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Varn de 75 aos, con HTA e hiperlipemia IAM inferior hace 7 aos Tratamiento: AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, parche de nitroglicerina 10 mg/da Clnica de disnea de esfuerzo en el ltimo mes, que ha aumentado poco a poco, hasta hacerse de pequeos esfuerzos, con ortopnea ligera
ECG
Radiografa de trax
La existencia de un soplo sistlico significativo obligan a descartar estenosis artica (en un paciente de 75 aos)
Cardiologa
(ecocardiograma
Hemoglobina (descartar anemia) Funcin renal e iones (Na, K) Perfil lipdico y glucemia (riesgo CV global) TSH (descartar patologa tiroidea)
TRATAMIENTO INICIAL
Enalapril: 2,5-5 mg/da Ramipril: 1,25-2,5 mg/da Candesartan: 4 mg/da Valsartan: 40 mg/da
Utilizar la dosis necesaria en cada momento (mayor a mayor severidad), reducindolas cuando mejoran los sntomas
Aumento transitorio de dosis si se precisa por aumento de los sntomas (incluso autoajuste por el paciente) Control inicial de funcin renal e iones tras su inicio Puede asociarse una tiazida a un diurtico de asa si se precisa mayor efecto diurtico (ICC refractaria o avanzada) No se necesitan en casos de disfuncin asintomtica
Preferencia inicial por IECAs ARA II, si intolerancia a IECAs Los IECAs llegaron primero Menor precio
ARA
II?
ICC crnica:
ARA II frente a placebo: resultados similares a los estudios de IECAs (CHARM-candesartan, VALHEFT-valsartan) ARA II frente a IECAs: resultados similares (ELITE IIlosartan vs captopril)
Inicio a dosis bajas (pero si la TA no est baja y la severidad de la ICC es escasa, se puede empezar con dosis ms altas)
Dosis objetivo:
Eficacia similar a IECAs como frmaco de primera eleccin Pueden asociarse a IECAs en casos muy sintomticos (incluso tomando espironolactona, pero con mucha precaucin y control de iones y funcin renal) Dosis inicial y objetivo:
1.- Seguir con atenolol, ya que el paciente lo estaba tomando 2.- Suspenderlo, hasta que el paciente sea visto por el cardilogo 3.- Suspenderlo hasta que el paciente se estabilice con el diurtico+IECA o ARA II, y entonces comenzar con los betabloqueantes habituales a dosis bajas (carvedilol, bisoprolol) 4.- Comenzar con estos betabloqueantes a la vez que el diurtico y el IECA o ARA II
DIGOXINA?
Digoxina, de entrada, no La digoxina no mejora la supervivencia (DIG) El paciente est en ritmo sinusal (incluso si estuviera en fibrilacin auricular no sera imprescindible, ya que la frecuencia se puede controlar con betabloqueantes) La digoxina mejora los sntomas y reduce los reingresos, pero sobre todo en pacientes que siguen sintomticos o con ICC severa a pesar del resto del tratamiento
En el estudio DIG, la digoxina aument la mortalidad en las mujeres En el estudio DIG, los pacientes con niveles de digoxinemia ms elevados (pero dentro de los lmites que se consideran habitualmente adecuados) tuvieron mayor mortalidad Por tanto, si se va a utilizar digital:
Dosis bajas Controles de digoxinemia (niveles bajos) Sobre todo, cuidado en las mujeres
Reservar para casos con disfuncin sistlica muy sintomticos, estn o no en fibrilacin auricular
Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos Precaucin en mujeres, ancianos, disfuncin renal No mejoran supervivencia, slo sntomas y reingresos
ANTIALDOSTERNICOS?
Espironolactona indicada en pacientes con ICC sistlica severa (FE <30-35%, clases III-IV) (estudio RALES) Eplerenona indicada en pacientes con ICC leve (clases I-II) y disfuncin sistlica VI (FE<40-45%) en la fase aguda de un IAM (estudio EPHESUS) (no es ste el caso) Por tanto, en principio no habra que administrar espironolactona hasta conocer la FEVI y la respuesta sintomtica al resto del tratamiento
Dosis 25 mg/da (puede iniciarse con la mitad), con estrecho control de iones y funcin renal Slo en pacientes RALES (ICC III-IV con FE deprimida) Puede aumentar la mortalidad si se utiliza de forma ms amplia en casos no indicados (insuficiencia renal, hiperkalemia, muerte arritmica)
Ventriculo izquierdo dilatado (dimetro diastlico 72 mm; normal <50-55 mm) Fraccin de eyeccin 28% (muy deprimida) Hipoquinesia difusa Insuficiencia mitral leve por dilatacin del anillo Deficit de distensibilidad VI
ANTIAGREGANTES, ANTIARRTMICOS?
Antiagregantes:
No indicados por la ICC, slo si el paciente es coronario Dudas sobre la interaccin del AAS con los IECAs
Antiarrtmicos:
Clase IA y IC (flecainida, propafenona, etc) y sotalol contraindicados Amiodarona: no aumenta la mortalidad, pero tampoco mejora el pronstico (SCD-HF) El DAI mejora la supervivencia (MADIT 2, SCDHF, DEFINITE)
ESTATINAS?
Un colesterol bajo se asocia con mayor mortalidad Pero... El tratamiento con estatinas parece mejorar la supervivencia (estudios post-hoc; hay un ensayo clnico con rosuvastatina en marcha, estudio CORONA)
El mejor pronstico parece darse en los pacientes con ICC e hiperlipemia que toman estatinas
CONCLUSIONES
El tratamiento de la ICC no es fcil de llevar de forma adecuada en la prctica (de ah que incluso se plantean Unidades especializadas de ICC) Se requiere una polifarmacoterapia que precisa un control muy estrecho
Es importante destacar que el tratamiento adecuado se asocia a un mejor pronstico (menor mortalidad, menos ingresos)
Enorme responsabilidad de Atencin primaria en la asistencia a la ICC