral Estables

Lesin de la parte anterior y posterior del cuerpo vertebral Afecta columna anterior y media Mecanismo tpico: cada desde altura sobre los pies Rx lateral se aprecia disminucin de altura del cuerpo Se asocian a lesiones neurolgicas en el 50% de los casos

Distraccin y rotura de las columnas posterior, media y anterior Mecanismo tpico: colisin frontal de un automvil Esta lesin puede afectar en primer lugar al hueso o ligamentos Puede afectar a ms de un nivel espinal Alta incidencia de lesiones intraabdominales 80-90% lesin medular

Afecta a las tres columnas por combinacin de los diferentes mecanismos Se producen lesiones seas y ligamentosas asociadas La columna anterior falla por la compresin y la rotacin la columna media y posterior fallan por rotacin Por flexin-distraccin se caracteriza por un fallo de las tres columnas en tensin (traslacin significativa) Muy inestables asociadas a dficit neurolgico y lesiones intraabdominales

 Pueden

producirse por un mecanismo de cizallamiento extremo con fallo en las tres columnas Dos tipos de fracturas por cizallamiento:

Postero-anterior .

Impacto directo en la espalda, cpo. vert sup. Se desplaza anteriormente Fx de arcos posteriores Lmina libre flotante y desgarros en la duramadre Poco comn

Antero- posterior

Clasificacin progresiva basada en el dao morfolgico y en la morbilidad

A1: son fracturas con impactacin como las fracturas en cua. A2: son las que presentan fragmento coronal o sagital. A3: la mayor parte de las fracturas por estallido.

Tipo A Compresin

Tipo B Distraccin

B1: a travs de partes blandas posteriores. B2: a travs del arco vertebral posterior. B3: a travs del disco intervertebral.

Tipo C Multidireccionales

C1: desplazamiento en el plano sagital, por una luxacin anterior, un mecanismo de distraccin con flexin o extensin, o cizallamiento anterior o posterior. C2: con una fuerza de cizallamiento lateral, con o sin flexin lateral, se produce desplazamiento lateral. C3: con rotacin. Si la rotacin se combina con compresin anterior, se puede producir una fractura por estallido rotacional.

3. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994; 3:184-201.

Se basa en la morfologa de la lesin, la integridad del complejo ligamentario posterior y el estado neurolgico del paciente Cuenta con una escala de gravedad para ayudar a decidir el tratamiento1

1. Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, et al. The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm. J Spinal Disord Tech 2005; 18:209-15.

Es tambin un sistema abierto y en evaluacin que incluye el diagnstico por RM dentro de la valoracin y pronstico

El tratamiento es controvertido Establecer la indicacin teraputica adecuada no es fcil

Tratamiento conservador, orientado hacia lo funcional, es el recomendado en una mayora de fracturas

Tx. Quirrgico cuando las caractersticas de la fractura hacen temer mala evolucin
La progresin de la deformidad La inestabilidad vertebral residual El empeoramiento neurolgico
7. Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, Harris M, Chapman JR, Schildhauer T, et al. Diagnosis and management of thoracolumbar spine fractures. Instr Course Lect 2004; 53:359-73.

El consenso actual basa la indicacin teraputica en tres aspectos:

El mecanismo de produccin La situacin neurolgica La integridad del complejo ligamentoso posterior

Reposo en cama

Cors por tres meses

Rehabilitacin y ejercicios

Limitar la movilidad Aumentar la presin abdominal Estabilizar la Fx Disminuir cargas Evitar movimientos segmentarios

Controlar alineacin en Rx

Objetivos de la ortesis

Reposo absoluto

 Fracturas estables hasta T9 En fracturas toracolumbares mnimas con revisiones radiogrficas a las 2, 4, 6 semanas y 3 meses

Fracturas mnimas de regin lumbar Fracturas osteoporticas Asociar a un programa de rehabilitacin precoz

Control peridico sin cors

Ortesis mnima (lumbostatos o fajas)

 Ortesis

que controlan un solo plano (cors de hiperextensin o de Jewett) 3 puntos de apoyo:

esternal plvico Lumbar

Controlan

la flexin del tronco estando indicados en fracturas toracolumbares de T9-L5 por compresin y estables

Ortesis que controlan mltiples planos

Corss de contacto total hechos a medida Controlan todos los movimientos y estn indicados en las fracturas por estallido poco desplazadas

El cors modelado tras reduccin (cors de fibra de vidrio)

Se basa en el mtodo de Bhler

Permite recuperacin de la altura del cuerpo vertebral Recuperacin de la lordosis fisiolgica, Estabilizacin postural de la fractura Evita la progresin de la deformidad estando indicado en fracturas por estallido lumbar sin lesin de ligamentos posteriores Plazo normal: 3 meses, Rx. Suficiente

 Las

complicaciones son la cifosis y pseudoartrosis Fracturas osteoporticas

Se optar por ciruga mnimamente invasiva en caso de dolor crnico no controlado

Vertebroplastia. El relleno del cuerpo vertebral se realiza a alta presin (cemento acrlico o biolgico) Cifoplastia. Relleno del cuerpo vertebral a baja presin, tras crear una cavidad, en la esponjosa aplastada del cuerpo

 Criterios

de inestabilidad:

Aplastamiento del cuerpo vertebral >40% Angulo de cifosis segmentaria >25 Ocupacin del canal >50% (20%) Presencia de lesin neurolgica

Los

objetivos son:

Estabilizar la fractura, Corregir las deformidades Favorecer la recuperacin neurolgica

La

tcnica quirrgica ms utilizada es la artrodesis

Manual del residente de COT 1. Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, Anderson PA, Harris M, Hedlund R, et al. The thoracolumbar injury severity score: a proposed treatment algorithm. J Spinal Disord Tech 2005; 18:209-15. 2. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8:817-31. 3. Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, Harms J, Nazarian S. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J 1994; 3:184-201. 4. Wood KB, Khanna G, Vaccaro AR, Arnold PM, Harris MB, Mehbod AA. Assessment of two thoracolumbar fracture classification systems as used by multiple surgeons. J Bone Joint Surg (Am) 2005; 87-A:1423-9. 5. Vaccaro AR, Lim MR, Hurlbert RJ, Lehman RA Jr, Harrop J, Fisher DC, et al. Spine Trauma Study Group. Surgical decision making for unstable thoracolumbar spine injuries: results of a consensus panel review by the Spine Trauma Study Group. J Spinal Disord Tech 2006; 19:1-10. 6. Rihn JA, Anderson DT, Harris E, Lawrence J, Jonsson H, Wilsey J, et al. A review of the TLICS system: a novel, user- friendly thoracolumbar trauma classifica tion system. Acta Orthopaedica 2008; 79:461-6. 7. Vaccaro AR, Kim DH, Brodke DS, Harris M, Chapman JR, Schildhauer T, et al. Diagnosis and management of thoracolumbar spine fractures. Instr Course Lect 2004; 53:359-73. 8. Saifuddin A, Noordeen H, Taylor BA, Bayley I. The role of imaging in the diagnosis and management of thoracolumbar burst fractures: current concepts and a review of the literature. Skeletal Radiol 1996; 25:603-13. 9. Vaccaro AR, Baron EM, Sanfilippo J, Jacoby S, Steuve J, Grossman E, et al. Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries: the Thoracolumbar Injury Severity Score. Spine 2006; 31(11 Suppl):S62-9. 10. Whang PG, Vaccaro AR, Poelstra KA, Patel AA, Anderson DG, Albert TJ, et al. The influence of fracture mechanism and morphology on the reliability and validity of two novel thoracolumbar injury classifi cation systems. Spine 2007; 32:791-5