Dr. Carlos Almaguer Gaona.

ANEMIA MEGALOBLSTICA

PROBLEMA DE SALUD FRECUENTE POTENCIALMENTE GRAVE FCILMENTE TRATABLE PUEDE y DEBE PREVENIRSE

ANEMIA MEGALOBLSTICA

ALTERACIN EN LA SNTESIS DE ADN

Generalidades.
Es la anemia macroctica que se Definicin deriva de la deficiencia de cido flico y vitamina B12. Es la anemia carencial ms frecuente Frecuencia despus de la deficiencia de hierro.

Funcin

Intervienen ambas vitaminas en la sntesis y replicacin del ADN.

ABSORCION DE VITAMINA B12

ABSORCIN DE FOLATOS

Metabolismo del cido Flico

Requerimientos 50g a 150g diarios Fuente Vegetales, hgado y leche

Absorcin
Transporte Depsitos

Yeyuno
Unido a la albmina Duran de 3 a 5 meses

Metabolismo de la vitamina B12

Requerimientos diarios
Fuente 1g a 2g Carne y lcteos ileon terminal, requiere del factor intrnseco.

Absorcin Transporte
Depsitos

unida a la transcobalamina II.

Duran de 3 a 5 aos

glositis

Mucosa intestinal normal

Mucosa intestinal en Anemia Megaloblstica

Etiologa cido flico

Hemlisis crnica. Embarazo. Crecimiento. Medicamentos. Alcoholismo. Enteritis crnica.

Exceso en la demanda Mala-absorcin o utilizacin

Etiologa Vitamina B12

Anemia perniciosa Gastrectoma. Reseccin de ileo terminal. Sndrome de asa ciega. Infestacin por tenia del pescado. Familiar(juvenil o hereditaria).
Gastritis crnica atrfica. Acloridia. Deficiencia de factor intrinseco.

Manifestaciones clnicas
Anemia Ictericia
El paciente se queja bsicamente de debilidad, cefalea, mareos. Predominio de bilirrubina indirecta. < 3 mg total. Hay queilosis angular. Glositis. hiperpigmentacin cutnea. Parestesia, ataxia. La deficiencia de Folatos no se asocia a neuropata.

Defectos en los epitelios

Neuropata

Los defectos en los epitelios y la neuropata rara vez se observan en el diagnstico temprano. En un 20 % de los pacientes con anemia perniciosa hay esplenomegalia moderada.

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE B12

Problemas gstricos
*Anemia Perniciosa. 10-30% en edad avanzada
*Helicobacter pylori? *Alteracin de la liberacin de B12 de alimentos(exacerbada por anticidos) >50% en edad avanzada (1) *Hipoclorhidria
*Gastrectoma

Problemas intestinales

*Enfermedad o reseccin del leon terminal *Sprue tropical y no tropical *Asa ciega *D. Latum
*Vegetarianos estrictos *Hijos de madres vegetarianas estrictas

Dieta

Insuficiencia pancretica
(1) Am J Med 2005, 51:354-9

ANEMIA PERNICIOSA

>40 aos 1-2% de mayores de 70 aos Enfermedad autoinmune Gastritis atrfica Asociacin con otras enfermedades inmunes Familiares Anticuerpos antiparietales (S 90%) Anticuerpos anti FI (S 70%,E 100%) Hipergastrinemia Pepsingeno disminuido Asociacin: plipos gstricos (3v), adenocarcinoma gstricos (3v) y tumor carcinoide (13v)

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE CIDO FLICO

Dieta *Ancianos, pobres, alcohlicos, leche de cabra, cirrticos,

*Hiperalimentacin parenteral *Hemodilisis

Aumento de requerimientos
*Gestacin
*Hemlisis crnica *Dermatitis exfoliativa / Psoriasis *Infeccin

Malabsorcin *Sprue tropical y no tropical

*Linfoma *Enteritis regional

ANEMIA MEGALOBLSTICA
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE B12 o CIDO FLICO

Folato antagonistas

FRMACOS

Tx: cido folnico 3-15mg IM

Metrotexate (an en dosis inmunosupresora) Pirimetamina Trimetroprim

Anlogos de purinas y pirimidinas Hidroxiurea AZT Anticonvulsivantes (flico) Anticonceptivos orales (flico) Sulfasalazina(flico) Metformina (B12) Omeprazol (B12) Colestiramina (B12) xido nitroso (destruccin de B12, anemia megaloblstica aguda)

Alteraciones de laboratorio
Pancitopenia. Anemia macroctica(VGM >100 fL). Macroplaquetas. Macropolicitos. Cuerpos de Howell-Jolly. Anillos de Cabot.

Biometra Hemtica

Anemia Megaloblstica (Sangre Perifrica)

Cuerpo de Howell-jolly

Anillos de Cabot

Diagnstico diferencial de pancitopenia.

Anemia Megaloblstica Anemia Aplastica

Leucemia Aguda

Alteraciones de laboratorio.
Hipercelularidad. Hiperplasia eritroide. Maduracin megaloblstica. Disociacin ncleo-citoplasma.

Mdula sea

Hiperbilirrubinemia indirecta. Qumica sangunea Aumento de la DHL.

Anemia megaloblstica

Anemia Megaloblstica (Mdula sea)

Pruebas confirmatorias: Determinacin srica de cido flico y de Vitamina B12. Prueba de Shilling. Endoscopa con biopsia de mucosa gstrica. Tratamiento: Folatos: 3 mg a 5 mg por da por 4 a 6 meses. Vitamina B-12: 100 mg por da por 14 das y posteriormente, 100 mg por mes de por vida.

ANEMIAS HEMOLITICAS
Vida media glbulo rojo: 120 das Produccin diaria: 2x10 Funcin glbulo rojo: integridad membrana hemoglobina enzimas Dimetro 8 micrones deformabilidad

ANEMIAS HEMOLITICAS
HEMOLISIS:
destruccin prematura del glbulo rojo circulante Clasificacin:
1.CONGENITA (defecto intracorpuscular) 2.ADQUIRIDA (injuria externa)

ANEMIAS HEMOLITICAS
1.ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA
a)Alteraciones de membrana b)Hemoglobinopatas c)Enzimopatas

ANEMIAS HEMOLITICAS
2.ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA
a)Mecnica b)Inmunolgica c)Mediada por agentes fsicos, qumicos microorganismos

ANEMIAS HEMOLITICAS
Cuadro Clnico
1.Anemia Hemoltica Congnita -anemia refractaria a tratamiento convencional mdico en infancia o juventud -historia familiar anemia ictericia esplenectoma colecistectoma

ANEMIAS HEMOLITICAS
Cuadro Clnico
2.Anemia Hemoltica Adquirida -rpida aparicin de sndrome anmico -desarrollo de anemia en enfermedad autoinmune enfermedad linfoproliferativa

ANEMIAS HEMOLITICAS
Examen Fsico (ambos)
depende de: -velocidad de comienzo -sitio de destruccin celular -enfermedad asociada (LES, LNH, LLC)

ANEMIAS HEMOLITICAS
Examen Fsico.
-palidez -taquicardia -signos de ICC -ictericia (aumento bilirrubina indirecta) -esplenomegalia -lceras a nivel de tobillos (anemias hemolticas congnitas)

ANEMIAS HEMOLITICAS
Laboratorio.
-anemia (severidad determinada por compensacin) reticulocitosis hiperbilirrubinemia no conjugada disminucin haptoglobina srica aumento LDH frotis caracterstico (alteracin de membrana) esferocitos eliptocitos

ANEMIAS HEMOLITICAS
Laboratorio.
Anemia hemoltica autoinmune (AHAI) Test de Coombs Directo deteccin Igs o componentes del complemento anti IgG anti C3 anti C4 visualizacin: aglutinacin

ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA

Membranopata
1)Esferocitosis hereditaria.
-autosmica dominante -0.02% de la poblacin -dficit de protenas del citoesqueleto alterada deformabilidad destruccin prematura en el bazo hemlisis compensada

-25%

ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA

1)Esferocitosis hereditaria.
-historia familiar anemia ictericia esplenectoma colecistectoma crisis hemoltica por infeccin aumento de anemia ictericia dolor abdominal

ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA

1)Esferocitosis hereditaria.
Hemograma: microesferocitos policromacia Test resistencia globular osmtica: (+) Tratamiento: cido flico esplenectoma

ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA

Membranopata.
2)Eliptocitosis hereditaria 3)Estomatocitosis hereditaria 4)Acatocitosis hereditaria

ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA

Hemoglobinopatas
1)Hemoglobinopatas estructurales 2)Talasemias
Hemoglobina A: 2 cadenas alfa 2 cadenas beta

ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA

2)Talasemias.
-desbalance en la sntesis de una de las cadenas de la globina (total o parcial) alfa-talasemia beta-talasemia precipitacin intracelular hemlisis hemograma microcitosis hipocroma

ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA

Enzimopatas
1)Dficit de glucosa-6-P-deshidrogenasa 2)Dficit de piruvato kinasa

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

1.Hemlisis por Trauma Fsico.
a)Valvulopata -estenosis aortica b)Prtesis valvulares c)Anemias hemolticas microangiopticas (destruccin en pequeo vaso) -coagulacin intravascular diseminada -prpura trombocitopnico trombtico -sndrome hemoltico urmico

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

2.Hemlisis por Infecciones
Clostridium perfringes Citomegalovirus Mycoplasma pneumoniae Virus inmunodeficiencia humana -

ANEMIA HEMOLOTICA ADQUIRIDA

3.Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI).
Definicin: destruccin prematura del glbulo rojo debido a la presencia de autoanticuerpos sobre la membrana eritrocitaria

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI).
Mecanismos: Hemlisis intravascular: Igs que activan complemento IgM, IgG1, IgG2, IgG3 Hemoglobinemia Hemoglobinuria Hemlisis extravascular: Destruccin por sistema mononuclear-fagoctico IgG4, IgA Hiperbilirrubinemia indirecta

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

Anemia Hemoltica Autoinmune (AHAI).
Caractersticas: 1)Acortada sobrevida del glbulo rojo. 2)Evidencia de respuesta inmune dirigida contra el glbulo rojo. Test de Coombs Directo (+)

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA.

Clasificacin AHAI.
I. Sobre las caractersticas serolgicas

A. Autoanticuerpos-calientes: activacin mxima a 37C (70%) B. Autoanticuepos-fros: activacin <37C (15%) C. Mixta

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

II.Presencia o ausencia de enfermedad subyacente
A. AHAI primaria B. AHAI secundaria 1.Sndrome linfoproliferativo LNH, EH, LLC 2.Enfermedad autoinmune LES, AR 3.Drogas alfa-metildopa 4.Asociado con infecciones

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

Sntomas y Signos AHAI Ac-caliente
-sndrome anmico (comienzo insidioso o sbito) fiebre -ictericia -dolor abdominal -orinas oscuras (hemoglobinuria) -esplenomegalia 50-60% hepatomegalia 30% -linfoadenopata -

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

Laboratorio.
-anemia: Hb <7 g% -leucocitos: aumento y desviacin a izquierda aumento de los reticulocitos -frotis: microcitos hipercromos -mielograma: hiperplasia eritroide hiperplasia global menos frecuente -Test de Coombs directo (+) -

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

Pronstico.
-habitualmente curso crnico -mortalidad 10 aos: 15-25%

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

Sndrome de Aglutininas en Fro.
-peak 50-60 aos -sndrome anmico crnico -hemoglobinuria a veces -acrocianosis: orejas, dedos, punta de la nariz ictericia -esplenomegalia leve -hepatomegalia leve

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDA

Causas.
-idioptica habitualmente infecciones: mycoplasma pneumoniae mononucleosis enfermedades hematolgicas malignas leucemia linftica crnica enfermedad de Hodgkin linfoma no Hodgkin -